FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

DENGAN AUTOCLAVE

 DEKONTAMINASI S.D STERIL

 PENGEMASAN S/D STERIL
0UNIT KERJA : …………………….  KEMASAN SIAP STERIL

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

STERILISASI MESIN AUTOCLAVE NO : …… Tanggal :

KEMASAN
Kontainer  Linen  Pouches 

BARANG KOTOR BARANG STERIL KETERANGAN : Kepala Instalasi CSSD

Menyerahkan : Menyerahkan :

Tanggal : ……………. Tanggal : ……………. M. Chairy

Nama : ……………. Nama : ……………. Serma NRP 21050199350186

Menerima : Menerima :

Tanggal : ……………. Tanggal : …………….

Nama : ……………. Nama : …………….