BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang unik dan komplek, yang berkembang
sangat pesat dan cepat, yang bertujuan untuk memulihkan kesehatan pasien dimana didalam
rumah sakit terdapat fasilitas, alat – alat canggih, dan sumber daya manusia yang terlatih.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu
memerlukan biaya tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih
banyak atau mutu rendah biaya sedikit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Full Bethesda dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Program Mutu Unit Kerja Rumah Sakit Full Bethesda khususnya
di Unit kerja Sterilisasi Sentral untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar
kejadian tidak diinginkan dapat di cegah melalui rencana pelayanan yang komperhensif

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai panduan yang harus ditaati
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Mutu rumah sakit
khususnya di unit Sterilisasi Sentral dapat di diukur dengan cara pemantauan indikator yang
dilaksanakan setiap bulannya melalui data yang dikumpulkan melalui sensus harian yang dibuat
oleh PIC data/ petugas mutu unit kerja.

Indikator mutu unit kerja Sterilisasi Sentral Rumah Sakit Full Bethesda meliputi indikator
klinis, indikator manajerial, dan indikator standar keselamatan pasien yang berorientasi pada
waktu dan berdasarkan pada efektifitas (effectiveness), efisien (efficiency), keselamatan (safety)
dan kelayakan (appropnateness). Pemantauan indikator klinis, indikator manajerial, indikator
standar keselamatan pasien sesuai dengan kriteria akreditasi.

Indikator mutu unit kerja ini perlu dilakukan pemantauan karena belum seluruh indikator
mutu terpantau dan belum adanya penilaian kinerja unit dimana hal tersebut diperlukan untuk
peningkatan mutu dalam rangka pencapaian tujuan rumah sakit.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi unit kerja Sterilisasi Sentral dalam melaksanakan pelayanan
terhadap pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja.
2. Tujuan Khusus :

1. Meningkatkan Mutu Pelayanan unit sesuai dengan standar yang ditetapkan

2. Meningkatkan Mutu Manajemen Unit kerja Rumah Sakit melalui peningkatan dan
kemampuan pemberian pelayanan kesehatan Rumah Sakit.
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien.

1
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Instalasi pusat sterilisasi memberikan pelayanan utuk melayani dan membantu semua unit
di rumah sakit yang membutuhkan barang dan alat medis dalam konndisi steril.

D. Batasan Operasional
Pengelolaan peralatan di instalasi pusat sterilisasi rumah sakit meliputi :
1. Pembilasan : pembilasan alat – alat yang telah dingunakan tidak dilakukak di ruang
perawatan
2. Pembersihan : Semua peralatan pakai ulang harus di bersihkan secara baik sebelum
dilakukakn proses desinfeksi dn sterilisasi.
3. Pengeringan : dilakukan sampai kering
4. Inspeksi dan pengemasan : Setiap alat bongkar pasang harus di periksa kelengkapannya,
sementara untuk bahan linen harus diperhatikan densitas maksimumnya.
5. Memberi label : setiap kemasan aharus mempunyai label yang menjelaskan isi dari
kemasan, cara sterilisasi, tanggal sterilisasi, dan kadaluarsa proses sterilisasi.
6. Sterilisasi: sebaiknya di berikan kepada staff yang terlatih
7. Penyimpanan : harus diatur secara baik dengan memperhatikan kondisi penyimpanan yang
baik.
8. Distribusi : Dapat dilakukan berbagai sistem distribusi sesuai dengan rumah sakit masing

E. Landasan Hukum.
- Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
- Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI tahun 2004
- Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C, Departemen Kesehatan RI
Tahun 2007.

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN.

a. Kualifikasi Sumber Daya manusia.

– Tenaga perawat : minimal SPK
– Tenaga non medis : minimal pendidikan SMU
– Tenaga penunjang : minimal SMU

b. Jabatan, pendidikan, sertifikasi dan jumlah kebutuhan :

– Kepala Kamar steril dengan pendidikan D3 Kesehatan atau keperawatan dengan pengalaman kerja
minimal 5 tahun 1.
– Tenaga non medis Minimal SMU – Pelatihan internal, minimal kerja 3 tahun 2.

3
 BAB III

STANDAR FASILITAS.

A. Denah Ruang. (Ada pada lampiran).

B. Standart Fasilitas.

Lokasi instalasi pusat sterilisasi sebaiknya berdekatan dengan ruangan pemakai alat atau bahan steril
terbesar dirumah sakit. penetapan atau pemilihan lokasi yang tepat berdampak pada efisiensi kerja
dan meningkatkan pengendalian infeksi yaitu dengan meminimumkan resiko terjadinya kontaminasi
silang serta mengurangi lalu lintas transportasi alat steril. Untuk rumah sakit yang berukuran kecil,
lokasi pusat sterilisasi sebaiknya berada didekat wilayah kamar operasi dan diupayakan lokasinya
dekat dengan laundry.

1. Ruang dekontaminasi:
Pada ruang ini terjadi proses penerimaan alat kotor, dekontaminasi dan pembersihan. Ruang
dekontaminasi harus direncanakan, dipelihara dan dikontrol untuk mendukung efisiensi proses
dkontaminasi dan untuk melindungi pekerja dari benda-benda yang dapat menyebabkan infeksi,
racun, dan hal berbahaya lainnya.

a. Ventilasi:
System ventilasi harus didesain sedemikian rupa sehingga udara di ruang dekontaminasi harus:
– Dihisap keluar atau ke system sirkulasi udara yang mempunyai filter.
– Tekanan udara harus negative tidak mengkontaminasi udara ruangan lainnya.
– Pada ruang dekontaminasi tidak dianjurkan menggunakan kipas angin.

b. Suhu dan kelembaban yang direkomendasikan adalah:

– Suhu udara antara 18-22 derajat celcius.
– Kelembaban udara antara 35% – 75%.

c. Lokasi ruang dekontaminasi harus:

– Terletak diluar lalu lintas utama rumah sakit.
– Dirancang sebagai area tertutup, secara fungsional terpisah dari area di sebelahnya dengan ijin
masuk terbatas.
– Dirancang secara fungsional terpisah dari area lainnya sehingga benda-benda kotor langsung
dating atau masuk ke ruang dekontaminasi, kemudian dibersihkan atau didesinfeksi sebelum
dipindahkan ke area yang bersih atau kearea proses sterilisasi.
– Disediakan peralatan yang memadai dari segi desain, ukuran, dan tipenya untuk pembersihan dan
atau desinfeksi alat-alat kesehatan.

2. Ruang pengemasan alat.

Di ruang ini dilakukan proses pengemasan alat untuk alat bongkar pasang maupun pengemasan dan
penyimpanan barang bersih. Pada ruang ini dianjurkan ada tempat penyimpanan barang tertutup.

4
3. Ruang produksi dan prosesing.
Di ruang ini dilakukan pemeriksaan linen, dilipat dan dikemas untuk persiapan sterilisasi. Pada
daerah ini sebaiknya ada tempat untuk penyimpanan barang tertutup. Selain linen, pada ruang ini
juga dilakukan pula persiapan untuk bahan seperti kassa, kapas, dll.

4. Ruang sterilisasi.
Di ruang ini dilakukan proses sterilisasi alat atau bahan.

5. Ruang penyimpanan bahan steril.

Ruang ini sebaiknya berada dekat dengan ruang sterilisasi. Penerangan diruangan ini harus
memadai, suhu antara 18-22 derajat celcius dan kelembaban antara 35% – 75%, ventilasi
menggunakan tekanan positif.
Dinding dan lantai ruangan terbuat dari bahan yang halus, kuat sehingga mudah dibersihkan. Alat
steril disimpan pada jarak 19-24 cm dari lantai dan minimum 43 cm dari langit-langit dan 5cm dari
dinding serta diupayakan untuk menghindari terjadinya penumpukan debu pada kemasan, serta alat
steril tidak disimpan dekat wastafel atau saluran pipa lainnya.

3.3. Lingkup Sarana Pelayanan.

Tahapan sterilisasi alat atau bahan medis :

1. Dekontaminasi.

a. Pengumpulan alat kotor.

Alat-alat kesehatan pakai ulang yang sudah terkontaminasi, harus ditangani, dikumpulkan dan
dibawa ke ruang dekontaminasi sehingga menghindarikontaminasi terhadap pasien, pekerja dan
fasilitas lainnya.

b. Merendam.
Jika alat dirakit lebih dari satu komponen, semua sambungan harus dibuka atau dibongkar untuk
memastikan semua permukaan tercuci bersih ( disassemble).
Mulai perendaman dalam air pada suhu 20-43 derajat celcius selama 15-20 menit dalam produk
enzymatic.

c. Pencucian.
Semua alat pakai ulang harus dicuci hingga bersih sebelum dilakukan desinfektan ataupun
sterilisasi. Pencucian dapat dilakukan secara manual atau mekanis menggunakan mesin cuci.
Penggunaan cairan desinfektan harus disesuaikan denganalat yang dipakai dan tingkat desinfektan
yang diperlukan .

2. Pengemasan.
a. Prinsip dasar pengemasan:
– Sterilan harus dapat diserap dengan baik menjangkau seluruh permukaan kemasan dan isinya.
– Harus dapat menjaga sterilitas isinya hingga kemasan dibuka.
– Harus mudah dibuka dan isinya mudah diambil tanpa menyebabkan kontaminasi.
b. Syarat bahan pengemas:

5
– Dapat menahan mikroorganisme dan bakteri.
– Kuat dan tahan lama.
– Mudah digunakan.
– Tidak mengandung racun.
– Segel yang baik.
– Dapat dibuka dengan mudah dan aman.
– Punya masa kadaluarsa.

3. Metode sterilisasi.

a. Metode Sterilisasi panas kering.

Proses sterilisasi panas kering terjadi melalui mekanisme konduksi panas, dimana panas akan
diabsorbsi oleh permukaan luar dari alat yang disterilkan lalu merambat ke bagian dalam permukaan
sampai akhirnya suhu untuk sterilisasi tercapai. Proses sterilisasi tipe ini biasanya digunakan untuk
alat atau bahan dimana steam tidak dapat berpenetrasi secara mudah atau untuk peralatan terbuat
dari kaca.

b. Metode Sterilisasi etilen oksida ( eto).

Metode sterilisasi ini merupakan metode sterilisasi suhu rendah. Metode ini dapat membunuh
mikroorganisme dengan cara bereaksi terhadap DNA mikroorganisme melalui mekanisme alkilasi.
Metode ini hanya dapat digunakan untuk alat yang tidak dapat disterilkan dengan metode sterilisasi
suhu tinggi.

c. Metode Sterilisasi uap.

Merupakan salah satu metode sterilisasi yang paling efisien dan efktif. Dapat membunuh
mikroorganisme melalui denaturasi dan koagulasi sel protein secara ireversibel.
Ada dua tipe mesin sterilisasi uap:
a. Mesin sterilisasi uap tipr gravitasi, dimana udara dikelurkan dari camber berdasarkan gravitasi.
b. Mesin sterilisasi uap tipe pre vakum, dimana udara dikeluarkan dari chamber oleh suatu pompa
vakum.
c. Sterilisasi dengan plasma.
d. Sterilisasi suhu rendah uap formaldehyde
3.4. Fasilitas Alat Dan Zat Kimia.

1) Peralatan medic.
– Mesin cuci mekanik.
– Troli autoclave.
– Mesin sterilisator suhu tinggi.
– Mesin sterilisator suhu rendah.
– Troli pengangkut.
– Lemari penyimpanan alat steril.

2) Bahan pencuci
– Detergent.
– Desinfektan.
6
– Larutan enzymatic.
– Air deionisasi.
– Kapas, kassa.
– Pembersih untuk ruangan ( lantai, dinding).

3. Peralatan non medic.

– Computer.
– Telepon.
– Filling cabinet.
– Meja.
– Kursi.
– Lemari.
– Alat pelindung diri.
– Ember.
– Tromol.
– Keranjang.
– Mesin sealer.
– Alat penguji ketajaman alat.
– Bahan pengemas.
– Alat pencuci dan pengering.
– Thermometer dan hygrometer.

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. Menejemen kamar steril.

4.1.1. Administrasi Dan Pengelolaan.

a. Rumah sakit menetapkan Instalasi pusat sterilisasi sebagai koordinator pelayanan kamr steril
sesuai dengan struktur organisasi kamar steril.
b. Pengorganisasian selengkapnya diatur dalam pedoman organisasi instalasi pusat sterilisasi.
c. Tindakan pengelolaan alat steril dilaksanakan kerjasama antara kamar steril dan unit terkait yang
membutuhkan alat steril.
d. Peyananan pensterilan alat dilakukan oleh petugas / pekerja kamar steril sesuai dengan tugasnya.

4.1.2. Pelayanan Laundry.

a. Pelayanan kamar steril berada dibawah koordinasi instalasi pusat sterilisasi.
b. Kepala kamar steril bertanggung jawab terhadap pengembangan implementasi dan memelihara
atau menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
c. Kepala kamar steril mempunyai tanggung jawab untuk memelihara atau mempertahankan
program pengendalian mutu yang telah ditetapkan dan dilaksanakan.
d. Bilamana kepala instalasi berhalangan maka ditunjuk koordinator dari petugas kamar steril.

1) Tugas Kepala Instalasi sterilisasi :

(a). Mengkoordinasi kegiatan pelayanan kamar steril sesuai dengan sumber daya manusia, sarana,
prasarana dan peralatan yang tersedia
(b) Melakukan koordinasi dengan bagian/ instalasi terkait.
(c) Mengawasi pelaksanaan pelayanan kamar steril setiap hari.
(d) Mengatasi permasalahan yang berkaitan dengan pelayanan kamar steril.
(e) Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan dan membuat laporan kegiatan berkala.

2) Tanggung Jawab Kepala Instalasi sterilisasi.

(a) Menjamin kompetensi sumber daya manusia yang melaksanakan pelayanan kamar steril.
(b) Menjamin sarana, prasarana dan peralatan sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan standar.
(c) Menjamin dapat terlaksananya pelayanan kamar steril yang bermutu dengan mengutamakan
keselamatan pasien.
(d) Meningkatkan dan mengembangkan kompetensi sumber daya manusia pelayanan kamar steril
secara berkesinambungan.
(e) Pelaksanaan pencatatan, evaluasi dan pembuatan laporan kegiatan di dalam rumah sakit.
(f) Pelaksanaan program menjaga mutu pelayanan kamar steril dan keselamatan pasien di dalam
rumah sakit.

4.1.3. Staf Kamar Steril.

a. Untuk semua staf kamar steril harus disiplin tinggi terhadap ketaatan peraturan yang ada di kamar
steril.
b. Menjaga kesehatan dan kebersihan diri.

8
c. Petugas kamar steril harus bebas dari kuman-kuman yang mudah ditularkan ( karena sangat sulit
ditentukan).
d. Perlengkapan petugas kamar steril ( baju kerja dan APD lengkap).

4.2. Alur Masuk Dan Keluar Kamar Steril.

1. Alur Masuk untuk Petugas

a. Petugas kamar steril masuk lewat pintu bersih.
b. Masuk ruang ganti sesuai dengan jenis kelamin (ruang ganti pria dan perempuan) .
c. Petugas mengganti baju luar dengan baju khusus kamar steril.
d. Mengenakan topi / penutup kepala

2. Alur Keluar untuk Petugas

a. Untuk alur keluar petugas kamar steril sesuai dengan alur masuk.. b.
b. Sandal disimpan di rak sepatu yang telah disediakan di ruang ganti dan tidak boleh dipakai
keluar.
c. Alur masuk untuk pengantar alat kotor : masuk lewat pintu penerimaan alat kotor.
d. Alur masuk pengambil alat bersih : masuk lewat pintu ruang pengambilan alat bersih atau steril.

4.3. Pembersihan Kamar Steril RS.

1. Pembersihan rutin/harian. Pembersihan rutin yaitu pembersihan sebelum dan sesudah penggunaan
mesin atau alat agar siap pakai
2. Pembersihan sewaktu. Pembersihan bila ada kotoran, tumpahan dari alat infeksius, pembersihan
mesin setelah proses sterilisasi, pembersihan setelah pemakaian ruang pengemasan selesai

4.4. Pengolahan Alat.

Pensterilan menggunakan mesin autoclave steam. Pensterilan menggunakan metode desifeksi
tingkat tinggi.

4.5. Pemakaian Mesin.

Mesin ada 2 : mesin sterilisator jenis autoclave steam.
4.6. Pelaporan.
Pelaporan hasil kamar steril dalam bentuk hard copy dan soft copy. Dibuat dalam laporan kinerja
dan laporan bulanan.

4.7. Perawatan Alat Dan Mesin.

Perawatan dan perbaikan dilakukan oleh BPS bila tidak memungkinkan dilakukan perbaikan sendiri
maka memanggil tekhnisi dari luar.

4.8. Pelayanan Laundry.

Melayani kebutuhan alat dan bahan steril untuk unit Rumah Sakit.

9
 BAB V
LOGISTIK

5.1. Pengadaan Alat Dan Bahan Di Kamar Steril.

5.1.1. Pengadaan Barang Medis sesuai SOP.

5.1.2. Pengadaan Barang Non Medis sesuai SOP.

5.2. Persediaan Barang.

1. Bahan pencuci dan desinfektan.
2. Bahan pengemas sesuai kebutuhan.
3. Perlengkapan alat tulis, dan rumah tangga.

10
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. Pengertian

Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm atau cedera,
yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian dan
lainnya, yang seharusnya tidak terjadi.

Di kamar steril , Keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur operasional yang sudah dibuat
untuk kegiatan pelayanan kamar steril harus ditaati, tidak ada kesalahan pemberian bahan
desinfektan, pencucian yang bersih sehingga pasien merasa nyaman dan bebas dari efek samping
yang ditimbulkan dari pengelolaan alat yang tidak benar.

6.2. Tujuan
Memenuhi standar keselamatan pasien melalui pemakaian alat steril oleh pasien tanpa menimbulkan
efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan alatyang tidak benar.

6.3. Tata Laksana Keselamatan Pasien.

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit :
a. Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO).
b. Melakukan SPO di semua segi pelayanan kamar steril.
c. Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan (KTD).
d. Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap KTD, mencari
jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan lebih aman untuk pasien, membuat
tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak lanjut untuk dilakukan bersama dan mengevaluasi system
yang baru tersebut.
e. Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja bulanan dengan direksi
yaitu : Kejadian yang berhubungan dengan efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan alat.
f. Kejadian yang berhubungan dengan standart pengendalian infeksi .
g. Melakukan semua standar pengendalian infeksi ( cuci tangan dan pemakaian APD).
h. Memilih bahan enzymatic dan desinfektan yang bermutu dan aman bagi alat yang dipakai pasien.

11
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1 Pengertian.
Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk menciptakan
tempat kerja yang aman , sehat, bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga dapat mengurangi atau
bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan
efisiensi dan produktifitas kerja .

Penyakit Akibat Kerja ( PAK ) dan Kecelakaan Kerja ( KK ) di kalangan petugas kesehatan belum
terekam dengan baik. Jika kita pelajari angka kecelakaan dan penyakit akibat kerja dibeberapa
negara maju dari beberapa pengamatan menunjukkan kecenderungan peningkatan
prevalensi.Sebagai factor penyebab adalah kurangnya kesadaran pekerja, serta kualitas ketrampilan
pekerja yang kurang memadai, sehingga meremehkan resiko kerja, contohnya tidak menggunakan
APD pada saat pengambilan cairan enzymatic dan desinfektan serta pengelolaan alat.

7.2 Tujuan.
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya setiap pekerja kamar
steril aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari paparan cairan tubuh yang infeksius
dan zat-sat kimia lainnya.
7.3 Tata Laksana.

1. Gedung.
a. Kamar steril harus memiliki system ventilasi yang memadai dengan sirkulasi udara yang adekuat.
b. Kamar steril harus mempunyai alat pemadam api yang tepat bahan kimia berbahaya.
c. Dua pintu / jalan harus disediakan untuk keluar dari kebakaran dan terpisah sejauh mungkin.
d. Tempat penyimpanan chemical didesign untuk mengurangi resiko sampai sekecil mungkin.
e. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K ).
f. Sistem pembuangan limbah yang aman.

2. Peralatan kamar steril

a. Semua alat di kamar steril memiliki kemanan sedemikian rupa sehingga pekerja tidak terpapar
aliran listrik

3. Alat Pengaman Diri.

a. Cuci tangan harus dijadikan budaya dalam setiap melakukann pekerjaan di kamar steril.
b. Penggunaan Alat pengaman wajib dilakukan.

4. Monitoring Kesehatan
a. Monitoring Kesehatan pekerja laundry dilakukan setiap 1 tahun sekali
b. Bila terjadi luka tusuk, akibat tertinggalnya benda tajam di alat maka setiap pekerja wajib
melakukan pemeriksaan / tes Panel Hepatitis dan HIV.

12
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

BAB IX
PENUTUP.

Pedoman pelayanan kamar steril mempunyai peranan penting untuk pedoman kerja bagi kamar
steril dalam memberikan pelayanan pengelolaan dan pensterilan alat untuk memenuhi kebutuhan
pasien, sehingga mutu dan keselamatan pasien yang memakai alat RS dapat terjamin. Pedoman ini
dapat digunakan juga sebagai acuan kerja bagi tenaga kamar steril.

Penyusunan pedoman pelayanan kamar steril ini adalah merupakan langkah awal sebagai suatu
proses yang panjang sehingga memerlukan dukungan dan kerja sama dari berbagai pihak dalam
penerapannya untuk mencapai tujuan kamar steril dan tujuan rumah sakit.

PELAKSANAAN PROGRAM

3. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

a. Kegiatan Pokok :
1. Penyusunan indikator mutu
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien.
3. Monitoring kinerja staf dan kinerja unit.
4. Monitoring mutu
5. Pendidikan dan pelatihan mutu pelayanan.
6. Melaksanakan rapat/pertemuan antara kepala instalasi dengan staf /personil CSSD
7. Melaksanakan rapat dengan komite mutu untuk mengkoordinasikan kegiatan

b. Rincian kegiatan :
1. Penyusunan indikator mutu.
a). Identifikasi indikator yang akan ditetapkan.
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan
dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga
secara minimal, Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelyanan
minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat.

13
 Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu
pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan SPM
diharapkan akan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat
secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan
dilanjutkan ke RS lewat Komite PMKP.

Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Sterilisasi Sentral adalah:

- Kepatuhan petugas CSSD dalam melakukan uji Bowie Dick
- Kepatuhan petugas CSSD dalam menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
- Kepatuhan petugas CSSD dalam melakukan Hand Higiene.

b). Melakukan pencatatan dan pengumpulan data, dan laporan ke Komite Mutu
Rumah Sakit
c). Pelaksanaan pengumpulan data
d). Analisa data indikator
e). Penyusunan laporan mutu ke Komite Mutu
f). Pertemuan berkala dengan komite PMKP untuk membahas hasil penilaian
indikator
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien.
a). Indikator mutu kunci
Unit Sterilisasi Sentral belum menetapkan indikator mutu kunci
b). Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan
menekankan untuk tidak takut melaporkan untuk dicari what & why nya bukan
whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan
pasien).
Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan terdiri
dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC
c). Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelapaoran insiden
kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Subkomite K3.

3. Monitoring kinerja staf dan kinerja unit.

a) Penilaian kinerja staf
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-masing staf
sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang
berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja.
Penilaian kinerja staf non klinis disesuaikan dengan uraian tugas dan hasil kerja
yang telah ditetapkan.
Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung
14
 jawabnya.

b) Penilaian kinerja unit.

Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
 Jumlah dan jenis alat yang di steril

Monitoring indikator mutu juga dilakukan dengan cara PDSA Yaitu :

- P (plan) : pemilihan indikator mutu

- D (do) : pengumpulan data
- S (study) : analisa data yang sudah terkumpul
- A (action) : RTL / action plan
4. Monitoring mutu
a. Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan
b. Memilih dan menetapkan indikator
c. Penyusunan pencatatan, pelaporan, dan analisa data indikator mutu
d. Pengumpulan data
e. Analisa data
f. Pelaporan
g. Rencana tindak lanjut (RTL)

4. Pendidikan dan pelatihan mutu pelayanan.

a. Melaksanakan pelatihan bagi personil / petugas yang ada di ruangan
b. Membuat dan mengajukan pelatihan/ workshop bagi personil/petugas di ruangan

5. Melaksanakan rapat/pertemuan antara kepala instalasi dengan staf /personil ruangan

sterilisasi sentral.

6. Melaksanakan rapat dengan komite mutu untuk mengkoordinasikan kegiatan

7. Melaksanakan pertemuan/rapat mutu secara priodik (bulanan) untuk membahas rencana

kerja program Peningkatan Mutu

4. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan menggunakan PDSA
yaitu:
a. Setiap kegiatan dibuatkan plan(rencana) :
1). Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu

2). Mengadakan Rapat dan sosialisasi indikator mutu rumah sakit kepada seluruh unit
kerja

b. Kemudian pelaksanaan kegiatan (do),

15
 1) Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator mutu.
2) Pengolahan data indikator mutu rumah sakit
3) Melaksanakan rapat Komite Mutu untuk melakukan analisis data indikator mutu
4) Melaksanakan rapat/pertemuan untuk mengkoordinasikan hasil analisa data dan
upaya perbaikan yang akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based

c. Study :

- Membandingkan hasil penilaian indikator mutu dengan standar pelayanan yang telah
ditetapkan.

d. Melakukan action dengan rencana tindak lanjut dengan rekomendasi hasil analisis

2. Analisa laporan Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang telah ditetapkan.

3. Edukasi dan pelatihan-pelatihan

5. Sasaran
Standar Pelayanan Minimal.
unit kerja sterilisasi sentral dapat melaksanakan standar pelayanan minimal: 100%

6. Skedul (jadual) Pelaksanaan

Terlampir

7. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala, setiap bulan. Data
dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab pengumpul data di
ruangan kemudian disampaikan ke instalasi Sterilisasi sentral dan dilakukan analisa dan
Rencana Tindak lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit melalui Komite
PMKP.

Monev dilakukan berkala :

 Harian oleh penanggung jawab pengumpul data
 Bulanan Ka. Instalasi)

Sarana yang dipakai dalam monev adalah:

1) Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun insidentil)
2) Rapat bulanan Mutu dan Staf

16
8. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari penangung
jawab ruangan kepada kepala unit untuk di analisa dan pembuatan rencana tindak lanjut oleh
tim mutu sterilisasi sentral dan dilanjutkan kepada Direktur Utama melalui Komite PMKP.
Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila ditemukan insiden
keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan kronologis untuk dilaporkan ke
sterilisasi sentral dan dilanjutkan ke Komite PMKP
Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Unit untuk selanjutnya dilakukan pembuatan Rencana
Tindak Lanjut.

BAB III
PENUTUP

9. Penutup
17
 Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sterilisasi sentral
sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di lingkup sterilisasi sentral.

Palembang, Juli 2018

Kepala Instalasi Sterilisasi Sentral

Hj.Astuti,S.Kep,Ners, MARS
NIP.197610201999032001

18
 JADWAL RENCANA KEGIATAN PROGRAM PMKP DI UNIT STERILISASI SENTRAL

TAHUN 2018
N
KEGIATAN JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pembentukan
tim Mutu
2 Penyusunan
program
PMKP
3 Sosialisasi
program ke
ruangan
4 Pelaksanaan
indikator mutu
& SPM di
ruangan
5 Telusur
pelaksanaan
PMKP di
ruangan 19
6 Evaluasi
 pelaksanan
kegiatan
PMKP hsil
telusur
7 Perbaikan
pelaksanaan
PMKP post
telusur
8 Bimbingan
pelaksanaan
PMKP dengan
Komite PMKP
9 Laporan
Indikator mutu
10 Analisa dan
RTL
11 Evaluasi
pelaksanaan
program
PMKP
12 Penyusunan
Laporan
pelaksanaan
program 2018

20