PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
TAHUN 2022

i
 DAFTAR ISI

Cover..................................................................................................................... i
Daftar Isi................................................................................................................ ii
Lembar Pengesahan............................................................................................. ii
I. Pendahuluan............................................................................................. 1
II. Latar Belakang.......................................................................................... 1
III. Tujuan....................................................................................................... 2
IV. Kegiatan Pokok dan Uraian Kegiatan....................................................... 2
V. Cara Pelaksanaan Kegiatan..................................................................... 4
VI. Sasaran..................................................................................................... 5
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan.................................................................. 6
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan....................................... 7
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Program......................................... 7

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU

NAMA JABATAN TANDA TANGGAL/

TANGAN TAHUN

Dr.dr. Anna Martiana Afida, Direktur RS Jiwa

Sp.PK., M.P.H Sambang Lihum

dr. Emma Rahmadania Ketua Komite Mutu

iii
 1

I. Pendahuluan

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko

karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari suatu proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberi pelayanannya karena muara pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa. Oleh karena itu rumah sakit perlu menyusun suatu program untuk
memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien agar kejadian yang tidak diharapkan
dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya
keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit
kembali meningkat.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan
manajemen, termasuk kerangkauntuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator
yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu
menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan
proses klinik serta manajemen harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan
yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Peningkatan mutu adalah program yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.

II. Latar Belakang

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap
pasien, keluarga maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan
pasien.
 2

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai
diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang
lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.

III. Tujuan
a. Tujuan Umum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan
pasien yang berorientasi pada mutu paripurna dan peningkatan mutu
berkelanjutan (Continous Quality Improvement) di RSJ Sambang Lihum.
b. Tujuan Khusus
1. Terjaminnya mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang
telah ditetapkan
2. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien
dirumah sakit
3. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman beriorientasi pada pasien,
pelanggan dan masyarakat di rumah sakit.
4. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan (KTD)
6. Terciptanya budaya keselamatan di lingkungan rumah sakit

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan Pokok
1) Mutu
2) Keselamatan pasien
3) Management resiko
4) Evaluasi kinerja klinis
5) Diklat
 3

B. Rincian Kegiatan
Secara rincian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSJ Sambang Lihum dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Mutu
a) Penetapan area prioritas indikator mutu pelayanan yang akan dievaluasi,
terdiri dari : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien
b) Penentuan indikator mutu unit
c) Pengumpulan data indikator
d) Melakukan validasi data
e) Melakukan bencmarking data
f) Koordinasi dengan komite / tim terkait pelayanan program nasioanal
g) Pertemuan rutin Komite MRKP
h) Pertemuan Komite MRKP dengan pimpinan rumah sakit
i) Melakukan supervisi pengumpulan data
j) Melakukan audit clinical pathway
k) Monitoring dan evaluasi
2. Keselamatan Pasien
a) Pengumpulan data insiden
b) Melaporkan analisis data insiden keselamatan pasien
c) Melakukan analisis data insiden keselamatan pasien
d) Melakukan analisa dan investigasi sederhana
e) Melakukan RCA
f) Pengukuran Budaya Keselamatan
3. Manajemen Risiko
a) Menerapkan manajemen risiko klinis
b) Penyusunan risk register
c) Melaksanakan dan mendokumentasikan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA) serta tindak lanjutnya
d) Koordinasi kegiatan dengan sub peningkatan mutu
4. Diklat
a) Membuat usulan rencana diklat PMKP, Keselamatan pasien, Manajemen
risiko
b) Pelaksanaan diklat
c) Evaluasi pelaksanaan diklat
d) Dokumentasi
 4

V. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas
menggunakan metode sebagai berikut :
1. Komite MRKP dibagi menjadi 3 sub komite, yaitu Sub Komite Peningkatan
Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite Manajemen Risiko.
2. Komite MRKP dan pimpinan rumah sakit menentukan indikator mutu yang
menjadi prioritas dan menentukan area yang akan dijadikan prioritas, terdiri
dari : Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien.
3. Memfasilitasi unit/instalasi/bagian/bidang untuk pemilihan indikator unit.
4. Mensosialisasikan indikator mutu yang telah ditentukan.
5. Melakukan kolaborasi dengan Komite PPI, Tim PPRA, serta Tim HIV
6. Melakukan evaluasi penilaian kinerja berupa evaluasi praktik profesional
berkelanjutan dari para PPA yang akan dipantau secara spesifik oleh unit
kerja masing-masing.
7. Menentukan matriks grading risk yang terjadi disetiap unit/ instalasi rumah
sakit.
8. Melakukan diklat internal atau eksternal tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
9. Melakukan pertemuan rutin setiap 1 bulan sekali dan rapat insidentil apabila
dibutuhkan antara Komite MRKP dengan pimpinan rumah sakit.
10. Melaksanakan audit dalam rangka pelaksanaan program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
11. Melaksanakan analisa evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut dari program
yang telah ditetapkan kepada Direktur secara berkala.
 5

VI. Sasaran
Guna mencapai tujuan dari program ditetapkan target yang spesifik dan
terukur sehingga menunjukkan hasil yang optimal, yaitu sebagai berikut :
1. Terkumpulnya data indikator mutu nasional, indikator mutu prioritas RS yang
terdiri dari indikator area klinis, area manajemen, area sasaran keselamatan
pasien dan mutu unit kerja.
2. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu setiap bulan
3. Terlaksananya pertemuan rutin anatara Komite Mutu dengan pimpinan
minimal 1 kali pertahun.
4. Terlaksananya audit medis atau klinis minimal 1 kali pertahun.
5. Terlaksananya pendidikan dan pelatihan terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien minimal 2 kali pertahun.
6. Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap program PMKP setiap 3
bulan sekali.
 6

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Perencanaan waktu untuk melaksanakan langkah-langkah kegiatan program
tahunan dapat dilihat pada tabel berikut :

Bulan
No Kegiatan 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12
1
1 Penetapan SK Komite Mutu                        
2 Penetapan area prioritas PMKP RSJ
Sambang Lihum
3 Rapat Pleno Penetapan Indikator Mutu
RS, Unit                        
4 Penetapan Penanggungjawab dan
Validator Indikator Mutu RSJ Sambang
Lihum
5 Pengumpulan data indikator                        
6 Melakukan validasi data                        
7 Analisa Data dan Evaluasi indikator mutu
8 Melakukan benchmarking data                        
9 Evaluasi 5 PPK
10 Pelaporan PPI dan pelayanan Program
Nasioanal (ProgNas)
11 Penyusunan Risk Register
12 Penyusunan FMEA
13 Pertemuan rutin Komite Mutu
14 Pertemuan Komite Mutu dengan
Pimpinan
15 Pengukuran Budaya Keselamatan
16 Melakukan supervisi
17 Pelaksanaan diklat
sesuai jadwal
a. Diklat internal
b. Diklat eksternal (sesuai jadwal
sesuai jadwal
workshop)
 7

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan program PMKP di RSJ Sambang Lihum
dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu pada bulan maret, juni, september dan
desember setiap tahunnya.
Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh Komite Mutu dan
Pimpinan RSJ Sambang Lihum, sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat
oleh Komite Mutu setiap 3 bulan sekali dan disampaikan oleh Komite Mutu kepada
Pimpinan Rumah Sakit.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Program

Pencatatan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh koordinator setiap unit dan
dikumpulkan disetiap instalasi, kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu RSJ
Sambang Lihum untuk dilakukan analisa dan evaluasi program.