CHECK LIST SUPERVISI DI RUANG STERILISASI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RS SINAR KASIH PURWOKERTO
Hari / Tanggal :
Jam :
NO INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI PARAF
PETUGAS
YA TIDAK HASIL
1. TRANSPORTASI
Pintu masuk barang steril dan
barang kotor terpisah
Tempat barang kotor tertutup
Dilakukan pengecekan dan
penghitungan barang yang mau di
steril
2. ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedia fasilitas APD yang lengkap (
sepatu boot, gaun pelindung,
masker, kacamata, topi, sarung
tangan rumah tangga )
Tersedia tempat untu APD
APD yang tidak disposible
( kacamata google, sarung tangan
latex ) dicuci setiap selesai
digunakan
Petugas menggunakan APD lengkap
3. DEKONTAMINASI
Pre – cleaning ( pembersihan awal )
perendaman dengan enzymatic +
desinfektan
Pembersihan dan pembilasan
 dengan air bersih
Dilakukan pengeringan dengan
menggunakan kain bersih
4. DESINFEKSI TINGKAT TINGGI
Dirndam dalam cairan desinfektan
Dibungkus dan disimpan ditempat
yang steril
5. STERILISASI (AUTOCLAVE)
Peralatan dibungkus dengan kertas
wrapping / pouches (packing)
Terdapat indikator
Tercantum tanggal kadaluwarsa
Peralatan disterilkan pada suhu
121⁰C selama 30 menit
6. KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Tempat kerja bersih dan terawat
( bebas dari debu )
Pengelolaan limbah sesuai jenisnya

YA
SKOR ______________ X 100 %
YA + TIDAK

IPCN R. STERILISASI

(Emirita Tri L,S,Kep;Ners) (.................................)