MANUAL MUTU

PUSKESMAS …

TAHUN 202..

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman/Manual Mutu Akreditasi Puskesmas ABCD.
Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pendamping maupun pelaksana akreditasi
Puskesmas ABCD.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan
melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus
tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi acuan yang dapat
digunakan dalam memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu Puskesmas ABCD.
Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan
Pedoman/Manual Mutu di Puskesmas ABCD.
Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah karyawan dalam
memperoleh informasi yang konsisten tentang sistem manajemen mutu Puskesmas ABCD.

tempat, tanggal
KEPALA PUSKESMAS ABCD

Dr......................................

ii
 DAFTAR ISI

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)

B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dankomunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab ManajemenMutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PenyelenggaraanPelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mamputelusur

iii
 d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan danpengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatanberkelanjutan
f. Tindakankorektif
g. Tindakanpreventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan PelayananKlinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi danketelusuran
d. Hak dan kewajibanpasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerjaklinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, danpenyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakankorektif
7) Tindakanpreventif

iv
 VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merupakan Puskesmas Rawat Inap yang
terletak di Jl JL. HM. Bachroen No.369 No Telp. (0281) 6848090 Kode Pos
53173, dengan luas wilayah kerja 49,6 km2 meliputi 9 desa. Jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas ABCD sejumlah 56.878 jiwa.

b. Visi Organisasi
Untuk mewujudkan Puskesmas sebagai basis pembangunan berwawasan
kesehatan maka Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG mempunyai visi: “Menjadi
Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Dasar Paripurna Menuju Masyarakat
ABCD Sehat Mandiri “

c. Misi Organisasi
Dalam upaya merealisasikan visinya Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG
mempunyai misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan profesionalisme sumber daya manusia
2. Meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan;
3. Meningkatkan kerjasama lintas program dan lintas sektoral.
4. Menyediakan sarana dan prasarana yang memadai
5. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
6. Meningkatkan tertib administrasi dan keuangan .
d. Tujuan
1. Memastikan bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
masyarakat mutunya terjaga;
2. Menciptakan masyarakat yang mandiri dalam bidang kesehatan;
3. Pelayanan kesehatan yang diberikan terstandar baik tenaga maupun sarana
prasarana;
4. Terciptanya suasana yang kondusif.

e. Moto
Moto UPTD Puskesmas ABCD adalah:
“Sehat Untuk semua sejahtera bersama”
v
 j. Tata Nilai
1. Profesionalisme
Bekerja sesuai standar kompetensi dan prosedur yang ditentukan
2. Disiplin
Tepat waktu datang dan pulang, tepat target, sasaran , dan pelaporan tugas
dan tanggung jawab
3. Tertib administrasi
Semua kegiatan terdokumentasi dan tercatat dengan lengkap sebagai bahan
pertanggungjawaban

2. Kebijakan Mutu

Untuk melaksanakan upaya pelayanan di UPTD Puskesmas ABCD diperlukan kebijakan

mutu yang terdiri dari :
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas ABCD dengan
pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan
kekriti san, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan di ndaklanju dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
vi
 diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program
peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan,
tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien adalah
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan.
c. Pelayanan Farmasi.
d. Pelayanan GawatDarurat.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas ABCD terdiri atas 3 (tiga) kegiatan yaitu
Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;

vii
 1) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap ada
pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2) Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan dinas
kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
b) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini bulanan;
- Lokakarya mini linsek tiap tribulan.
- Pertemuan Tim mutu dan manajemen resiko dilakukan dua kali per tahun;
- Pertemuan Tim Pengaduan minimal 2 kali pertahun.
- Pertemuan Tim audit internal dilakukan 2x/tahun;
- Monitoring UKM dan UKP minimal dua kali pertahun;
- Pertemuan pembahasan kinerja UKM oleh kapus, penanggungjawab
UKM, pelaksana kegiatan 2x/tahun;
- Pertemuan Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali per tahun;
2) Pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas yaitu Pustu, klinik swasta, praktek
dokter dan oleh penanggungjawab jejaring dan jaringan Puskesmas ABCD
dilakukan dua kali per tahun;
Pembinaan polindes dan bidan mandiri dilaksanakan 1 kali per bulan.
c) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten terhadap keberhasilan program dilakukan
setiap bulan sekali;
2) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap 1
bulan sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1) Gizi;
a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan rujukan
temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan balita
malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan atau
penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
e) Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali dalam
setahun;
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
a) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat) kali;
b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti di
viii
 masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3) Promosi Kesehatan:
a) Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;
b) Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali setahun;
4) Kesehatan lingkungan :
a) Pemeriksaan TTU, DAM, TPM sesuai jadwal.
b) Pembinaan institusi.
c) Pemicuan STBM.
5) P2M :
a) Kontak tracing penderita TB paru, Kusta.
b) Screening HIV/AIDS.
c) Pemeriksaan jentik berkala.
d) Penyelidikan epidemiologi.
6) Kesehatan Remaja :
a) Posyandu remaja.
b) Forum peduli remaja.
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
b. Pelayanan Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
c. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;
d. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan setiap hari jam kerja;
e. Poli umum buka setiap hari kerja.
f. Poli gigi buka setiap hari kerja.
g. Poli KIA/KB buka setiap hari kerja.
h. Poli MTBS buka setiap hari kerja.
i. Loket buka setiap hari kerja.

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas,
yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggungjawab manajemen,
kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, UPTD Puskesmas
ABCD, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
ix
 1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;

3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3) Membina, memonitor dan mengevaluasi kegiatan manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat, Upaya Kesehatan perseorangan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi Manajemen dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas ABCD merupakan penjabaran dan penerapan
dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di
dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan.
b. Puskesmas ABCD menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
ABCD, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;

7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas ABCD.

x
 4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.

C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas ABCD dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun upaya
kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur umum
kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat
sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap apa yang
diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka bekerja dan kepada
siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk penyelenggaraan
pelayanan di UPTD Puskesmas ABCD.

D. LANDASAN HUKUM
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minmal;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan kedua
Atas Peraturan Presiden Nomor 82 tahun 2018 tentang jaminan kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program JKN;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik

xi
 Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasarpada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk atau
layanan tertentu;
3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
5. Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6. Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu kegiatan
tertentu;
9. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;

10. Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk atau
pemberian layanan;
11. Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar yang
harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12. Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana terhadap
perbaikan mutu;
13. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk keputusan
atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu;

xii
 13

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. PERSYARATAN
UPTD Puskesmas ABCD menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem menajemen
mutu sesuai dengan standart akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses- proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil- hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan,
2. Dokumen level 2 : pedoman/manual,
3. Dokumen level 3 : standar operasional prosedural,
4. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas ABCD harus ditetapkan oleh kepala
puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD Puskesmas ABCD.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.
Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment dalam pendampingan
akreditasi. Hasil selfassesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai Standar akreditasi yang sudah ada di UPTD Puskesmas ABCD. Bila dokumen sudah
ada maka dapat diidentifikasikan dokumen tersebut masih efektif atau tidak, bila hasil
selfassesment atau identifikasi ternyata dokumen belum ada maka akan di lakukan
pengadaan terhadap kebutuhan dokumen tersebut.

Jenis dokumen akreditasi di UPTD Puskesmas ABCD :

a. Dokumen Induk.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Puskesmas.
b. Dokumen terkendali.
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam
daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini harus ada

13
 14
tanda/stempel “ TERKENDALI “
c. Dokumen tidak terkendali.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar puskesmas digunakan untuk keperluan insindentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stenpel “ TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggungjawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasikan dan dokumen sisanya dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen.
Kepala Tata Usaha ( KaTU ) UPTD Puskesmas ABCD, Manajemen representatif/wakil
manajer mutu penanggungjawab UKM dan UKP serta pelaksana kegiatan puskesmas
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi UPTD Puskesmas ABCD dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana kegiatan atau unit kerja disampaikan ke
Kepala Tata Usaha.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh kepala UPTD
Puskesmas ABCD.
3. Pengesahan dokumen
 Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ WakilManajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
2. Tabel Pengesahan dokumen
No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggungjawab Kasubag TU Kepala
Keputusan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas

14
 15
(Paraf sebelah kiri) kanan)
2 Pedoman/ Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Panduan Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
3 SPO Penanggungjawab Ketua Tim Mutu Kepala
Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) kanan)
4 KAP/ KAK Penanggungjawab Penanggungjawab Kepala
program Ukm/UKP/Admen( Puskesmas
(Paraf sebelah kiri) Paraf sebelah
kanan)

4. Sosialisasi

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pengelola dokumen.
Kepala puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim mutu/tim akreditasi sebagai
petugas pengelola dokumen.
a) Penomoran dokumen.
Tata cara penomoran dokumen.
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan kepala puskesmas, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor.
2) Puskesmas membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah puskesmas.
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas atau ketentuan penomoran.
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
5) Penomoran surat keputusan. Contoh
: 188/...................../415.17.11/2020
188 adalah kode surat keputusan.
............ adalah nomor urut surat keluar.
415.17.11adalah kode dinas kesehatan dan UPTD Puskesmas
Tembelang.
2020 adalah lah tahun dibuat surat keputusan tersebut.
6) Penomoran standar prosedur operasional ( SPO ).
Contoh : SOP/UKM,UKP,ADMIN/NOMOR......./2020
Poned adalah standar prosedur operasional untuk poned.
........ adalah nomor urut surat keluar.
2020 tahun dibuat standar prosedur operasional.
15
 16
b) Pemberlakukan dokumen.
Dokumen yang sudah di pengelolan dokumen di berlakukan atau melai berlaku
sesuai jenis dokumen :
1) Kebijakan atau level 1 : dokumen mulai berlaku sesuai tanggal penerbitan
dokumen pada bagian paling bawah akhir dokumen kebijakan dan sudah
ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
2) Standar prosedur operasional ( SPO ) atau level 3 : dokumen mulai berlaku
sesuai tanggal berlaku dokumen pada bagian pertama dokumen pada kotak yang
tersedia dan sudah ditanda tangani oleh kepala puskesmas.
c) Distribusi.

1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit

upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu atau kepala tata usaha puskesmas sesuai tata naskah.
2) distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan

3) distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak luar Puskesmas DEFG, yang dikeluarkan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan telah tercatat
4) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
5) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
6) UPTD Puskesmas ABCD belum mempunyai e-file untuk mendistribusikan
dokumen, namun apabila sudah mempunyai e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jaringan area lokal, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit
kerja, sehingga mengetahui batas kewenangan dalam membuka file.
7) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
8) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “ Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
9) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.

d) Penyimpanan dokumen.
1) Dokumen asli ( master dokumen yang sudah dinomori dan ditanda tangani ) agar
disimpan di sekretariat Akreditasi puskesmas, sesuai dengan ketentuan di
puskesmas tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
methode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan

16
 17
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat akreditasi atau bagian di unit kerja hanya ada dokumen
yang masih berlaku saja. Sekretariat tim akreditasi dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun dokumen asli tetap disimpan
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di puskesmas.
3) Dokumen di unit kerja puskesmas harus diletakan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4) Sebelum disimpan dokumen dicatat pada daftar dokumen masuk.

5) Dokumen disimpan di tempat khusus dokumen serta dikunci agar kerahasian

dokukmen terjamin.
6) Dokuumen di atur sehingga tampak rapi, bersih dan indah.
7) Tata letak dokumen diatur berurutan mulai dari pokja 1,2,dan 3 serta diurutkan
sesuai elemen penilaian dokumen.
6. Penataan dokumen.
Untuk memudahkan pencarian dokumen akreditasi maka dilakukan penataan dokumen
dengan mengurutkan mulai dari kelompok manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan sesuai dengan urutan elemen penilaian serta di buatkan
daftar urutan dokumen.
7. Revisi atau perubahan dokumen.
a) Dilakukan setelah dilakukan pengkajian yang dikarenakan perubahan
peraturan atau kondisi lainnya.
b) Setiap revisi semua halaman akan mengalami perubahan.
c) Isi revisi harus tercatat dalam riwayat perubahan dokumen.
d) Tanggal terbit pada cover bagian atas merupakan tanggal terbit dokumen terkini.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.
a. Identifikasi rekaman.
Rekaman sebagai hasil kebijakan dilakukan identifikasi apakah rekaman dari
kebijakan sudah di terjemahkan.
b. Penyimpanan.
Dokumen rekaman di simpan dengan rapi dan tertip sehingga mudah untuk
mengambil atau mencari kembali sesuai dengan keperluan.
c. Lama simpan.
Dokumen rekaman disimpan selama kebijakan yang ada belum di musnahkan atau
dokumen kebijakan masi berlaku.

17
18

18
 19
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya pelayanan
puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Pelanggan dilibatkan dalam proses perencanaan puskesmas dengan melakukan survey
kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap puskesmas, dengan kegiatan survey ini UPTD
Puskesmas ABCD mengetahui terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat Kudu terhadap
rencana pelayanan yang akan dilakukan UPTD Puskesmas ABCD. Dengan terpenuhinya
kebutuhan dan harapan masyarakat maka keberadaan puskesmas mulai dari program dan
kegiatan lainnya akan mendapat dukungan dari masyarakat, sehingga akan memberikan
kepuasan pada pelanggan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala puskesmas yang meliputi kebijakan
mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan upaya kesehatan mesyarakat. .

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN

KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan ini
ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan telah memenuhi
persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu
didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:

19
 20

1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem
Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.

b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran mutu
ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,
yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci. Indikator layanan dapat
disepakati secara internal oleh UPTD Puskesmas ABCD serta mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten DEFG, yang
diuraikan sebagaimana terlampir.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas ABCD harus didukung oleh tata kelola dan
sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen
Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis,
meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas ABCD;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual Mutu;
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas ABCD;

20
 21

2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas Tapen dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan Sistem
Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah disepakati
dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu;
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu yang
telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan
terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program
upaya;
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai sasaran
mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan
mutu pelayanan klinis;

b. Struktur Organisasi

21
 22

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG sebagaimana dijelaskan dalam lampiran

Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar fungsi atau
bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas dan
tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan
tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen
Nomor: …) yang selanjutnya diserahkan kepada masing-masing personil, copynya
disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menunjuk 1 (satu) orang Wakil
Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPTD Puskesmas ABCD;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas ABCD ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Tembelang terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPTD Puskesmas ABCD terhadap kebutuhan
dan harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dalam rangka untuk mengevaluasi kekurangan
pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media
komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan pengumuman,
surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu
dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal (Dokumen
Nomor:……) pada tabel berikut;

Jenis komunikasi internal UPTD Puskesmas ABCD 2020

Jadwal Pelaksanaan Ket.
No. Jenis Kegiatan
Hari/bulan jam
1. Kegiatan apel pagi 07.30 -
senin - kamis
selesai
2. Lokmin bulanan Setiap bulan 11.00 – 13.30
3. Konsultasi Sewaktu waktu
4. Pertemuan koordinasi Sewaktu waktu
6. SMS/WA/penegeras suara Setiap saat Sewaktu-

22
 23

waktu
7. Pertemuan triwulan Tim
triwulan 11.00 – 13.00
Audit Internal
8. Pertemuan triwulan Tim
Survei Kepuasan dan triwulan 11.00 – 13.00
Komplain Pelanggan
9 Pertemuan 2x per tahun
triwulan 11.00 – 13.00
Tim Mutu
10 Rapat Tinjauan
Tiap 6 bulan/x 11.00 – 13.00
Manajemen (RTM)
Sumber data : data primer UPTD Puskesmas ABCD 2023

23
 24

BAB IV
TINJAUAN
MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memiliki kebijakan untuk selalu
melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan peninjauan
dilakukan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua)
kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan
efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan layanan, kebijakan mutu dan
sasaran mutu di UPTD Puskesmas ABCD.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas ABCD, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;

24
 25

7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran

indikator dari proses pelayanan UPTD Puskesmas ABCD;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan UPTD Puskesmas ABCD dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko yang
telah teridentifikasi.

25
 26

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG berkewajiban menyediakan sumberdaya
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya
meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai
untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu
internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai,
sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu atau kepala tata usaha mengkaji kualifikasi petugas secara
periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan.
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru
merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. UPTD
Puskesmas ABCD menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu,
setiap petugas senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan. UPTD Puskesmas ABCD
selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk memastikan bahwa
seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan
pengalaman yang dimiliki. UPTD Puskesmas ABCD menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk
seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:

26
 27

6. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;

1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
7. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis).
2) Meubelair.
3) Komputer dan sejenisnya.
4) Media promkes.
8. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir

D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut
dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
3. Kegiatan kebersihan dan kerapian masing-masing ruangan.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik maupun telepon.
 28

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja pegawainya
terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari
Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya yang
spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan balik
terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik pada
tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi dan
hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran.
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan
dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) (Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Program wajib;
d. Sasaran promkes;
e. Sasaran kesling;

28
 29

f. Sasaran KIA/KB;
g. Sasaran P2M;
h. Sasaran Gizi
i. Sasaran perkemas;
2) Program pengembangan;
a. Sasaran kesehatan remaja;
b. Sasaran kesehatan usila;
c. Sasaran kesehatan jiwa;
d. Sasaran kesehatan olah raga;

e. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk program
dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

f. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan yang
ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan sekali.

3. Pembelian dan Pengadaan

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memastikan pembelian maupun pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh dari institusi
yaitu:

29
 30

Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan puskesmas;
2) Pembelian menggunakan ekatalog.
Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten DEFG:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan
lainnya.
2) Pengadaan dari P2KB. Pengadaan
untuk alat kontrasepsi.
3) Dari UPTD Puskesmas ABCD:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan kesehatan
lainnya.

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya kerangka acuan masing masing UKM.
2) Tersedianya jadwal kegiatan masing-masing UKM.
3) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain- lain
yang mencukupi;
4) Tersedianya tenaga yang sesuai kompetensi.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya secara
rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang
serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
 31

Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau kegiatan
dilakukan.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di UPTD Puskesmas
ABCD Kabupaten DEFG dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan
masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Survei kebutuhan
masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat

d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak sasaran :
1. Mendapatkan pembinaan dari petugas puskesmas.
2. Memperoleh fasilitasi pemberdayaan masyarakat.
3. Menyampaikan usulan saran kegiatan UKM.
4. Menyampaikan keluhan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
5. Mendapatkan umpan balik hasil kegiatan.
6. Memperoleh uang transpor sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7. Memperoleh perlakukan yang ramah dari petugas.
Kewajiban sasaran :
1. Menghadiri undangan kegiatan UKM.
2. Memberdayakan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
3. Memperhatikan setiap kegiatan UKM.
4. Menindak lanjuti kegiatann UKM.
5. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan UKM.
6. Melaksanakan kegiatan hasil kesepakatan atau pelatihan.
7. Meningkatkan kerjasama dengan puskesmas dan masyarakat.
8. Membantu kegiatan puskesmas terutama target kegiatan UKM.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), misalnya
umpan balik pelanggan dilakukan pencatatatan, rekaman catatan pelanggan.

31
 32

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

UPTD Puskesmas ABCD memastikan menerapkan manajemen risiko dan keselamatan
terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat
(UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan
Masyarakat.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

5.1 Umum:
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
diperlukan yang bertujuan.
5.1.1 Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat.
5.1.2 Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
5.1.3 Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu. Kegiatan
ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan
jangkauan pelayanannya.

5.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG memantau informasi tentang persepsi masyarakat mengenai apakah
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan survei
Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat. Persiapan,
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan Masyarakat dan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat.

5.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPTD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dilakukan audit internal secara periodik, yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal
dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan
ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG.

32
 33

Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG sebagai bahan masukan untuk
Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian- uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang
dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

5.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan upaya.
Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.

5.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

5.5.1 UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi.
5.5.2 Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu.
5.5.3 Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPTD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG.
5.5.4 Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5.5.5 Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.

5.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

5.6.1 UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di masyarakat
yang salah tidak akan terulang.

33
 34

5.6.2 UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan Wakil Manajemen

bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
5.6.3 Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
5.6.4 Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan
koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5.6.5 Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan upaya
yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Upaya Tidak Sesuai.

5.7 Analisis Data:

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menentukan, mengumpulkan dan menganalisis
data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan
dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM), yang meliputi:
1) Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) sebelumnya yang belum terselesaikan.
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.

5.8 Peningkatan Berkelanjutan:

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
34
 35
tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG akan terus menerus
melakukan peningkatan- peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari
masyarakat.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas ABCD pada Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas ABCD.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya.
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan
sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas ABCD atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas.
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari
pelayanan upaya.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam
Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas ABCD (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

5.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan
cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
35
 36
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan perencanaan yang baik terhadap
kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten
sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan
pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta
Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM) :
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan
klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi.
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS, KIS, KTP Jombang
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum.
- Pasien BPJS, KIS, KTP Jombang

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini

dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG

memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan.
2) UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
3) UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG akan melakukan koordinasi dengan
pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.

36
 37

c. Komunikasi dengan sasaran

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan menerapkan informasi
yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui
mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan tentang
jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum.
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:

Kegiatan Pembelian:
1) Kegiatan pembelian secara langsung sesuai kebutuhan dan perencanaan
puskesmas.
2) Pembelian menggunakan ekatalog.

Kegiatan Pengadaan:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten DEFG:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, bahan habis pakai, alkes, meubelair.

b. Verifikasi barang yang dibeli

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG memastikan bahwa barang atau keperluan
yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang
sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

37
 38

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil
yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan pelayanan klinis.
- Standar Operasional Prosedur.
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis.
- Sarana ruang rawat inap.
- Peralatan penunjang laboratorium.
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum dan dokter gigi.
- Kepala tata usaha.
- Perawat.
- Bidan.
- Tenaga administrasi lainnya.

2) Validasi proses pelayanan

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan validasi pelayanan klinis yang
hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh
Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata
cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam
Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta
Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten
DEFG mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang menggunakan loket
pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) untuk pelanggan di luar
jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir
akhir, diberi identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya.
Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien
yang dilakukan di UPTD Puskesmas
 39

ABCD Kabupaten DEFG secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.

4) Hak dan kewajiban pasien

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga
diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga
harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana tertuang
dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga Pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
medisnya.
10. mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu Pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
 40

15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap

dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana. dan
18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kewajiban Pasien :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak Pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Rumah
Sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam
medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai dengan
Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen
Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
 41

6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

UPTD Puskesmas ABCD memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien
(patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga di
puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens
safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh UPTD Puskesmas ABCD yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas ABCD
memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas ABCD.
2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas ABCD terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPTD Puskesmas
ABCD. dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas ABCD.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

5.1.1 Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di UPTD Puskesmas ABCD sebagaimana ketentuan dalam
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien.
2) Mendidik pasien dan keluarga.
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien.
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

5.1.2 Pelaporan insiden keselamatan pasien

 42

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit UPTD
Puskesmas ABCD harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi
langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPTD Puskesmas
ABCD, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam.
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD
Puskesmas ABCD, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar masalah
atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD
Puskesmas ABCD, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini penanggungjawab
unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP).
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause Analysis
(RCA) dengan melakukan regarding.
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
 43

Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas
ABCD.
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh Tim
Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

5.1.3 Penerapan manajemen risiko

UPTD Puskesmas ABCD menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas ABCD, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas ABCD memastikan memiliki kebijakan yang menjabarkan
apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus
diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya.
2) Memastikan UPTD Puskesmas ABCD memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden.
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di UPTD
Puskesmas ABCD.
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf dalam
program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas ABCD memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien.
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam dalam program keselamatan pasien.
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen.
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan staf
puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.

43
 44

3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf.
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
yang dapat dimonitor oleh manajemen.
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan insiden
dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan terhadap
kepedulian pasien.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. UPTD Puskesmas ABCD melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden.
2. Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1. UPTD Puskesmas ABCD memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya.
2. UPTD Puskesmas ABCD memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden.
3. Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas ABCD memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab.
2) UPTD Puskesmas ABCD memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA) atau
metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang telah terjadi
dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
 45

7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas ABCD menggunakan informasi yang benar dan jelas yang
diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden dan audit
serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya.
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur dan
proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan
instrument yang menjamin keselamatan pasien.

5.1.4 Analisis dan tindak lanjut

UPTD Puskesmas ABCD melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang tidak
diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan menggunakan form
laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala UPTD Puskesmas ABCD. Kejadian
tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang
bertujuan.
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan.
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu. Kegiatan ini
termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik analisis dan
jangkauan pelayanannya.

6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai apakah
UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh informasi
dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran di bagian informasi,
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan
pelanggan.
 46

Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan

pelanggan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis.

6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di UPTD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG dilakukan audit internal secara periodik, yang
dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal
dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap
temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan
untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas ABCD
Kabupaten DEFG sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang
ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.
Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses- proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan
perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG melakukan pemantauan terhadap semua
tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi.
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan dan
verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu.
 47

3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan surat
penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala UPTD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG.
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang.
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak
akan terulang.
2) UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi,
didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya.
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa perbaikan/tindakan
koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan Klinis
Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai.

6.7 Analisis Data:

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas
dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus
yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan
pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis.
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis.
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.
 48

2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis.
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis.
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis.
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan.
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas.
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis.
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan klinis
yang tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil
audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD
Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG akan terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.

6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas ABCD pada Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari
ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang.
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar.
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan.
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
tidak sesuai.
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi.
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Bulan Bintang.
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis.
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil dan
sistem (SOP).
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas ABCD atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas.
 49

10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait.
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan pengukuran dari
pelayanan klinis.
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan dalam
Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi.
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas ABCD (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran, media
informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada
tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil Manajemen Mutu
untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

1.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan
cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat.
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu.
3) Koreksi oleh Auditor.
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM).
 50

BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk

puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting.
Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD Puskesmas ABCD Kabupaten DEFG telah memiliki
Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD