PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

JAKARTA, INDONESIA

2015

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 1

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

VISI
Rumah sakit bercitra islami pilihan masyarakat.

MISI

1. Mewujudkan SDI RS yang kompeten & profesional yang berkepribadian islami

sebagai kader Muhammadiyah.
2. Memberikan pelayanan prima dan islami yang didukung oleh teknologi kedokteran
terkini dengan unggulan kesehatan ibu dan anak.
3. Melaksanakan manajemen mutu yang berorientasi kepada kepuasan pelanggan dan
keselamatan pasien.
4. Melaksanakan dakwah Islam amar ma’ruf nahi mungkar di bidang kesehatan.
5. Menjalin jejaring dengan institusi pendidikan dan kesehatan lainnya.

MOTTO

Bekerja sebagai ibadah, Ihsan dalam Pelayanan.

KEBIJAKAN MUTU :

RS Islam Jakarta Sukapura senantiasa meningkatkan Sistem Manajemen Mutu yang

berorientasi kepada kepuasan pelanggan dan keselamatan pasien melalui pelayanan yang
ramah, cepat, tepat dan akurat.

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 2

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

NOMOR:

TENTANG

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

Menimbang a. Bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah pendekatan

yang digunakan untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari
jalan untuk bekerja lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan
pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi;
b. Bahwa sehubungan dnegan tujuan poin (1), diperlukan program yang
berisi tentang kegiatan dan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS secara berkelanjutan;
c. Bahwa agar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura;

Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. PerMenKes RI No 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
5. KepMenKes RI No. 129/MenKes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
6. PerMenKes No. 280/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

7. PerMenKes RI No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan

Pasien
8. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kementrian Kesehatan RI dengan Komisi
Akreditasi RS (KARS) tahun 2011
9. Keputusan Ketua Badan Pengurus Harian Rumah Sakit Islam Jakarta
Sukapura Nomor……………………..tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit Islam Jakarta Sukapura.
10. Keputusan Ketua Badan Pengurus Harian Rumah Sakit Islam Jakarta
Sukapura Nomor………………….tentang Pengangkatan Direktur.
11. SK Direktur No. ……………………….tentang Pembentukan Panitia
Akreditasi

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 3

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

Menetapkan

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
ISLAM JAKARTA SUKAPURA.

Kedua : Mengamanatkan kepada tim PMKP RS Islam Jakarta Sukapura untuk

melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan
pedoman ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya..

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan

ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal ………………….2015
Direktur

Dr Rachmat Mulyana Memet, Sp. Rad

DAFTAR ISI

DAFTA ISI 1

BAB I PENDAHULUAN 2

BAB II LATAR BELAKANG 3

BAB III TUJUAN 5

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 6

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN 8

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 4

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BAB VI SASARAN 9

BAB VII BIAYA KEGIATAN 10

BAB VIII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN 11

BAB IX EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN 16

BAB I

PENDAHULUAN

Issue pelayanan kesehatan di masyarakat saat ini adalah masyarakat menginginkan

pelayanan yang bermutu, murah dan pasti. Bahkan tidak sedikit masyarakat ingin
mengetahui langsung proses tindakan yang dilakukan oleh dokter atau tenaga medis lain.

Melihat dan menghadapi dinamika masyarakat yang demikian, pemerintah melalui

Kementrian Kesehatan tidak tinggal diam. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
mewajibkan dilaksanakan akreditasi rumah sakit dengan tujuan untuk meningkatkan

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 5

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

pelayanan rumah sakit di Indonesia. Dasar hukum pelaksanaan akreditasi rumah sakit
adalah UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan dan UU No. 44 tahun 2009 rumah sakit.

Kurun waktu standar versi akreditasi telah melalui perubahan, saat ini pemerintah
menetapkan standar akreditasi dengan standar akreditasi versi 2012 yang berfokus pada
pasien yaitu kepuasan dan keselamatan pasien.

Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura yang sedang melakukan pembenahan diri dalam
perbaikan mutu dan akan melakukan penilaian standar akreditasi versi 2012 mempunyai
kebijakan mutu yaitu senantiasa meningkatkan Sistem Manajemen Mutu yang berorientasi
kepada kepuasan pelanggan dan keselamatan pasien melalui pelayanan yang ramah,
cepat, tepat dan akurat. Rencana strategis untuk mencapai kebijakan mutu tersebut salah
satu programnya adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP).

Program PMKP sejalan dengan nilai Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura yang
melaksanakan kegiatan rumah sakit berorientasi kepada kepuasan pelanggan, keselamatan
pasien dan bercitra islami sehingga mampu menjadi pilihan seluruh masyarakat khususnya
masyarakat Jakarta Utara.

BAB II

LATAR BELAKANG

Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas uatama di semua rumah sakit. Upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan
ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada
umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama
yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih
belum selaras dengan perkembangan IPTEK kedokteran yang semakin pesat.

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 6

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

Dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk dalam pelayanan
rumah sakit seharusnya secara berkesinambungan melalui tahapan PDSA (Plan, Do, Study,
Act) dan perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta member
kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat.

Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non
nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya kejadian-kejadian yang tidak diharapkan bila tidak dilakukan dengan
hati-hati.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima
isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Sejak dahulu fungsi manajemen risiko untuk keselamatan pasien dan upaya peningkatan
mutu seringkali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya di masing-
masing fungsi, mempunyai jalur pelaporan yang berbeda serta struktur manajemen
terpisah. IOM (Institute of Medicine) pada tahun 2001 melaporkan bahwa crossing the
quality cahasm tepat menggambarkan pengembangan peran manajemen resiko dan
peningkatan mutu di dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pada jaman dahulu fungsi dari
keduanya sering terpisah dan memiliki penanggung jawab tersendiri serta memiliki alur
serta struktur organisasi serta pelaporan yang berbeda. Saat ini sesuai rekomendasi IOM
yaitu crossing the quality chasm, manajemen resiko dan upaya peningkatan mutu di
organisasi pelayanan kesehatan sebaiknya disatukan demi patient safety dan mendapatkan
kerjasama yang lebih efektif dan efisien untuk menjamin organisasi memberikan
pelayanan yang aman dan bermutu tinggi. Joint Commission standards untuk patient
safety bersama organisasi kebijakan kejadian sentinel pada tahun 2001 mendorong
organisasi untuk melakukan tindakan sesuai rekomendasi IOM dan membuat penyatuan
antara manajemen resiko dan mutu.

Penyatuan upaya peningkatan mutu dengan manajemen resiko sebagai upaya keselamatan
pasien juga tersebut dalam pasal 3 ayat b dan c UU No 44 tahun 2009 sebagai pengaturan
penyelenggaraan rumah sakit yaitu bertujuan untuk memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan masyarakat rumah sakit dan sumber daya
manusia di rumah sakit serta meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah
sakit dapat berjalan sinergis serta menghasilkan seperti yang diharapkan maka dirasa perlu
disusun buku pedoman untuk mendukung program upaya peningkatan mutu dan

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 7

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

keselamatan pasien di rumah sakit, pedoman tersebut merupakan konsep dan prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pelayanan rumah sakit yang dilakukan secara
sinergis dan saling melengkapi sehingga buku pedoman ini diharapkan dapat sebagai acuan
bagi Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pelayanan Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura.

BAB III

TUJUAN

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 8

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

A. Tujuan Umum
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit yang berkelanjutan

B. Tujuan Khusus
1. Implementasi siklus PDSA dalam upayan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Peningkatan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
3. Peningkatan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
5. Mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien.
6. Menjamin asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.

BAB IV

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGAIATAN

A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 9

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

1. Clinical Pathway
2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran, Keselamatan Pasien, Unit Kerja,
Surveilance, PPI)
3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)
4. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
5. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
6. Diklat PMKP
7. Program PMKP di unit kerja
8. Pencatatan dan pelaporan
9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Clinical Pathway
a. Penyusunan panduan clinical pathway
b. Pemilihan 5 area prioritas
c. Penyusunan panduan praktik klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis
d. Audit clinical pathway

2. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran, Keselamatan Pasien, Unit Kerja,

Surveilance, PPI)
a. Pemilihan indicator mutu
1) Klinis
2) Manajemen
3) Sasaran keselamatan pasien
4) Kegiatan prioritas
5) Unit kerja

b. Penyusunan profil/kamus indikator

c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data.
d. Edukasi PIC pengumpul data
e. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa, validasi data

3. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
b. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC.
c. Analisa RISK Grading dan FMEA.
d. Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen
e. Pembuatan FMEA.

4. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
a. Penyusunan Panduan Penialian Kinerja
1) Penilaian kinerja RS
2) Penilaian kinerja Direktur RS
3) Penilaian kinerja unit kerja
4) Penilaian kinerja para pimpinan RS
5) Penilaian kinerja (Praktik professional)taf medis

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 10

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

6) Penilaian kinerja perawat & tenaga professional lainnya.

7) Penilaian kinerja staf
b. Monitoring penilaian kinerja di RS

5. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

6. Diklat PMKP
a. Direksi
b. Para Pimpinan RS
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
d. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

7. Program PMKP di unit kerja

a. Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Objective
b. Pencatatan dan pelaporan sasaran mutu
c. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu Pencatatan dan Pelaporan insiden
dan Insiden Keselamatan Pasien.
d. Penilaian kinerja individu/staf (tenaga profesi dan non profesi)
e. Penilaian kinerja unit

8. Pencatatan dan pelaporan

a. Pencatatan harian data indicator mutu
b. Rekapitulasi bulanan
c. Analisa
d. Rencana Tindak Lanjut.

9. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

a. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala.

BAB V

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 11

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumah
Sakit Islam Jakarta Sukapura adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus
menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik menggunakan pendekatan siklus PDSA. Pendekatan meliputi bagaimana :

1. Memimpin dan merencanakan program PMKP

2. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik.
3. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpul data.
4. Menganalisis dan validasi data.
5. Menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatan mutu.
6. Mempublikasi data pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien

•Mencapai dan •Kepemimpinan dan

Mempertahankan perencanaan
Peningkatan

ACT Plan

Study DO

•Validasi dan Analisis dari •Rancangan Proses Klinis

Data Penilaian dan manajemen
•Pemilihan Indikator dan
Pengumpulan Data

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 12

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BAB VI

A. Area Klinis
1. Asassemen Pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lain
6. Kesalahan Medikasi (medication error) dab Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Penggunaan Anastesi dan Sedasi
8. Penggunaan Darah dan Produk Darah
9. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan.

B. Area Manajerial
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
2. Pelaporan Aktifitas yang diwajibkan oleh Peraturan Perundang-undangan
3. Manajemen Risiko
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
6. Harapan dan Kepuasan Staf
7. Demografi Pasien dan Diagnos Klinis
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang dapat Menimbulkan Masalah bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf

C. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
6. Pengurangan Risiko Jatuh

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 13

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BAB VII

BIAYA KEGIATAN

DIKLAT
KEGIATAN BAIAYA WAKTU
Peningkatan mutu dan Keselamatan Rp. 6.000.000 Agustus – Oktober 2015
Pasien
Penyusunan Clinical Pathway Rp. 5.500.000 Agustus – Oktober 2015
Manajemen Risiko Rp. 4.750.000 Agustus – Oktober 2015
Pencegahan Pengendalian Infeksi Rp. 7.500.000 November 2015 – Januari
2016
ICRA Rp. 5.500.000 November 2015 – Januari
2016
Pengukuran dan Analisa Data Rp. 3750.000 November 2015 – Januari
Indikator Mutu untuk Meningkatkan 2016
Mutu dan Keselamatan Pasien
Asesor Internal Akreditasi Rp. 7.500.000 November 2015 – Januari
2016
FMEA dan RCA Rp. 4.500.000 November 2015 – Januari
2016

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 14

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

Studi Banding akreditasi Rp. 10.000.000 Agustus – Oktober 2015

Bimbingan Akreditasi Rp. 100.000.000 Oktober – November 2015
PENGADAAN
Laptop Rp. 8.000.000 Oktober 2015
SPSS Rp. 600.000 Oktober 2015

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 15

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BAB VIII

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penyusunan x x x x x x x x x x x x
kebijakan
perencanaan ,
penetapan
prioritas,
pelaksanaan,
monitoring,
publikasi/informasi
PMKP, pencatatan
dan pelaporan
program PMKP

Penyusunan x x x x x x x x x x x x
Pedoman PMKP
Pembentukan Tim x x x x
PMKP

Penyusunan x x x x x x x x x
Panduan Praktek
Klinis, Clical
Pathway dan atau
protocol klinis

Pemilihan 5 area x x x x x x x x x x x x x
prioritas
Audit Clical x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Pathway

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 16

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BULAN Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pemilihan Indikator
Mutu
∙ Klinis
. Manajemen x x x x x x x x x x x x
. SKP
. PPI
Penyusunan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
profil/kamus
Penyusunan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
prosedur
pencatatan,
pelaporan, analisa,
validasi data dan
desiminasi/publikasi
data

Edukasi PIC x x x x x x x x x x x x
pengumpul data
Pencatatan (Sensus x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
harian). Pelaporan,
analisa, validasi
data
Penyusunan sistem x x x x x x x x x x x x
pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien
(IKP)
Pencatatan dan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
pelpaoran sentinel,
KTD dan KNC

Analisa Risk Grading x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

dan FMEA

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 17

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BULAN Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penyusunan x x x x x x x x x x x x
Panduan/kerangka
kerja Risk
Manajemen
Pembuatan FMEA x

Penyusunan
Panduan Penilaian
Kinerja:
. Penilaian kinerja
RS
. Penilaian kinerja
unit kerja
. Penilaian kinerja x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
pimpinan RS
. Penilaian kinerja
(praktik
profesional)staf
medis
. Penilaian kinerja
perawat dan
tenaga profesional
lainnya

. Penilaian kinerja
staf
Monitoring dan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
laporan penilaian
kinerja

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 18

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BULAN Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penyusunan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
panduan
kontrak dan
perjanjian
lainnya
Monitoring x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
kontrak dan
perjanjian
lainnya
Bimbingan x x x x x x x x
Akreditasi
Para Pimpinan x x x x x x x x x x x x x x x x
RS
Komite Mutu x x x x x x x x
dan
Keselamatan
Pasien
PIC/PJ x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
pengumpul
data di unit
kerja
Study banding
Sasaran x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
mutu/Indikator
mutu/Quality
Objective
Pencatatan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
dan pelaporan
sasaran mutu
Pencatatan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
dan pelaporan
Indikator
mutu,
Pencatatan
dan pelaporan
insiden dan IKP

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 19

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BULAN Agustus September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu
Kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Penilaian x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
kinerja
individu/staf
(tenaga
profesi dan
non profesi)
Penilaian x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Kinerja Unit
Pencatatan x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
harian
indikator
mutu
Rekapitulasi x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
bulanan
Analisa x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
Rencana x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
tindak lanjut
Monitoring x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
dan evaluasi
kegiatan
secara
berkala

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 20

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BAB IX

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura dilakukan sebulan sekali melalui rapat
pleno oleh seluruh bagian sebagai bertikut :

1. Kepemimpinan utama program PMKP di RSIJ Sukapura adalah BPH dan Direktur Utama
RSIJ Sukapura
2. Pimpinan PMKP berkomitmen terhadap program PMKP di RSIJ Sukapura
3. Pimpinan PMKP menjamin komitmen seluruh staf RSIJ Sukapura terhadap program
PMKP di RSIJ Sukapura.
4. Pimpinan PMKP melakukan monitoring aktivitas program PMKP melalui laporan PMKP
dari tim PMKP
5. Direktur bertanggung jawab terhadap implementasi program PMKP di RSIJ Sukapura
6. Direktur membentuk dan berkoordinasi denganTim PMKP dalam menjalankan program
PMKP di RSIJ Sukapura.
7. Tim PMKP dalam menjalankan program PMKP membawahi empat tim yaitu tim mutu,
tim KPRS, tim PPI, tim K3, dan tim kerja sama serta berkoordinasi dengan SPI, Sub
Komite Mutu, Komite Keperawatan, SDI dan SIRS.
8. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinan bagian/unit sebagai Person In Charge
(PIC)/Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran
sertanya di dalam program PMKP.
9. PIC/Penanggung Jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil indicator)
pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indicator mutu) pelaporan
(termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur melalui tim PMKP serta
melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP.
10. Tim PMKP mendapatkan laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
11. PIC/Penanggung Jawab dan serta dapat berkoordinasi dengan Tim PMKP melakukan
analisa dan validasi data PMKP setiap periode.
12. Tim mutu melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap
periode kegiatannya (maksimal satu bulan sekali)
13. Tim KPRS melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
14. Tim PPI melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
15. Tim K3 melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap periode
(maksimal satu bulan sekali).
16. Tim Kerja sama melaporkan kegiatannya (termasuk rekomendasi) ke Tim PMKP setiap
periode (maksimal satu bulan sekali).
17. Tim PMKP melaporkan program (termasuk rekomendasi) ke Direktur setiap periode
(maksimal dua bulan sekali).
18. Direktur melaporkan program PMKP (termasuk rekomendasi ) ke PP Muhammadiyah
setiap tahun sekali.

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 21

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

19. Pimpinan PMKP menindaklanjuti laporan kegiatan laporan kegiatan PMKP dari tim PMKP
dari tim PMKP serta masukkan dari BPH.
20. Evaluasi kegiatan PMKP dilakukan setiap satu bulan sekali melalui rapat pleno seluruh
bagian kegiatan PMKP.
21. Informasi/sosialisasi program PMKP dilakukan melalui rapat-rapat dan atau media
internet Rumah Sakit.
22. Hasil kegiatan program PMKP diinformasikan/disosialisasikan melalui rapat-rapat atau
media intranet Rumah Sakit.

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 22

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN 2015

BAB X

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Direktur menunjuk pimpinan-pimpinanbagian/unit kerja sebagai Person In Charge

(PIC)/Penanggung Jawab dalam mengelola data PMKP sesuai keterkaitannya dan peran
sertanya di dalam program PMKP.
2. PIC/Penanggung Jawab melakukan pemilihan (termasuk pembuatan profil indikator).
Pengumpulan dan pencatatan (termasuk sensus harian indikator mutu),
pelaporan(termasuk pelaporan IKP) berkala setiap bulan ke Direktur melalui PMKP
serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan dari tim PMKP.
3. Tim PMKP mendapat laporan data kegiatan PMKP dari unit kerja.
4. Pencatan dan pelaporan IKPmengikuti alur sebagai berikut :
a. Apabila trejadi suatu insiden (KNC/KTD) di Rumah Sakit. Wajib segera ditindak
lanjuti (dicegah/ditangani)untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan pada akhir jam kerja / ahift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24
jam); jangan menunda laporan.
c. Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
yaitu Kepala Ruangan atau Kepala Unit.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan akan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut :
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke tim KPRS.
g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
h. Untuk grade kuning/merah. Tim KPRS akan melakukan analisis akar masalah/Root
Cause Analysis (RCA).
i. Setelah melakukan RCA, tin KPRS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta “pembelajaran” berupa : petunjuk / “safety alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
k. Rekomendasi untuk “Perhatian dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait.
l. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS.

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA Page 23