LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH

SAKIT MUHAMMADIYAH
MARDHATILLAH
NOMOR: /KEP/IV.06.AU/A/2023
PROGRAM KERJA CSSD

PROGRAM KERJA CSSD

BAB I
PENDAHULUAN

A. FALSAFAH
1. Misi dakwah islam amar ma’ruf nahi munkar:
Dan hendaklah di antara kamu ada segolongan orang yang menyeru
kepada kebajikan, menyuruh (berbuat) yang makruf, dan mencegah dari
yang munkar. Dan mereka itulah orang-orang yang beruntung (QS Ali
Imran 104)

2. Keyakinan dasar dalam pelayanan kesehatan:

Dan apabila aku sakit, Dia-lah yang menyembuhkan aku (QS Asy-
Syuara:80)

3. Peningkatan mutu pelayanan yang berkelanjutan dengan mengkan

keselamatan pasien.
Sesungguhnya orang-orang yang berhati-hati karena takut akan (azab)
Tuhan mereka,Maka berlomba-lombalah (dalam membuat) kebaikan..

4. Perwujudan Iman dan amal shaleh

Sungguh, orang-orang yang beriman dan mengerjakan kebajikan, kelak
(Allah) yang Maha Pengasih akan menanamkan rasa kasih sayang
(dalam hati mereka) (QS Maryam : 96)

5. Sebagai tugas sosial:

Dan tolong-menolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan
takwa, dan jangan tolong-menolong dalam berbuat dosa dan
pelanggaran. dan bertakwalah kamu kepada Allah, Sesungguhnya Allah
Amat berat siksa-Nya (QS Al Maaidah : 2)
QS Al Maa’uun : 1-7

1
PROGRAM KERJA CSSD
 Tahukah kamu (orang) yang mendustakan agama?
a. Itulah orang yang menghardik anak yatim,
b. dan tidak menganjurkan memberi makan orang miskin
c. Maka kecelakaanlah bagi orang-orang yang shalat
d. (yaitu) orang-orang yang lalai dari shalatnya
e. Orang-orang yang berbuat riya
f. Dan enggan (menolong dengan) barang berguna

B. FALSAFAH RS MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

“RS Muhammadiyah adalah perwujudan dari amal shalih sebagai sarana
ibadah yang dilandasi iman dan taqwa kepada Allah SWT”

C. VISI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

Memberikan Pelayanan Islami dan Berorientasi Pada Kepuasan Pelanggan

D. MISI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, professional dan Islami
dengan tetap peduli kepada kaum dhuafa.
2. Senantiasa Meningkatkan Sumber Daya Insani melalui peningkatan
Sikap, pengetahuan dan keterampilan.
3. Selalu berupaya melaksanakan kegiatan dalam rangka mencari Ridha
Allah.

E. TUJUAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH

1. Terwujudnya pertumbuhan dan perkembangan organisasi Rumah Sakit
Muhammadiyah Mardhatillah
2. Terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas, menyeluruh dan
holistik
3. Terwujudnya masyarakat yang sehat dan sejahtera

F. NILAI-NILAI
2
PROGRAM KERJA CSSD
 Nilai-nilai yang bersumber dari Al Qur’an yaitu:
1. Amanah
2. Sidiq
3. Fathonah
4. Tabligh
5. Inovatif
6. Silaturrahim
7. Ikhsan

3
PROGRAM KERJA CSSD
 BAB II
LATAR BELAKANG

Sebagai bagian dari Rumah Sakit Muhammadiyah Mardhatillah, CSSD

berupaya meningkatkan pelayanan kesehatan yang menjamin mutu dan
keselamatan pasien serta berusaha memenuhi segala aspek mutu
kesehatan.dimana pada awal berdirinya Rumah Sakit Muhammadiyah
Mardhatillah untuk CSSD sesuai dengan kebijakan dari organisasi rumah sakit
yang merupakan rumah sakit rujukan yang memiliki beberapa pelayanan
poliklinik. Dalam pertumbuhan dan perkembangannya serta akan pemenuhan
kesehatan yang prima serta tidak menutup kemungkinan pelayanan ini akan terus
bertambah.
Seiring perkembangan ilmu dan teknologi terlebih dengan adanya standar
akreditasi rumah sakit yang terkait dengan pelayanan di CSSD sehingga target dan
upaya dalam pencapaian pelayanan yang bermutu dan menjamin keselamatan
pasien dapat tercapai.

4
PROGRAM KERJA CSSD
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan CSSD yang menjamin mutu
dan keselamatan pasien.
B. Tujuan Khusus
1. Mengetahui alur pelayanan CSSD
2. Memonitoring pencapaian target pada masing-masing pencapaian kinerja
pada tiap unit khusunya di CSSD
3. Mengumpulkan data terkait pelayanan rumah sakit yang bermutu dan
menjamin keselamatan pasien

5
PROGRAM KERJA CSSD
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Rutin
1. Rapat Rutin/Rapat Koordinasi
2. Laporan
3. Monitoring dan Evaluasi
4. Survei
B. Diklat Eksternal dan Internal
1. Diklat Eksternal
a. Pelatihan Dasar
b. Pelatihan Lanjut
c. Pelatihan Management
C. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1. Indikator Mutu
a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
b. Analisis
c. Rencana Tindak Lanjut Perbaikan (PDSA)
d. Monev Indikator Mutu
e. Validasi
f. Publikasi Data
g. Supervisi Mutu
2. Manajemen Resiko
a. Penyusunan Risk register
b. Monitoring risk register
3. Keselamatan Pasien
Pencatatan & pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
D. Rekruitmen Karyawan
1. Penambahan tenaga minimal 2 per shift

6
PROGRAM KERJA CSSD
 E. Pengadaan Barang
1. Autoclave
2. Kompresor angin
3. Exhouse
4. Meja
5. Box
6. Lemari
7. Korsi
8. Ember

7
PROGRAM KERJA CSSD
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Kegiatan Rutin
1. Rapat Rutin/Rapat Koordinasi
a. Membuat Undangan
b. Menyiapkan Sarana dan prasarana Rapat
c. Membuat Daftar Hadir Rapat
d. Menyusun Notulen Rapat
e. Menyusun Laporan Kegiatan Rapat
2. Laporan
a. Membuat buku bantu Rekap Harian
b. Menyusun Laporan Bulanan
3. Monitoring dan Evaluasi
Melakukan Monitoring dan Evaluasi setiap 3 bulan dan dilaporkan
kepada Kasubbag Pelayanan Medis dan Kesekretariatan.
4. Survei
Melakukan supervisi terhadap Staf CSSD setiap bulan.

B. Diklat Eksternal dan Internal

1. Diklat Eksternal
a. Mencari Informasi Penyelenggara Diklat
b. Koordinasi dengan bagian Diklat Rumah Sakit
c. Mengajukan permohonan untuk mengikuti kegiatan Diklat
Eksternal kepada Direktur
d. Pelaksanaan Diklat

8
PROGRAM KERJA CSSD
 C. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1. Indikator Mutu
a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Pencatatan indikator mutu harian/bulanan pada buku bantu
dan pelaporan indikator mutu setiap bulan
b. Analisis
Analisis dengan 4 metode analisa:
1) Perbandingan internal dari waktu ke waktu (trend analisis)
2) Perbandingan dengan RS yang setara
3) Perbandingan dengan praktik terbaik (best practices)
4) Perbandingan dengan standar
c. Rencana Tindak Lanjut Perbaikan (PDSA)
Melaksanakan perbaikan capaian indikator mutu pada indikator
yang belum mencapai standar dengan metode perbaikan PDSA
(Plan Do Study Action).
d. Monev Indikator Mutu
Monev dilaksanakan 3 bulanan dengan melakukan evaluasi
capaian dan disampaikan kepada seluruh personel di unit kerja.
e. Validasi
Validasi indikator mutu dilaksanakan pada indikator yang akan
dipublikasikan pada story board di unit kerja untuk memastikan
data yang disajikan sudah akurat.
f. Publikasi Data
Publikasi data di unit kerja dilakukan dengan menampilkan
grafik capaian mutu di story board atau papan informasi di unit
kerja
g. Supervisi Mutu
Supervisi mutu dilaksanakan setiap bulan dari Ka. Instalasi
kepada PIC data mutu sesuai formulir yang berlaku.
2. Manajemen Resiko
a. Penyusunan Risk register
Penyusunan risk register dilaksanakan 1 tahun sekali dengan
menyusun daftar resiko dan menentukan prioritas resiko di unit
kerja
9
PROGRAM KERJA CSSD
 b. Monitoring risk register
Monitoring risk register dilaksanakan setiap bulan dengan
mencatat jika dan melaporkan jumlah resiko yang terjadi kepada
Komite PMKP.
3. Keselamatan Pasien
a. Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) jika terjadi
insiden keselamatan pasien
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) dan keselamatan
kerja
Pelaporan IKP untuk jenis kejadian sentinel maksimal 1x24 jam
kepada direktur dan jenis kejadian maksimal dilaporkan 2x24
jam kepada atasan langsung secara berjenjang

D. Rekruitmen Karyawan
1. Penambahan pegawai CSSD
Pembagian anggota ruang kotor dan ruang bersih

E. Pengadaan Barang
1. Mengisi surat permintaan barang
2. Mengusulkan permintaan barang

10
PROGRAM KERJA CSSD
 BAB VI
SASARAN
A. Kegiatan Rutin
1. Rapat Rutin/Rapat Koordinasi
Kepala unit CSSD, Supervisi, MPP dan Staff
Dilakukan setiap bulan,dengan target pelaksanaan 100%
2. Laporan
Kasubbag Pelayanan Medi, Direktur melalui Kesekretariatan
Dilakukan setiap bulan dengan target pelaksanaan 100%
3. Monitoring dan Evaluasi
Kepala instalasi CSSD
Dilakukan setiap 3 bulan,dengan target pelaksanaan 100%
4. Survei
Supervisi, MPP dan Staff CSSD
Dilakukan setiap bulan,dengan target pelaksanaan 100%

B. Diklat Eksternal dan Internal

1. Diklat Eksternal
a. Pelatihan Dasar untuk semua pegawai CSSD
Target pelaksanaan 100% dari seluruh
b. Pelatihan Lanjut untuk semua pegawai CSSD
Target pelaksanaan 100% dari seluruh
c. Pelatihan Management untuk kepala CSSD
Target pelaksanaan 100% dari seluruh

C. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Indikator Mutu
a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terlaksana 100%
b. Analisis terlaksana 100%
c. Rencana Tindak Lanjut Perbaikan (PDSA) terlaksana 100%
d. Monev Indikator Mutu terlaksana 100%
e. Validasi terlaksana 100%
f. Publikasi Data terlaksana 100%
g. Supervisi Mutu terlaksana 100%

2. Manajemen Resiko

11
PROGRAM KERJA CSSD
 a. Penyusunan Risk register terlaksana 100%
b. Monitoring risk register terlaksana 100%
3. Keselamatan Pasien
Pencatatan & pelaporan Insiden Keselamatan Pasien terlaksana 100%

D. Rekruitmen Karyawan
1. 1 (Satu) orang perawat S1/DIII Keperawatan
2. 2 (dua) orang petugas CSSD

E. Pengadaan barang (Disesuaikan pada Bab IV)

No Nama Barang Volume Satuan
1 Autoclave 75lt 1 Unit
2 Kompresor angin 1 Unit
3 Exhouse 1 Unit
4 Meja 1 Unit
5 Box 4 Unit
6 Lemari 1 Unit
7 Kursi 4 Unit
8 Ember 2 Unit

12
PROGRAM KERJA CSSD
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Kegiatan Rutin
1 Rapat Rutin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Monitoring dan 1 1 1 1
Evaluasi
4 Survei 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B Diklat Eksternal dan Internal
1 Diklat Eksternal
Pelatihan Dasar 1

Pelatihan 1
Lanjutan
Pelatihan 1
Management

C Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
1 Pemantauan &
pelaporan
Indikator mutu
a. Pencatatan
dan Pelaporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Indikator Mutu
b. Analisis 1 1 1 1
c. Rencana 1 1 1 1
13
PROGRAM KERJA CSSD
 Tindak Lanjut
d. Monev 1 1 1 1
Indikator Mutu
e. Validasi 1 1 1 1
f. Publikasi Data 1 1 1 1
g. Supervisi Mutu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Manajemen
Resiko
a. Penyusunan 1
Risk Register
b. Monitoring 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Risk Register
3 Pencatatan & 1 1
pelaporan
Insiden
Keselamatan
Pasien/
Keselamatan
Kerja

D Rekruitmen Karyawan

1 Penambahan 1 1
tenaga pergawai
CSSD
E Pengadaan
Barang
1 Autoclave x

2 Kompresor angin x

3 Exhaouse x

4 Meja x

5 Box x

6 Lemari x

14
PROGRAM KERJA CSSD
 7 Kursi x

8 Ember x

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan jadwal kegiatan dilaksanakan setiap bulan oleh Kepala

Instalasi CSSD

BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilaksanakan oleh Unit Kerja masing- masing, dilaporkan berjenjang

kepada Direktur melalui Laporan Bulanan Unit Kerja dan di evaluasi oleh Kepala
Bagian /Kepala Bidang melalui kegiatan Monitoring Evaluasi Bagian/Bidang
setiap 3 bulan.

BAB X
PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Pembiayaan kegiatan di dalam Program Kerja menggunakan Rencana Anggaran

Pendapatan dan Belanja Rumah Sakit Tahun 2024

Mengetahui Randudongkal, 1 Desember 2023

Kasubbag Pelayanan Medis Kepala Instalasi CSSD

dr. R. Yudi Hartono Aditya Agnes P. Amd.kep

15
PROGRAM KERJA CSSD
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
INSTALASI CSSD
TAHUN 2023

KEGIATAN MEKANISME
NO (Time, Place, Occasion) CARA PIC ANGGARAN EVALUASI
KEGIATAN RUTIN
1 Rapat Rutin 1. Rapat koordinasi Unit CSSD Kepala CSSD Menyesuaika Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Januari – Desember 2024 2. Mengajukan dana rapat n oleh Kepala Cssd
b. P : Unit CSSD 3. Membuat undangan
c. O : Sebagai pertemuan bulanan 4. Mempersiapkan sarana dan prasarana
dan evaluasi program kerja Unit terkait pelaksanaan rapat
CSSD 5. Menyusun Laporan Kegiatan Rapat dengan
dilampiri undangan, daftar hadir, notulen
rapat, dan foto kegiatan.
2 Laporan 1. Pengumpulan data Kepala Ruang - Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Januari – Desember 2024 2. Pengukuran data menggunakan alat dan CSSD oleh Kepala Cssd
b. P : Unit CSSD teknik statistik
c. O : Analisis Indikator Mutu 3. Laporan Evaluasi dilaporkan ke Kepala
Kegiatan program kerja Unit CSSD CSSD
3 Monitoring & Evaluasi 1. Koordinasi dengan Kepala CSSD Kepala Ruang - Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Jan, Apr, Jul, Okt 2024 2. Monitoring & evaluasi assesmen pasien CSSD oleh Kepala Cssd
(Tiap 3 Bulan Sekali) dengan Kepala ruang CSSD
b. P : Unit CSSD
c. O : Monitoring & evaluasi rekam
medis setiap pasien di CSSD
4 Survei Dilakukan setiap bulan dengan Supervisi, MPP 1. Supervisi - Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Januari – Desember 2024 dan Pelaksana IGD 2. MPP oleh Kepala Cssd
b. P : Unit CSSD
c. O : Survei pelaksnaan kegiatan di
16
 IGD
PELATIHAN
1 Diklat Eksternal 1. Mencari infromasi terkait pelatihan yang Kepala CSSD Menyesuaikan Evaluasi dilakukan
(Pelatian Dasar, Lanjut, Management) akan diadakan dan yang akan diikuti oleh Kepala Cssd
a. T : Menyesuaikan 2. Pembuatan surat permohonan mengikuti
b. P : Menyesuaikan pelatihan untuk CSSD
c. O : Pelaksana CSSD yang belum 3. Membuat surat izin untuk mengikuti
memiliki pelatihan khusus pelatihan

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU
1 Pencatatan & pelaporan indikator 1. Melakukan pencatatan indikator mutu tiap Kepala Ruang - Evaluasi dilakukan
mutu bulan CSSD oleh Kepala Cssd
a. T : Bulan Januari – Desember 2024 2. Melaporkan indikator mutu harian/bulanan
b. P : Unit CSSD pada buku bantu setiap bulannya.
c. O : Mencatat dan melaporkan
secara berkala dengan ketentuan
yang telah disepakati
2 Analisis pelaporan indikator mutu Analisis pelaporan dilakukan dengan 4 metode PMKP Evaluasi dilakukan
a. T : Jan, Apr, Jul, Okt 2024 (Tiap 3 analisa : oleh Kepala Cssd
bulan sekali)
b. P : Unit CSSD 1) Perbandingan internal dari waktu ke waktu
c. O : Tersedianya data dan informasi (trend analisis)
indikator mutu yang valid 2) Perbandingan dengan RS yang setara
3) Perbandingan dengan praktik terbaik (best
practices)
4) Perbandingan dengan standar

3 Rencana tindak lanjut Melaksanakan perbaikan capaian indikator PMKP Evaluasi dilakukan
17
 a. T : Jan, Apr, Jul, Okt 2024 (Tiap 3 mutu pada indikator yang belum mencapai oleh Kepala Cssd
bulan sekali) standar dengan metode perbaikan PDSA (Plan
b. P : Unit CSSD
c. O : Perbaikan yang dilakukan jelas Do Study Action).
& konkrit
4 Monev indikator mutu Monev dilaksanakan setiap 3 bulan sekali PMKP Evaluasi dilakukan
a. T : Jan, Apr, Jul, Okt 2024 dengan cara melakukan evaluasi dan oleh Kepala Cssd
b. P : Unit CSSD disampaikan ke seluruh petugas di CSSD
c. O : Monitoring & evaluasi untuk
indikator mutu di CSSD
5 Validasi indikator mutu Validasi dilaksanakan pada indikator yang PMKP Evaluasi dilakukan
a. T : Jan, Apr, Jul, Okt 2024 (Tiap 3 akan dipublikasikan pada papan informasi oleh Kepala Cssd
bulan sekali) untuk memastikan data sudah akurat
b. P : Unit CSSD
c. O : Pengujian untuk indikator mutu
sebelum dipublikasikan
6 Publikasi Data Menampilkan grafik capaian mutu pada papan PMKP Evaluasi dilakukan
a. T : Jan, Apr, Jul, Okt 2024 (Tiap 3 informasi di Unit CSSD oleh Kepala Cssd
bulan sekali)
b. P : Unit CSSD
c. O : Menampilkan data indikator
mutu yang sudah akurat
7 Supervisi Mutu Dilaksanakan setiap bulan sesuai dengan PMKP Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Januari – Desember 2024 formulir yang berlaku oleh Kepala Cssd
b. P : Unit CSSD
c. O : Upaya untuk mengawal
peningkatan mutu

MANAJEMEN RESIKO

18
 Kepala Ruang
Penyusunan Risk Register CSSD
1. Menyusun risk register unit
a. T : 1 Tahun Sekali
2. Melakukan pelaporan melalui google form
1 b. P : Unit CSSD
ketika ada kejadian yang tidak diinginkan
c. O : Mengidentifikasi risk register
3. Menentukan prioritas resiko di Unit CSSD
di Unit CSSD
Monitoring Risk Register PMKP
a. T : Bulan Januari – Desember 2024 1. Mencatat jumlah resiko yang terjadi
2 b. P : Unit CSSD 2. Melaporkan jumlah resiko yang terjadi di
c. O : Pemantauan daftar resiko di Unit CSSD kepada Komite PMKP
Unit CSSD

KESELAMATAN PASIEN

Pencatatan & Pelaporan IKP PMKP

a. T : 6 bulan sekali
b. P : Unit CSSD
1 c. O : Tercatat & terlapornya Insiden
Keselamatan Pasien (IKP)
1. Mencatat jika terjadi IKP
2. Melaporkan kejadian sentinel maksimal
1x24 jam kepada
direktur/penanggungjawab secara
berjenjang

REKRUITMEN KARYAWAN
Penambahan Jumlah Karyawan 1. Kepala ruang koordinasi dengan kepala Kepala CSSD Menyesuaikan Evaluasi dilakukan
a. T : Menyesuaikan sesuai instalasi oleh Kepala Cssd
kebutuhan 2. Mengajukan permohonan melalui
1 b. P : Menyesuaikan kepegawaian dan ditembuskan ke Direktur
c. O :Terpenuhinya SDM di CSSD

PENGADAAN BARANG

19
 Permintaan Barang 1. Mengisi surat permintaan Kasubbag Menyesuaikan Evaluasi dilakukan
a. T : Menyesuaikan kebutuhan 2. Mengusulkan permintaan barang melalui Rumah oleh Kepala Cssd
b. P : Unit CSSD Kasubbag Rumah Tangga untuk dilakukan Tangga
1 c. O : Terpenuhinya barang/alat pengecekan terlebih dahulu
kesehatan di CSSD

Mengetahui Randudongkal, 1 Desember 2023

Kasubbag Pelayanan Medis Kepala Instalasi CSSD

dr. R. Yudi Hartono Aditya Agnes Pratama. Amd.kep

20
21