FORM AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) DI RUANG STERILISASI

RUMAH SAKIT SINAR KASIH PURWOKERTO

RUANG : …………………………………………….
TANGGAL / BULAN : …………………………………………….
BERI TANDA (√ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK SESUAI HASIL OBSERVASI
NAMA PETUGAS
NO KOMPONEN PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Penerimaan Instrument
1
kotor dari unit
Topi
Masker
Sarung tangan
Celemek
2 Proses Cleaning dan
Dekontaminasi
Topi
Sarung tangan
Masker
Kaca mata
Celemek
Sepatu karet / Bot
3 Proses Setting dan packing
instrument
Topi
4 Masuk Ruang Store Steril
Instrument
Topi
TOTAL JUMLAH YA ( A )
----------------------------------------- X 100 Auditor
TOTAL YA DAN TIDAK (A dan B)