Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. A. Yani No. 497 Telp. (0528) 31300 Fax. (0528) 31300 Kode Pos 73911
PURUK CAHU

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab Langsung Insiden ( Intermediate Cause ) :

Penyebab Yang Melatarbelakangi / Akar Masalah Insiden ( Root Cause ) :

Rekomendasi : Penanggung Jawab Tanggal


Tindakan yang dilakukan: Penanggung Jawab Tanggal

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ____________________________ Tanggal mulai Investigasi : _____________________


Tanda tangan : ____________________________ Tanggal selesai Investigasi : _____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK


Risiko : Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Anda mungkin juga menyukai