PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGGUNG JAYA
Jl. Abdi Pradja No. 04 Kecamatan Rawajitu Utara Kode Pos 34696
e-mail: puskesmaspanggungjaya@gmail.com Telp. 0853-6994-1694

CEKLIST AUDIT INTERNAL

INDIKATOR MUTU DAN ADMEN

Tanggal : ………………………….
Bulan : ………………………….
Tahun : ………………………….

JENIS INDIKATOR ADA

NO PELAYANAN
KRITERIA INDIKATOR YA TIDAK

A Manajemen Input 1. Ijin Operasional

Operasional 2. Visi, Misi dan Tujuan Puskesmas
3. Motto dan janji layanan
4. Struktur organisasi
5. Uraian tugas petugas Puskesmas
6. Jam kerja
7. Jenis pelayanan
8. Persyaratan pelayanan
9. Biaya / Tarif
10. Alur pelayanan
11. Peta wilayah kerja
12. Denah bangunan /ruangan / lokasi
13. Kawasan bebas asap rokok
14. Papan nama ruangan sesuai jenis
pelayanan
15. Hak dan kewajiban pasien
16. Hak dan kewajiban penyedia layanan
17. SOP loket dan Tata Usaha
18. Data dasar Puskesmas
19. Surat pendelegasian pengobatan
dasar
20. Penyimpanan inform consent
21. Indicator kinerja Program
Proses 22. Pencatatan Managemen
23. Pelaporan Managemen
24. Evaluasi Kinerja Program
25. Rencana Usulan Kegiatan ( RUK )
26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK/POA)
 27. Lokakarya Mini Bulanan
28. Lokakarya mini tribulanan (lintas
sektor)
29. Dokumen undangan Lokmin, daftar
hadir dan notulen Lokmin
30. Visualisasi data cakupan kegiatan
pokok tahun lalu
31. Laporan Tahunan
Output 32. Peningkatan kinerja program
33. Peningkatan koordinasi linpro
34. Tertib administrasi
Outcome 35. Kepuasan pasien
36. Jaminan Hukum bagi petugas
B. Sumber Daya Input 1. Luas lahan
bangunan 2. Luas bangunan
dan ruang 3. Air mengalir pada ruang UGD,
tindakan, persalinan, poli umum, poli
gigi, poli KIA-KB
4. Jumlah dan fungsi kamar mandi/WC
5. Kondisi bangunan
6. Luar ruangan
7. Kondisi ruang
8. Kebersihan ruang
9. Ventilasi ruangan
10. sarana Pengolahan Limbah Padat
11. sarana Pengolahan Limbah Cair
Proses 12. Pengelolaan Limbah Padat
13. Pengelolaan Limbah Cair
Output 14. Peningkatan KUalitas Layanan
Outcome 15. Kepuasan Pasien
16. Minimum Risiko untuk pasien dengan
lingkungan
C. Ketenagaan Input 1. Standar Tenaga Puskesmas
2. Jumlah tenaga
3. Standar Kompetensi Tambahan
( Pelatihan )
4. SOP Ketenagaan
Proses 5. Data Ketenagaan
6. File Kepegawaian
7. Dokumen Rencana Kerja/Program
8. Dokumen Rencana Pengembangan
Pegawai
9. Data STR dan SIP tenaga
 medis,paramedic
10. Data Pelatihan Yang pernah diikuti
Pegawai
11. Pencatatan
12. Pelaporan
Output 13. Pelayanan Sesuai standart
14. Peningkatan Kualitas Layanan
15. System Upgrading kompetensi tenaga
berjalan baik
Outcome 16. Kepuasan Pasien
D. Peralatan Input 1. Daftar Inventaris Alat
2. Data Alkes Puskesmas
3. Data Inventaris Kendaraan Dinas
4. Standart Alat Puskesmas
5. Penanggung Jawab Alkes SK,Uraian
Tugas
6. Pemenuhan Standart Alat
7. Fungsi Alat Kesehatan
8. Kebersihan Peralatan
9. SOP Peralatan
Proses 10. Pemantauan Alkes dan kondisi Alkes
Puskesmas
11. Pemeliharaan peralatan / Kalibrasi
Output 12. Pelayanan sesuai standart
13. Peningkatan kualitas layanan
14. Keselamatan pasien dan petugas
Outcome 15. Kepuasan Pasien
E. Keuangan Input 1. SOP Keuangan
Proses 2. Pencatatan bendahara penerimaan
dan pengeluaran
3. Pelaporan bendahara penerimaan dan
pengeluaran
4. Visualisasi data bendahara
penerimaan dan pengeluaran
5. Pemantauan keuangan oleh kepala
puskesmas
6. Rencana anggaran tahunan,bulanan
Output 7. Akuntabilat Keuangan
8. Optimalisasi pelaksanaan program
Outcome 9. Kepuasan pasien