Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


RSUD PADANGAN KAB. BOJONEGORO
INSTALASI PUSAT PELAYANAN STERILISASI

PENITIPAN / PEMINJAMAN ALAT


NAMA / UNIT : ................................. DATANG TGL : ............................ DIAMBIL TGL : ........................
TELP : ................................. PK : ............................ I. PK : 07.30 s/d 09.00
LANTAI : II. PK : 13.00 s/d 14.00
III. PK : 15.00 s/d 16.00
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN BERAT KETERANGAN

PENERIMAAN PENGAMBILAN
UNIT IP2S IP2S UNIT

(.......................................) (.......................................) (.....................................) (.....................................)


Keterangan :
1. Pengambilan barang tanpa bukti tidak dilayani 3. Kemasan cacat / rusak jangan diterima
2. Pengeluaran barang harus sesuai dengan 4. Kemasan melampaui batas ED serahkan kembali ke
penerimaan IP2S

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUD PADANGAN KAB. BOJONEGORO
INSTALASI PUSAT PELAYANAN STERILISASI

PENITIPAN / PEMINJAMAN ALAT


NAMA / UNIT : ................................. DATANG TGL : ............................ DIAMBIL TGL : ........................
TELP : ................................. PK : ............................ I. PK : 07.30 s/d 09.00
LANTAI : II. PK : 13.00 s/d 14.00
III. PK : 15.00 s/d 16.00
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN BERAT KETERANGAN

PENERIMAAN PENGAMBILAN
UNIT IP2S IP2S UNIT

(.......................................) (.......................................) (.....................................) (.....................................)


Keterangan :
1. Pengambilan barang tanpa bukti tidak dilayani 3. Kemasan cacat / rusak jangan diterima
2. Pengeluaran barang harus sesuai dengan 4. Kemasan melampaui batas ED serahkan kembali ke
penerimaan IP2S

Anda mungkin juga menyukai