PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RS CITRA ARAFIQ
SAWANGAN TAHUN 2023

RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN

JI. Kemang Dalam RT.003 RW 004 Duren Seribu
Bojongsari Kota Depok 16518
Telp (0251)8608999
 KATA PENGANTAR

Minat dan kebutuhan masyarakat akan pelayan kesehatan semakin

meningkat seiring dengan peningkatan pembangunan di segala bidang
sehingga membawa kemajuan bagi masyarakat. Kemajuan-kemajuan
tersebut telah memacu masyarakat untuk memperoleh pelayanan-
pelayanan umum termasuk pelayan kesehatan yang berkualitas. Tantangan
timbul pada pelayanan kesehatan yang harus selalu meningkatkan mutu
pelayanannya termasuk terjaminnya keamanan baik bagi pasien, petugas
maupun lingkungan.
Atas dasar tersebut di atas, buku pedoman mutu dan keselamatan
pasien ini dapatdipergunakan sebagai acuan bagi rumah sakit untuk lebih
meningkatkan motivasi rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan-
kegiatan yang terkait dengan Patient Safety.

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................. i

DAFTAR ISI ............................................................................. ii

BAB IPENDAHULUAN ............................................................................. 1

BAB IILATAR ............................................................................. 2
BELAKANG
BAB III TUJUAN ............................................................................. 3
BAB IV PENGERTIAN ............................................................................. 4
BAB V RUANG LINGKUP ............................................................................. 8
BAB VI KEGIATAN PMKP ............................................................................. 15
BAB VIIJADWAL ............................................................................. 51
KEGIATAN

BAB VIII PENCATATAN

&PELAPORAN ............................................................................. 52
BAB IX. MONITORING ............................................................................. 56
&EVALUASI
BAB X PENUTUP...................................................................................................57
 RS. CITRA ARAFIQ SAW ANG
t>
RU M A H SA K tT
AN
C IT R A A R A F IQ Jl. Kemang Dalam Rt 003/004, Duren Seribu, Bojong Sari, Depok 16518
Website :httDs://citraarafiahosDital.com/, Tc Id 0251-8608999, Telp 0251-
8607767 e-mail; rsudcitraarafiqsawangan@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RS CITRA ARAFIQ SAWANGAN

NOMOR 237/SK/DIR /RSCAS/ XI/2022
TENTANG
PEDOMAN PMKP
RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ SAWANGAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bennutu dan
aman kepada pasien di Rumah Sakit Citra Arafiq
Sawangan diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b. bahwa agar peningkatan mutu dapat terlaksana dengan baik, maka
diperlukan suatu regulasi/Pedoman PMKP
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
poin a dan b tersebut diatas, maka perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan dari Direktur Rumah Sakit Citra Arafiq Sawangan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang No. 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PMKP DI RUMAH SAKIT CITRA
ARAFIQ SAWANGAN

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Citra Arafiq Sawangan Tentang

pemberlakuan pedoman PMKP Pada Rumah Sakit Citra Arafiq
Sawangan;

KEDUA : Keputusan pemberlakuan pedoman PMKP Pada Rumah Sakit Citra

Arafiq Sawangan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir
dalam Keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Depok,
Pada Tanggal ; 12 November 2022

Direktur
RS Citra Arafiq Sawangan

dr.Lilis Kumiah Rahmawati, MARS

N IP .20220820002
 RS. CITRA ARAFIQ SAWANGAN
Jl. Kemang Dalam Rt 003/004, Duren Seribu, Bojong Sari, Depok 16518
Website : https://citraarafiQhospital.com/. Telp 0251-8608999, Telp 0251-8607767
RUM AH SAK1T
CITRA ARAFIQ e-mail: rscitraarafiqsawangan@gmail.com

Lampiran
Keputusan Direktur RS Citra Arafiq Sawangan
Nomor : 237/SK/DIR/RSCAS/XI/2022
Tanggal : 12 November 2022

BAB I
PENDAHULUAN

Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai

karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga
kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama
lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat
pesat yangperlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian
pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleksnya
permasalahan di rumah sakit Sejalan dengan peningkatan pembangunan di
segala bidang, maka perubahan sistem nilai di masyarakat semakin
berkembang. Pengetahuan dan pendidikan yang meningkat menyebabkan
tuntutan masyarakat semakin tinggi terhadap pelayanan kesehatan yang
bermutu. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali
dengan mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses
maupun output. Rumah sakit diharuskan melakukan berbagai prosedur dan
standar sehingga dapat menilai diri sendiri (self-assesment). Untuk menilai
keberhasilan rumah sakit dalam menjaga maupun meningkatkan mutu
diperlukan indikator-indikator tertentu

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah

tugas dan tanggung jawab dari negara sebagai bentuk amanah konstitusi
yaitu Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945.
Dalam pelaksanaannya negara berkewajiban menjaga mutu pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat. Mutu pelayanan kesehatan sangat
ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga kesehatan yang
berkualitas. Rumah sakit ikut bertanggung jawab untuk menjaga mutu
pelayanannya sehingga perlu selalu dilakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan.
Keselamatan pasien telah menjadi perhatian utama dalam
pelayanan kesehatan di seluruh dunia.
Seperti yang kita fahami bahwa nafas dari Patient Safety adalah
belajar {learning)dari insiden keselamatan pasien yang terjadi dimasa lalu
untuk selanjutnya disusun langkah-langkah agar kejadian serupa tidak
akan terulang kembali, baik di tempat/unit yang sama maupun di
tempat/unit yang lain di satu Rumah Sakit, bahkan di rumah sakit yang
lain. Dengan dasar ini maka keselamatan pasien dan mutu pelayanan
menggerakan semua proses pelayanan di rumah.

2
 BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum :
Sebagai rumah sakit umum dalam upaya peningkatan pelayanan
kesehatan ingin memberikan tingkat kepuasan pasien sebagai
penggunafasilitas layanan yang kita berikan.
2. Tujuan Khusus :
a. Evaluasi peningkatan mutu pelayanan Rs. Citra Arafiq
Sawangan melalui pemantauan Indikator Mutu Wajib
Nasional /INM, MutuPrioritas, dan Mutu Unit.
b. Evaluasi program Keselamatan pasien dengan
pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (IKP -RS)
c. Evaluasi program Manajemen Resiko
d. Rekomendasi dari Direktur mengenai program mutu
pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rs.
Citra Arafiq Sawangan.

3
 BAB IV
PENGERTIAN

a. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat pelayanan yang

memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang
menggunakan sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan
efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai
norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan masyarakat.
b. Mutu pelayanan medis adalah Pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada seseorang pasien sebaik-baiknya melalui
pengetahuan yang konsisten sesuai dengan pengetahuan terkini
yang selalu berkembang.
c. Standar pelayanan medis adalah pencapaian mutu yang
ditetapkan berdasarkan pengetahuan terkini yang telah teruji
secara ilmiah yang diharapkan bisa dicapai.
d. Kebijakan mutu adalah cara untuk mewujudkan pencapaian
mutu pelayanan rumah sakit yaitu: Pelaksanaan pemenuhan
standar pelayanan minimal yang berlaku, mengidentifikasi
cakupan pelayanan rumah sakit dan kepuasan dan harapan
pelanggan, melakukan perbaikan secaraberkesinambungan, secara
periodik dievaluasi guna mengikuti perkembangan dan
kebutuhan.
e. Indikator mutu adalah variabel mutu yang dapat digunakan
sebagai pengukuran terhadap pencapaian standar, dapat dievaluasi
dari waktu kewaktu dan dapat dipakai sebagai tolok ukur prestasi
kuantitatif / kualitatif terhadap perubahan dari standar atau target
yang telah ditetapkan sebelumnya dengan selalu memperhatikan
hubungan kerjasama para pelaksanan pelayanan dari dokter,
tenaga kesehatan dan tenaga lain yangbekeija di rumah sakit.
f. Pengendalian mutu (quality control): adalah proses deteksi dan
koreksi adanya penyimpangan atau perubahan segera setelah
terjadi dalam rangka mempertahankan mutu.
g. Upaya Peningkatan mutu (quality improvement): adalah proses
deteksi perbaikan mutu pelayanan dengan monitoring pelayanan
termasuk mengurangi kesalahan yang belum terjadi maupun yang
telah terjadi. Informasi bisa didapat dari rekam medik, informasi
billing, atau dataadministrasi lain.
h. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara
kolaboratif semua tenaga kesehatan yang terlibat untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dengan
menggunakan sumber daya yang tersedia secara efisien.
i. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut
proses yangberhubungan dengan pelayanan klinis.
j. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang
menyangkut proses yang behubungan dengan pelayanan
manajemen.
k. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh
suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa

4
 pelayanan ataubarang kepada pelanggan.
l. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan
pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan
untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target
atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
m. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan
dengansesuatu yang harus dicapai.
n. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan
pengertian dariindikator.
o. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan
data dari sumber data untuk tiap indikator.
p. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian
terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan.
q. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang
dalam rumus indikator kinerja.
r. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi
dalam rumus indikator kinerja.
s. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kineija yang diharapkan
bisa dicapai.
t. Keselamatan Pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akanterjadi terkait dengan pelayanan kesehatan.
u. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan, nilai-nilai,
perilaku, norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkup
semua proses sehingga membentuk bagaimana seseorang
berperilaku dan bekerja sama.
v. Cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguna struktur atau
penurunan fungsi tubuh yang dapat berupa fisik, sosial dan
psikologis.
w. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD
adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
x. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
y. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

5
aa. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
bb. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
cc. Kejadian sentinel adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri); kehilangan fungsi
utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya; salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi;
penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
dd. Laporan insiden keselamatan pasien RS internal adalah
pelaporan secaratertulis ke Tim Keselamatan Pasien setiap
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera yang terjadi pada pasien untuk dilakukan analisis
penyebab, rekomendasi dan solusinya.
ee. Laporan insiden keselamatan pasien RS eksternal KKP-RS
adalah pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera yang terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisis
penyebab, rekomendasi dan solusinya
ff. Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis untuk mencari akar
masalah dengan pertanyaan “mengapa” secara berulang sampai
menemukan akarpenyebabnya.
gg.Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah metode
sistematik dengan pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi
dan mencegah problem sebelum terjadi.

6
 BAB V
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup kerja TIM PMKP Rs. Citra Arafiq Sawangan adalah :
1. Melibatkan semua karyawan rumah sakit dan semua Unit Keija
di rumah sakit
2. Panduan Praktik Klinis ditentukan dan dilaksanakan oleh
tenaga medis.
3. Clinical Pathways dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari
tenaga kesehatan yang bersangkutan dengan pelayanan rumah
sakit.
4. Pengawasan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways
dilakukan oleh Komite Medis
5. Mutu Unit kerja dilaksanakan oleh petugas masing-masing unit
dalam pekerjaaan sehari-hari dan dengan koordinasi Kepala
Unit masing-masing.
6. Pengawasan pelaksanaan peningkatan mutu unit kerja
dilakukan oleh Manajer / Kepala Ruangan masing-masing.
7. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
bertanggung jawab pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.

Sedangkan Program Tim PMKP di RS. Citra Arafiq Sawangan, meliputi tapi tidak
terbatas pada:
a. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator Nasional mutu
(INM),Indikator mutu prioritas RS ( IMP RS) & Indikator
mutu prioritas unit ( IMP UNIT)
b. Menigkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan.
c. Mengurangi varian dalam praktik klinis dengan menerapkan
PPK/ Algoritma/ protokol dan melakukan pengukuran dengan
clinical pathway.

7
d. Mengukur dampak efisiensi dan efekitfitas prioritas perbaikan
terhadapkeuangan dan sumber daya misalnya : SDM
e. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien.

f. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.

g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak Manajemen.

h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.

i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliput

masalah mutudan capaian data kepada staf

8
B. STRUKTUR ORGANISASI TIM PMKP
C. KETENAGAAN

No. Jabatan Kualifikasi Jumlah

1. Ketua Tim PMKP Pendidikan 1
minimal SI
2. Sekretaris Tim PMKP Pendidikan 1
minimal
D3
3 Ketua Sub Tim Mutu Pendidikan 1
minimal S 1
4. Anggota Sub Tim Mutu PMKP Pendidikan 2
minimal
D3
5 Ketua Sub Komite Manajemen Pendidikan 1
Risiko minimal
SMA
6 Anggota Sub Tim manajeman Pendidikan 1
Resiko minimal
D3
7 Ketua Sub Tim Keselamatan Pendidikan 1
Pasien minimal
D3
8 Anggota Sub Tim Keselamatan Pendidikan 1
Pasien minimal
D3
9 Staff pengumpul Data PMKP Pendidikan 20
minimal
D3
10 Penanggung jawab data Pendidikan 23
minimal
D3
11 Validator Pendidikan 3
minimal
D3

10
D. URAIAN TUGAS
1. Ketua Tim PMKP
a) Nama Jabatan :
Ketua Tim PMKP
b) Pengertian :
Seorang sarjana yang diberi wewenang dan tanggung jawab dalam
mengatur serta mengendalikan seluruh kegiatan terkait mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko
c) Persyaratan :
Saijana yang mempunyai kemampuan manajerial dan bisa bekerja
sama dengan anggotanya
d) Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab kepada Direktur dalam menjaga Mutu
e) Kewenangan:
Membuat kebijakan dalam rangka meningkatkan Mutu,keselamatan
pasien dan manajemen risiko di RS Citra Arafiq Sawangan.
f) Tugas Pokok:
Mengatur dan mengendalikan kegiatan Tim Mutu di Rumah Sakit Citra
Arafiq Sawangan

2. Sekretaris Tim PMKP

a) Nama Jabatan :
Sekretaris Tim PMKP
b) Pengertian :
Seorang sarjana muda yang diberi wewenang dan tanggung jawab
untuk membantu ketua Tim dan mengurus kelengkapan administrasi
secara daring dan luring.
c) Persyaratan:
Sarjana muda yang mempunyai kemampuan manajerial dan bisa
bekerjasama dengan anggota Tim Mutu lainnya.
d) Kewenangan :
Membantu ketua Tim Mutu dalam melaksanakan kebijakan dan
meningkatkan Mutu pelayanan medis di Rs. Citra Arafiq Sawangan
e) Tugas Pokok:
Membantu Tim Mutu dalam mengatur dan mengendalikan kegiatan
Tim Mutu di Rumah Sakit Citra Arafiq Sawangan.

3. Penanggung Jawab Sub Tim PMKP

a) Nama Jabatan :
Penanggung Jawab Sub Tim
b) Pengertian :
Seorang sarjana yang diberi wewenang dan tanggung jawab
membantu ketua Tim Mutu dalam mengatur serta mengendalikan
seluruh kegiatan Mutu/ keselamatan pasien/ manajemen risiko
c) Persyaratan :
Sarjana yang mempunyai kemampuan manajerial dan bisa bekerja
sama dengan anggota Tim Mutu lainnya.

11
 d) Tanggung Jawab:
Bertanggung jawab kepada ketua Tim Mutu dalam menjaga Mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko
e) Kewenangan:
Bertanggung jawab kepada ketua Tim Mutu dalam menjaga Mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko
f) Tugas Pokok :
Membantu ketua Komite Mutu dalam mengatur dan mengendalikan
kegiatan Komite Mutu di Rumah Sakit Citra Arafiq Sawangan.

4. Anggota
a) Nama Jabatan :
Anggota Tim PMKP
b) Pengertian:
Seorang lulusan minimal Diploma III yang diberi wewenang dan
tanggung jawab dalam membantu dan melaksanakan kebijakan dalam
rangka meningkatkan Mutu di RS. Citra Arafiq Sawangan
c) Persyaratan:
Lulusan minimal D III yang mempunyai kemampuan manajerial dan
bisa bekeija sama dengan anggota Tim Mutu lainnya
d) Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab kepada ketua Tim Mutu dalam menjaga Mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko
e) Kewenangan:
Melaksanakan tugas yang diberikan oleh ketua Tim Mutu dalam
rangka meningkatkan Mutu di Rs. Citra Arafiq Sawangan
f) Tugas Pokok:
Membantu pelaksanaan dan mengendalikan kegiatan Tim Mutu di
Rumah Sakit Citra Arafiq Sawangan.

12
 E. HUBUNGAN TATA KERJA

TIM PMKP

SPI
KOMITE MEDIS

KOMITE
KEPERAWATAN

FARMASI

KEUANGAN

UNIT RAWAT’A JALAN

FARMASI

GIZI

KAMAR OPERASI

CSSD

K3RS

CLEANING SERVICE
UNIT TATA HUBUNGAN KERJA
KOMITE MEDIS Komite Mutu memiliki hubungan keija dengan
Komite Medis terkait dengan rekomendasi hasil
evaluasi kepatuhan Clinical pathway, laporan
insiden dan manajemen risiko klinis.
KOMITE Terkait dengan penilaian kinerja tenaga klinis
KEPERAWAT'AN
SP1 Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
DIKLAT Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
BAG. KEUANGAN Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
UNIT RAWAT JALAN Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
UNIT RAWAT INAP Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
FARMASI Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
LABORATORIUM Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
RADIOLOGI Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
GIZI Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
CSSD Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko
IPSRS Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelapororan insiden dan manajemen risiko
PPI Terkait dengan pencatatan indikator mutu,
pelaporan insiden dan manajemen risiko

14
 BAB VI
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

terdiri dari perencanaan, pelaksanaan, analisa data, validasi data dan
rencana tindak lanjut. Kegiatan pokok kegiatan PMKP adalah upaya
peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien. Kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) tersebut diuraikan
sebagai berikut:
1. Upaya Peningkatan Mutu
Dalam upaya peningkatan mutu, kegiatan yang dilakukan adalah:
A. Pengukuran Indikator Mutu meliputi:
Indikator Nasional Mutu (INM) ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Rumah Sakit tinggal melaksanakan
pengukuran/pengumpulan data capaian. Sedangkan Indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS) dan Indikator Mutu
Unit (IMP Unit) sebagai prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria yang mencakup masalah yang paling
banyak di Rumah Sakit, jumlah yang banyak (high volume),
proses berisiko tinggi, ketidakpuasan pasien dan staf,
kemudahan dalam pengukuran, ketentuan
pemerintah/persyaratan ekstemal, sesuai dengan tujuan
strategis Rumah Sakit, memberikan pengalaman pasien lebih
baik (patient experience). Indikator Nasional Mutu
(INM),yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara
nasional yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.

1. Indikator Mutu

Indikator mutu yang akan dilakukan di tahun 2023, meliputi:

1.1. Pengukuran 13 Indikator Nasional Mutu / INM:
1. Kepatuhan kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kepatuhan identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap operasi Seksio sesarea Emergency
5. Waktu tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Waktu visite Dokter Spesialis
8. Kepatuhan Penggunaan obat sesua FORNAS
9. Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap complain
13. Kepuasan pasien & Keluarga

15
1.2 Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

Setiap tahun Rumah Sakit memilih fokus

perbaikan,proses danhasil praktik klinis dan manajemen yang
mengacu pada visi misi,kebutuhan pasien dan pelayanan.
Direktur RS Citra Arafiq Sawangan bersama - sama
manajemen / pimpinan pelayanan memilih dan menetapkan
pengukuran mutu klinis prioritas rumah Sakit tahun
2023.Pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas tersebut
dilakukan dengan menggunakan indicator sebagai berikut:
1. Indikator SKP / sasaran keselamatan Pasien
Pelaksanaan TBAK ditandatangani oleh pemberi instruksi
Dalam waktu 1x24 jam
2. Indikator Sesuai tujuan Strategis Rumah sakit
Kepuasan pasien
3. Indikator terkait perbaikan Sistem
Kepatuhan pengisian laporan operasi 1x24 jam
4. Indikator Pelayanan Klinis
Angka kejadian infeksi daerah operasi
5. Indikator Management Resiko
Penundaan operasi elektif.

16
1.3 Indikator Mutu prioritas Unit Pelayanan
1. Indikator Mutu Rawat Jalan :
Waktu Tunggu Rawat Jalan

2. Indikator Mutu Farmasi :

Waktu Tunggu Obat Racikan dan non racikan

3. Indikator Mutu Ruang Ranap :

Kepatuhan Pengisian Resume Medis 1x24 jam

4. Indikator Mutu N PI:

1) Kematian > 48 j am
2) Pasien yang kembali ke unit intensif dengan kasus yang Sana <72 jam

5. Indikator Mutu Ruang Bersalin /V K :

Kejadian kematian ibu dalam persalinan karena perdarahan

6. Indikator Mutu Unit G izi:

1) Ketepatan Pemberian Makan
2) Sisa Makan Pasien < 20%

7. Indikator Mutu IGD :

Respon time pasien kondisi stabil masuk ke ranap <2jam

8. Indikator Mutu OK :
Kepatuhan mengisi laporan operasi 1x24 jam

9. Indikator HD :
Infeksi Post insersi CDL

10. Indikotor Radiologi:

Ketepatan identifikasi pasien

11. Indikator Mutu Rehab Medik:

Keberhasilan pemberian pelayanan rehab medik

12. Indikator Mutu Sanitasi dan Resting :

Ketepatan jadwal pengambilan limbah padat medis di TPS Medis

13. Indikator Mutu Laboratorium :

Ketepatan waktu pengambilan sampel oleh laboratorium rujukan

14. Indikator Mutu RM :

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan

17
 15. Indikator Mutu Kasir:
Kecepatan pelayanan transaksi pasien rawatjalan.

16. Indikator Mutu Billing Ranap:

1) Kelengkapan dokumen pasien rawat inap saat pulang.
2) Gagal bayar pasien rawat inap pada pasienjaminan BPJS dan Bansos.

17. Indikator Mutu Admission :

Waktu Tunggu Pendaftaran

18. Indikator Mutu CSSD:

Waktu Tanggap ketersediaan Alat Steril

19. Indikator Mutu CSO:

Respon Tanggap petugas kebersihan Ruangan kurang dari 15 menit

20. Indikator Mutu Casemix:

Ketepatanjadwal pengiriman berkas klaim ke kantor BPJS Kesehatan

21. Indikator Mutu HRD:

Kehadiran Keija

22. Indikator Mutu Logistik:

Respontime Penyediaan Barang Logistik Sesuai Permintaan

23. Indikator Mutu Security:

Angka kejadian kehilangan di Rumah Sakit

1.4 Evaluasi kontrak Klinis dan kontrak manajemen

Pengukuran mutu juga dilakukan terhadap kontrak Klinis dan

kontrak manajemen. Komite mutu melakukan evaluasi terhadap kontrak
klinis dan kontrak manajemen yang ada di Rumah Sakit Citra Arafiq
Sawangan, Tim mutu menganalisis kemudian mengambil tindakan
terhadap informasi mutu yang diberikan pihak yang di kontrak. Untuk
melakukan pengukuran mutu perlu disusun panduan kontrak dan
perjanjian Kerjasama.
Pelaksanaan kontrak dan perjanjian Kerjasama harus memperhatikan :
a) Persyaratan tertentu
• Dituangkan dalam surat yang ditandatangani oleh kedua belah pihak
• Mengenai obyek Mempunyai tujuan
b) Fungsinya sebagai pedoman tertulis tentang kesepakatan untuk melaksanakan
kegiatan atau serangkaian kegiatan dalam mencapai suatu tujuan bersama dari
pihak-pihak yang melaksanakan kegiatan
c) Materi

18
a) Materi haras dapat menjawab pertanyaan sebagai berikut:

(1) Apa jenis kegiatan

(2) Mengapa perlu dilakukan dan diatur kesepakatannya

(3) Siapa yang sepakat

(4) Dimana kegiatan akan dilaksanakan

(5) Bagaimana kegiatan akan dilaksanakan

b) Isi perjanjian kerjasama haras mencantumkan :

1) Subyek: adalah nama Instansi diikuti nama orang yang

mewakili danjabatannya
2) Obyek Perjanjian: adalah materi perjanjian yang disebutkan
dengan jelasdan terinci
3) Pokok-pokok perjanjian: Pokok-pokok perjanjian berisi uraian
mengenaihal-hal yang telah disetujui para pihak yang berjanji
4) Tujuan perjanjian: Tujuan perjanjian adalah manfaat apa yang
hendakdicapai
5) Lingkup perjanjian :Lingkup perjanjian berisi batasan materi kegiatan
6) Kewajiban dan hak
i. Kewajiban adalah prestasi yang haras dipenuhi oleh masing-
masingpihak agar perjanjian beijalan lancer
i. Hak adalah apa yang haras diterima masing-masing pihak
dengan terlaksananya perjanjian itu

19
ii. Evaluasi kegiatan meliputi perkembangan dan kemajuan
termasuk kendala yang ditemui serta hasil akhir yang dicapai
untuk penyempumaan Peijanjian Kerja Sama selanjutnya
iv. Organisasi dan manajemen memuat mengenai siapa
melakukanapa, bagaimana mekanismenya dilaksanakan
v. Sanksi yaitu tindakan yang dikenakan kepada salah satu pihak
yang tidak melaksanakan kewajibannya (Wanprestasi)
(1) Jangka waktu :Jangka waktu berisi tentang mulai
berlaku dan untuk berapa lama perjanjian tersebut akan
berlangsung
(2) Force Majeure :Force Majeure adalah kerugian yang
teijadi karena hal-hal diluar dugaan/kemampuan para
pihak dan kejadian yang dianggap sebagai Force
Majeure harus disebutkan yang paling menguntungkan
kedua belah pihah
(3) Pembatalan perjanjian :Pembatalan perjanjian berisi hal-
hal yang dapat menyebabkan batalnya perjanjian
tersebut
(4) Lain-lain, berisi tentang hal-hal yang belum diatur
(5) Penutup : Penutup berisi pemyataan tentang
kelenturan darikesepakatan kedua belah pihak dalam
melaksanakan perjanjian, ketentuan
penandatanganan serta jumlah naskahyang harus
dimiliki oleh masing-masing pihak
(6) Mekanisme dan tataran Wewenang
Permohonan untuk kerjasama dari Instalasi luar apabila
telah disetujui direktur Rs. Citra arafiqSawangan dengan
berdasarkan masukan dari pejabat terkait akan dibuatkan
konsep perjanjian kerja sama oleh unit yang berwenang
Konsep perjanjian kerja sama tersebut dibuat berdasarkan
pedoman yang ada dan setelah lebih dahulu disetujui oleh
pimpinan dari instansilain yang akan bekerja sama kemudian
diajukan kepada Direktur Rs. Citra Arafiq Sawangan untuk
ditandatangani.
b. Pengumpulan Data Indikator Mutu
Pengumpulan data Indikator Nasional Mutu (INM) dan
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS) dilakukan
oleh unit terkait. Penanggung jawab pengumpul data pada
Unit terkait mencatat data ke dalam formulir pengumpulan
data, kemudian tiap bulan dikumpulkan ke Penanggung
Jawab Data Komite Mutu. Data direkapitulasi dan dianalisa
dalam bentuk grafik melalui sistem IT dan dilakukan
interpretasi data. Data yang telah diintrepretasi dilaporkan dari
Unit ke Kepala Rumah Sakit/ Tim Mutu
Untuk Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit) pengumpulan
datadilakukan oleh penanggung) awab pengumpul data di unit
kerja masing-masing, validasi data dilakukan oleh Kepala
Ruang/Unit, dengan ketentuan petugas pengumpul data dan
validator adalah orangyang berbeda. Pengumpulan dan analisa
dilakukan tiap bulan, dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit

20
 dengan tembusan kepada Komite Mutu setiap 3 bulan dan
tahunan
c. Validasi data indikator mutu
Dari formulir pengumpulan data yang dikumpuikan
oleh unit kerjadilakukan proses validasi. Validasi
dilakukan apabila:

1. Pengukuran indikator mutu barn

2. Ada suatu perubahan pada pengukuran yang selama ini
sudah dilakukan terhadap indikator, misalnya profil
indikator, carapengambilan data, sumber data, numerator,
denomerator, definisi operasional, subyek pengumpulan
data dan Penanggung jawab data;
3. Data akan dipublikasikan ke masyarakat baik melalui
website Rumah Sakit/dengan media/cara lain.
4. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya;Bila terdapat perubahan Sumber data, misalnya
terdapat perubahan system pencatatan pasien dari manual
ke elektronik;
5. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan
umur rata-rata pasien,perubahan protokol riset, panduan
praktik klinik baru diberlakukan serta adanya teknologi
dan metodologi pengobatan baru;
6. Bila data akan dilaporkan ke Kepala Rumah Sakit dan
Representasi pemilik/Dewas secara regular setiap 3
bulan.

d. Prosedur validasi data:

Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya .Menggunakan
sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain dal’am
hal ini kami memakai 10% data dari sampel yang diukuroleh
tim pengumpul data. Sample 100% dibutuhkan hanya jika
jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.RM/sumber data yang sama dan sudah digunakan
oleh pengumpul data diberikan ke validator untuk dilakukan
pengumpulan data ulang. Validator mengumpulkan data pada
semua sampel/populasi yang sama dengan pengumpul data
Membandingkan data asli dengan data yang dikumpuikan
ulang.

21
 ALUR PENGOLAHAN DATA INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN :

Pengumpulan Data Indikator

*
UNI Entry Data Indikator
L T
Vaiidasi Data Indikator oleh
vanaatorj

Analisa Data

O
Penyajian Data (Story Board)

SIRS Rekapitulasi Data Indikator

t
Konfirmasi Data Indikator oleh K
Vanaator M
K
P
Analiia Data Penyajian
Data (Dash Board)
Rekapitulasi Data Indikator
K
Evaluasi Indikator
M

Bernchmarking dengan RS lain K

P
Mengusulkan Rekomendasi utk

DIREKSI DEWAS
Menerima Hasil Evaluasi
1r

Menyetujui Rekomnedasi / Tindak

ta n ju t T

Governing Body

c ~ >

22
 e. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Peningkatan Mutu
PelayananRumah Sakit
Pencatatan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien sertasasaran keselamatan pasien dilakukan dengan cara :
1) Membuat formulir pengumpulan data Indikator Nasional
Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-
RS), Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) dan indikator
yang lainnya;
2) Penyediaan aplikasi Sistem Manajemen Data Akreditasi
Pengumpulan data Indikator Nasional Mutu (INM),
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS),Indikator
Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit) dan indikator mutu lainnya
ke dalam aplikasi yang telah disediakan di tiap Unit.
Pelaporan kegiatan peningkatan mutu dilakukan secara
berjenjang dimulai dari unit kerja oleh Penanggungjawab data
unit kemudian dilaporkan ke Komite Mutu, selanjutnya
dilakukan analisa dan dibuat laporan ke Kepala Rumah Sakit
dengan tembusan ke masing-masing unit. Laporan dibuat
setiap bulan, triwulan dan satu tahun.
3) Penyediaan formulir pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien di unitkerja
4) Pengumpulan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari unit
kerja

f. Analisis data indikator mutu;

Analisa data menggunakan grafik untuk membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan.
Grafik yang
digunakan ada beberapa yaitu Bar Chart, Run charts, Control charts,
Histogram dan Pareto charts, disesuaikan dengan tujuan analisa.
Grafik Bar Chart adalah grafik yang menunjukkan perbandingan
antara kategori.
Grafik Run charts digunakan dengan tujuan untuk memahami
gambaran umum suatu proses, trend dan shift/pergeseran dalam
proses, variasi dari waktu ke waktu dan untuk mengidentifikasi
penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu. Control
charts digunakan untuk menilai apakah proses berada dalam
kontrol/tidak, garis kontrol atas dan garis kontrol bawah, juga untuk
monitoring perbaikan. Histogram yaitu data ditampilkan dalam
grafik, untuk melihat trend. Pareto charts merupakan tool yang
membantu melihat penyebab atau masalah yang paling sering terjadi.
Sasaran dari analisis dataadalah agar dapat dilakukan perbandingan
bagi Rumah Sakit melalui empatcara yaitu dengan diri sendiri dalam
waktu tertentu, dengan Rumah Sakit lain, dengan standar dan
dengan praktek-praktek yang diakui di Kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik. Perbandingan ini
membantu Rumah Sakit memahami sumber dan sifat perubahan
yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.

23
g. Standarisasi proses asuhan klinis
Dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini meliputi beberapa
kegiatansebagai berikut:
1) Pemilihan 5 area diprioritas yang distandarisasikan
5 area prioritas yang distandarisasikan mengacu kepada
pelayanan unggulan/prioritas Rumah Sakit Citra Arafiq
Sawangan belum ada layanan unggulan / prioritas.
2) Format Clinical Pathway yang diterapkan terlampir pada
lampiran pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari Clinical
Pathway tersebut dilakukan minimal 1 tahun sejak
pelaksanaannya oleh Komite Medik.
3) Penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK)
4) Proses penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK)
5) Penyusunan Panduan Clinical Pathway
Proses penyusunan panduan Clinical Pathway berdasarkan
jumlah kasus yang banyak (high volume), biaya tinggi (high
cost), risiko tinggi (high risk), variasi pelayanan tinggi (high
variation), rentan teijadi masalah (problem prone), outcome
bisa diprediksi.
6) Audit Cinical Pathway
Setiap 3 bulan sekali pelaksanaan clinical pathway dilakukan
audit. Apabila terjadi varian dilakukan revisi. Setiap tahun
dilakukan penambahan 5 macam Clinical Pathway .

h. Monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu pelayanan

RumahSakit
Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit tiap 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahunan.
Monitoringdan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
1) Evaluasi terhadap perjanjian Kerjasama dilaksanakan
secaraberkala atau menjelang akhir tahun Kontrak
Kerjasama.
2) Pejabat yang terkait dengan Perjanjian Kerjasama
melaporkanhasil evaluasi kepada direktur RS. Citra
Arafiq Sawangan
2. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko,
dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya baik dampak terhadap pasien, karyawan Rumah
Sakit, pengunjung Rumah Sakit dan organisasi Rumah Sakit
sendiri.
Komponen kerangka manajemen risiko meliputi:
a. Memahami organisasi dan konteksnya
b. Mengartikulasikan komitmen manajemen risiko
c. Menetapkan peran organisasi, wewenang, tanggung
jawab danakuntabilitas
d. Mengalokasikan sumber daya
e. Membangun komunikasi dan konsultasi

24
 Kegiatan manajemen risiko meliputi:
a. Penerapan manajemen
risiko klinis Proses
Manajemen Risiko
Proses manajemen risiko adalah suatu proses yang
bersifat berkesinambungan, sistematis, logis, dan
terukur yang digunakan untuk mengelola Risiko di
instansi.
1
TEGAKKAN KONTEKS

a
= IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

c
oJ CO

O
s
-z* A N A U S A RISIKO
Ul
* 2
CO
Ul
co EVALUASI RISIKO
<
g r
a
z

Z3 K E LO LA RISIKO
5
O
X.
RISK REGISTER

Proses manajemen risiko sebagai berikut:

1) 1. Komunikasi dan konsultasi (KK)
Komunikasi adalah proses interaktif dalam pertukaran informasi dan
pendapat mengenai risiko dan pengelolaannya. Proses secara internal
dalam organisasi (bagian, unit) / ektemal. Sedangkan konsultasi adalah
proses komunikasi antara organisasi dengan pemangku kepentingan,
mengenai isu tertentu, terkait pengambilan keputusan termasuk
penerapan manajemen risiko.
Komunikasi dan konsultasi (KK) dilakukan kepada Pemangku
kepentingan Internal & Ekstemal
a. Dilakukan di setiap tahap Proses manajemen risiko
b. Dibuat Rencana (KK) di tahap awal tdd : risiko, konsekuensinya
c. Tindakan untuk mengelolanya.
Tujuannya komunikasi konsultasi adalah untuk membantu
pemangku kepentingan yang relevan dalam memahami risiko,
dasar pengambilan keputusan dan alasan mengapa tindakan
tertentu diperlukan.
Bentuk komunikasi dan konsultasi dapat berupa:
a. Rapat berkala;
b. Rapat insidental;
 c. Seminar/ sosialisasi/workshop;
d. Forum pengelolarisiko.
Komunikasi dan konsultasi dinyatakan efektif apabila penanggung jawab
penerapan proses manajemen risiko & para pemangku kepentingan
memahami dasar pengambilan keputusan serta alasan mengapa tindakan
tersebut dibutuhkan.
2) Menetapkan Konteks
Terdapat 2 konteks di dalam rumah sakit yaitu:
a) Konteks internal
Konteks internal memperhatikan sisi internal RS yaitu struktur
organisasi RS, budaya organisasi, dan hal-hal yang dapat
mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi. Hal ini dapat
meliputi, namun tidak terbatas pada:
(1) Tata kelola, struktur, peran dan akuntabilitas organisasi;
(2) Kebijakan, sasaran, dan strategi;
(3) Kemampuan dan pemahaman tentang sumber daya (modal,
waktu,orang, prosedur, sistem dan teknologi);
(4) Hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan
internal danbudaya organisasi;
(5) Sistem informasi, arus informasi dan prosedur
pengambilankeputusan;
(6) Standar, pedoman;

b) Konteks ekstemal.
Konteks ekstemal mendefmisikan sisi ekstemal organisasi yaitu
pesaing, otoritas, perkembangan teknologi, dan hal-hal lain yang
dapat mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi meliputi, tetapi
tidak terbatas pada :
(1) Hukum, sosial, budaya, politik, regulasi, keuangan, teknologi,
lingkungan ekonomi, alam dan persaingan dengan organisasi
lain dalamlingkup nasional, regional, atau intemasional;
(2) Hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku kepentingan
ekstemal. Dalam menetapkan konteks dalam proses
manajemen, kegiatan yang dilakukan adalah :
a. Membentuk organisasi manajemen risiko
Organisasi manajemen risiko masuk dalam struktur
organisasi Komite Mutu yaitu Sub Komite Manajemen
Risiko.
b. Membuat Program manajemen risiko
3. Identifikasi risiko
a. Identifikasi risiko adalah pemeriksaan apa yang ada di dalam yang
dapat mengakibatkan kerugian pada Rumah Sakit dan cedera pada
individu, sehingga bisa ditentukan apakah Rumah Sakit sudah
mengambil tindakan pencegahan (prevent), mitigate, mendeteksi
error yang dapat menyebabkancedera (harm);
b. Proses identifikasi risiko merupakan proses sistematis dan
terstruktur untukmenemukan dan mengenali risiko, untuk kemudian
dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko
termasuk menjelaskan kejadian dan peristiwa yang mungkin terjadi
dan dampak yang ditimbulkan.

26
c. Tujuan dari identifikasi risiko adalah untuk menemukan, mengenali,
dan menggambarkan risiko yang mungkin membantu atau
mencegah organisasi mencapai tujuannya. Rumah Sakit harus
mengidentifikasi risiko, apakah sumbemya berada di bawah
kendalinya atau tidak.

27
 1. Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi
namun tidak terbatas pada Operasional adalah risiko yang
teijadi saat Rumah Sakit memberikan pelayanan kepada
pasien baik klinis maupun nonklinis.
2. Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan
pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi
risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan
pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah
ataupengobatanrisiko:
3. Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional
adalah risiko PPI (terkait pengendalian dan pencegahan
infeksi misalnya
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lainnya),
risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan lingkungan seperti
kondisi bangunan yang membahayakan, risiko yang terkait
dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit
klinis maupun non klinis dapat memiliki risikoyang lain
sesuai dengan proses bisnis/kegiatan yang dilakukan di
unitnya
4. Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan
peraturanyang berlaku)
5. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat);
6. Risiko strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk
tujuan strategis Rumah Sakit)
7. Risiko strategis timbul akibat penetapan dan penerapan
strategi yang kurang tepat, ketidaktepatan dalam
pengambilan suatu keputusan strategis dan kegagalan
dalam menghadapi perubahan- perubahan di lingkungan
bisnis/ekstemal, termasuk dan/ atau pengembangan bisnis
baru.
8. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
d. Sumber data atau informasi Insiden dan proses berisiko tinggi
dapat berasal dari:
1. Komplain pasien
2. Laporan insiden Keselamatan Pasien dan K3
3. Laporan medication error
4. Asesmen lingkungan dan fasilitas
5. Asesmen PPI
6. Asuransi atau klaim

e. Risk Register dalam proses identifikasi risiko meliputi:

1. Rekapitulasi Risiko/kejadian insiden yang
teridentifikasi dalam waktu satu tahun. Risiko klinis
merupakan rekapitulasi Kejadian/ Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) yang sudah terjadi selama
1 tahun sedangkan non klinis (Strategik, Operasional
(selain KP), Finansial, Reputasional, merupakan
rekapitulasi Kejadian / Insiden (K3, bencana,
kebakaran, kekerasan, pencurian, komplain,
klaim/tuntutan dll) yang sudah terjadi selama 1 tahun;

28
 2. Risk register klinis berisi kegiatan, sasaran,
pemyataan risiko,assessmen risiko (klinis: Dampak x
Probabilitas (Matriks grading risiko), sedangkan non
klinis: Dampak x Probabilitas (Matriks analisa risiko
x kriteria risiko)), penanganan risiko danrisiko inheren
dan residual.
3. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi
dan komplain, investigasi eksternal & internal,
exemal assessments dan Akreditasi
4. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakanRCA & FMEA)
5. Membuat daftar identifikasi proses berisiko tinggi
6. Teknik : brain storming, survey, wawancara,
informasi historisataupun kelompok keija
7. Risk register ini dibuat oleh seluruh unit kerja
kemudiandikompilasi oleh Komite Mutu
8. Laporan pemantauan proses manajemen risiko di
masing-masing unit
Teknik-teknik identifikasi risiko meliputi:

1. Risiko inherent (inherent risk) yaitu risiko-risiko yang belum

mendapatkan penanganan yang diharapkan dapat memperkecil
probabilitas atau dampak dari suatu risiko
2. Risiko residual (residual risk) yaitu riisiko-risiko yang setelah
tindakan penanganan (responses plan) dilakukan pada risiko
inherent
3. Risiko sekunder (secondary risk) yaitu risiko-risiko yang
disebabkan oleh tindakan penanganan yang dilakukan pada
risiko inherent
4. Analisa Risiko
1. Analisa risiko merupakan kegiatan mengidentifikasi dan
mengevaluasi pengendalian risiko yang ada kemudian
menentukan tingkat dampak dan kemungkinan serta Level risiko.
2. Kegiatan yang dilakukan adalah menentukan dampak dan
probabilitas (risk grading matrix), Root Cause Analysis (RCA)
dan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) sehingga
diketahui siapa yang terlibat, tingkat risiko, kendali yang sudah
ada dan yang diperlukan
3. Peristiwa risiko (risk event) dapat memiliki beberapa penyebab
dankonsekuensi dan dapat mempengamhi beberapa tujuan.
Tahapan Analisa Risiko dapat dilakukan dalam dua tahap
• Skrining awal risiko dengan teknik Kualitatif
- Asesmen kualitatif merupakan penilaian risiko dan
peluang
sesuai dengan skala menggunakan deskripsi tetapi tidak
dengan angka.
- Kemungkinan: Sering, Flampir pasti, kemungkinan.
Dampak: Kritis,besar, sedang.
- Asesmen kualitatif yang paling sering digunakan :
wawancara,survei, benchmarking dan analisis skenario dll.

29
 • Analisis risiko dengan teknik Kuantitatif
- Analisis kuantitatif membutuhkan nilai numerik dengan
menggunakan angka aktual untuk peringkat
- Kemungkinan: % kemungkinan terjadi dalam jangka waktu
tertentu,Kemungkinan terjadi 2 tahun ke depan,
5 tahun ke depan, 10 tahunke depan, dll.
- Dampak : Secara umum dinyatakan dalam Rupiah : < 1
juta, 1-5 juta dll
4. Risk Matrix berfungsi untuk memetakan risiko terhadap
probabilitas dan dampak dari suatu kejadian yang tidak
diinginkan dan tingkat keparahan/besamya dampak dari
kejadian tersebut. Dampak merupakan gambaran tentang
kerugian (losses) atau akibat yang ditimbulkan pada pasien
akibat adanya suatu kejadian (events), mulai dari tidak ada
cidera sampai meninggal. Dampak juga menggambarkan
konsekuensi negative dari sebuah kejadian (events).
Probabilitas merupakan gambaran tingkat kemungkinan
kejadian atau tingkat keseringa kejadian/insiden. Risk
Matrix efektif menerangkan bagaimana risiko dapat
dimitigasi pada tingkat yang bisa ditoleransi.

30
 23

RUMUS YANG DIGUNAKAN:

TINGKAT RISIKO = PROBABILITAS X DAMPAK AKIBAT
1. Resiko klinis
KRITERIA PROBABILITAS

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat teijadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat teijadi dalam 2 - 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 - 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Leve DESKRIPS CONTOH DESKRIPSI

1 I
1 lnsignifican Tidak ada cedera
t
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Cedera sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologisatau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus
yang memperpanjang perawatan

Cedera luas / berat

4 Major Kehilangan fungsi utama
permanent(motorik, sensorik,
psikologis, intelektual)
/ irreversibel, tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropi Kematian yang tidak berhubungan

c denganperjalanan penyakit yang
mendasarinya

31
 MATRIKS DERAJAT RISIKO

Potencial Concequences
Frekuensi
Insignifican Mino Moderate Majo Catastropic
tl r2 3 r4 5

Sangat Sering Terjadi Sedang Sedang Tinggi E xtrem e E x trem e

(Tiap mgg /bln) 5

Sering terjadi Seeking Sedang Tinggi Extrem e E x trem e

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin R endah Sedang Tinggi E x trem e E x trem e
teijadi(l-2
^hn/x^^
Jarang terjadi Rendah R endah Sedang Tinggi E x trem e
(2-5 thn/x) 2

Sangat jarang sekali Rendah Rendah Sedang Tinggi E x trem e

(>5 thn/x) 1

2. Rriteria resiko non klinis

32
 DAMPAK
RISIKO
level Dampak dari kejadian terliadap Tujuan,
apabila Risiko terjadi

Mengancam program dan

organisasi sertastakeholders.

Kerugian sangat besar bagi organisasi

dari

Si Tinggi
Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal
Terganggunya pelayanan lebih dari 2
hari
Mengancam fungsi program yang
efektif dan
Kerugian besar bagi organisasi dari
segi
Mengganggu pencapaian tujuan
Sedang Mengganggu kegiatan pelayanan
secara
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar
Mengganggu pencapaian tujuan
Rendah Cukup menggangu jalannya pelayanan
Mengancam efisiensi dan efektivitas
Kerugian kurang material dan sedikit
Tidak berdampak pada pencapaian
Sangat Rendah tujuan
Agak mengganggu pelayanan
Dampaknya dapat ditangani pada

Kerugian kurang material^ dan tidak

33
 DAMPAK
1 2 3 4 5
MATRIKS ANALISIS Sanga Renda Sedan Ting Sangat
RISIKO (5X5) t h Tinggi
g gi
Renda
h
5 Hampir 5 10 15 20 25
Pasti
Terjadi

4 Sering
Terjadi 4 8 12 16 20
PROBABILITAS

3 Kadang 3 6 9 12 15
Terjadi

2 Jarang 2 4 6 8 10
Terjadi

Hampir
1 Tidakpasti l 2 3 4 5
Terjadi

34
Level KR1TERIA
RISIKO
Peringkat Tindakan
Zon Risiko
e

Diperlukan
5 > 15 SANCAT tindakan
TINGG1 segera nntuk
mengelola
risikonya.
Diperlukan
tindakan
4 10 s.d. TINGGI untuk
14 m engelola
risikonya.

Disarankan
3 5 s.d. 9 SEDANG diam bil
tindakan jika
tersedia sum
ber
dayanya.
Tidak
diperlukan
tindakan.
2 3 s.d. 4 RENDAH Buat
rencana
darurat
(contingency
plan)dan
terus
lakukan
m onitoring.
Tidak perlu
1 1 s/2 SANGAT tindakan.
RENDAH M onitoring

35
 D erajat Dam pa k Da ni pa k
Sko Dam pa k Tun tut Penunda pada R eputasi pada
r (tin gk a an G an ti an K esehatan pihak
t) Rugi Pelayan dan terk ait
K euang an K eseiam at
an an
Luka Dimuat oleh
5 Sang > > Rp berganda m edia Berdampa
at 12% 5 0 .000 > 5 hari atau n asional/ k pada
l i ng angga .000 kerja kem atian internasion lebih dari
gi ran atau cacat al dan 5 pihak
perm anen media
sosial/m edia

Dimuat di
4 Tinggi > Rp Luka serius media
>8- 25.000. >3-5 padaorang nasional dan Berdampa
12% 00 0 -Rp hari atau media k pada
anggar 50.000.0 kerj beberapa online dan 4-5
an 00 a orang diingat pihak
sementara
oleh
masyarakat

Dimuat oleh
3 Sedan >5 - > Rp >2-3 Luka media massa Berdampa
g 8% 5.000.00 hari berarti lokal & k pada3
anggar 0 kerj padaorang media sosial -4
an -R p a atau namun cepat pihak
25.000 beberapa dilupakan
.000 orang masyarakat
Luka kecil Dimuat oleh
2 Renda >3- > Rp >1-2 berarti media Berdampa
h 5% 1.000.000 hari pada massa lokal k pada2
anggar -Rp kerj orang namun -3
an 5.000.000 a atau cepat pihak
beberapa dilupakan
orang masyarakat
1 Sanga <3% Luka Diketahui Hanya
t anggar < Rp < 1 hari kecil oleh berdampa
Renda an 1.000.000 kerja pada seisi k pada
h orang kantor satu pihak
atau
beberapa
orang

36
f. Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah
dampak daririsiko tersebut bila benar-benar terjadi:
o Risiko yang dampaknya besar hams segera
ditindaklanjuti danmendapat perhatian dari pimpinan.
o Risiko yang dampaknya menengah-ringan akan
dikelola oleh Komite Mutu bersama Kepala Unit Kerja
untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.
Tindakan Sesuai Tingkat & Band Risiko Klinis

Level / BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama
(SANG 45 hari,membutuhkan
AT tindakan segera, perhatian sampai ke Kepala Rumah Sakit
TINGGI
J
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dengandetail &
perlu tindakan segera serta membutuhkan tindakan top
manajemen
MODERA Risiko sedang dilakukan investigas isederhana paling
TE lama 2minggu.
(SEDAN Manajer/pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
G) terhadapbahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling
(RENDA lama 1minggu
H) diselesaikan dengan prosedur rutin

37
Root Cause Analysis untuk mencari akar masalah, RCA dilakukan sesuai
grading dari setiap insiden yang dilaporkan.
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS :

1 IDENTIFIKASI INSIDEN YANG AKAN

DIDINVESTIGASI
2 TENTUKAN TIM INVESTIGATOR
3 KUMPULKAN DATA
(DOKUMENTASEOBSERVASI,INTERVIEW) INVESTIGASI

4 Petakan kronologis kejadian

(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
TimePerson Grid)

Identifikasi masalah (CMP)

(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)

Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, ANALISA
fishbone, dll

Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement

IMPROVE

H. FaiLure Mode and Effect Analysis (FMEA)

adalah cara menemukan risiko yang akan terjadi dan menganalisanya.
FMEAmerupakan redesain proses yang dibuat berdasarkan dampak,
probabilitas dandeteksi langkah - langkah analisis modus kegagalan &
dampak (healthcare failure mode effect and analysis)
(1) Tetapkan Topik AMKD/HFMEA
(2) Bentuk Tim
(3) Gambarkan Alur Proses
(4) Buat Hazard Analysis
(5) Tindakan dan Pengukuran Outcome

38
I. Evaluasi Risiko
Evaluasi risiko adalah membandingkan antara hasil analisa risiko
dengan kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko dapat
diterima (tidak perlu penanganan) atau perlu dilakukan penanganan.
Tujuan evaluasi risiko adalah membantu pengambilan keputusan
berdasarkan hasil analisis dan menentukan risiko yang memerlukan
prioritas penanganan. Evaluasi risiko menggunakan perbandingan
tingkat risiko dengan kriteria risiko yang ditetapkan pada penetapan
lingkup, konteks dan kriteria. Hasil evaluasi risiko juga dapat
mengarah pada keputusan untuk melakukan analisis lebih lanjut
untuk lebih memahami risiko, atau bahkan mempertimbangkan
kembali tujuan.
Langkah evaluasi risiko adalah:
(a) Membuat Rangking Risiko (Risk Rangking)
(b) Prioritas Risiko (Prioritize the risk)
(c) Cost Benefit Analysis (setelah dirangking, biaya untuk
mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau terjadi
risiko)
(d) Menetapkan Pengelolaan Risiko
Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan
pertimbangan:
1. Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan
2. Kebijakan, tujuan
3. Sasaran dan kepentingan stakeholder
4. Keuangan, hukum, sosial
5. Penanganan Risiko
Penanganan risiko melibatkan proses berulang dari:
• Merumuskan dan memilihopsi/teknik penanganan risiko;
• Perencanaan dan pelaksanaan penanganan risiko;
• Menilai efektivitas penanganan itu;
• Memutuskan apakah eksposur risiko yang tersisa dapat diterima;
• Jika tidak dapat diterima,melakukan penanganan lebih lanjut.
Penangananrisiko dibagi menjadi 2 yaitu:
a) Pengendalian risiko/Risk control melalui mitigasi kerugian
Mitigasi risiko merupakan upaya untuk mengurangi kemungkinan
dan/ataudampak dari kejadian yang tidak diharapkan yang belum
terjadi. Ini
dilakukan pada risiko dengan level sangat tinggi. Kegiatan
mitigasi risiko meliputi:
(1) Identifikasi berbagai opsi/teknik penanganan risiko
(2) Menilai opsi tersebut;
(3) Merencanakan penanganan,persiapan,dan penerapannya
Selain itu rumah sakit juga harus mempunyai Contigency Plan
yang merupakan langkah darurat yang dilakukan sebagai
upaya untuk mengurangi dampak suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang sedang/benar-benar terjadi. Penanganan
kondisi darurat paling sedikitmencakup:
1. Rencana terperinci strategi dan penanganan kondisi darurat
2. Tim penanganan kondisi daruratl angsung
dibawahpenanggungjawab penanganan

39
 Risiko;dan
3. Dana penanganan kondisi darurat

b) Pembiayaan risiko / Risk financing

Merupakan perencanaan keuangan jika terjadi kerugian/loss terdiri dari:
1. Risk Retention
Dilakukan bila Rumah Sakit berasumsi beban
keuangan risiko lebih ringan dari pada membayar
asuransi. Bentuk umum risk retention:
• Unfundedself-insurance: Dana loss tidak disiapkan
• Fundedself-insurance: Dana loss disiapkan
• Pooledself-insurance: Dana loss
dikumpulkandibeberapa organisasi
• Single-owner captive insurance company:
dikelola olehpemerintah atau lembaga asing
yang diijinkan.

2. Risk Transfer
Rumah Sakit dapat mentransfer risiko keuangan ke
pihak lain, misalnya rumah sakit kebijakan bagi staf
medis, bahwa Rumah sakit membayar kerugian yang
berhubungan dengan malpraktik medis, sehingga
kewajiban keuangan untuk kerugian ditransfer kepada
asuransi, namun tetap staf medis secara hokum
bertanggung jawab untuk cedera pasien yang
disebabka oleh kelalaiannya.
Pemilihan opsi/teknik pengendalian risiko:
(1) Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan
memutuskan untuk tidak memulai/melanjutkan
dengan kegiatan yangmenimbulkan risiko
(2) Mengubah kemungkinan; /Loss prevention
(Kurangiprobabilitas)
(3) Mengubahkonsekuensi;Lossreduction
(Kurangidampak)
(4) Berbagi risiko kepihak lain / Risk transfer
(Transferrisiko)
(5) Menerima risiko. /Risk acceptance (Menerima risiko)
(6) Meningkatkan risiko untuk
memanfaatkan peluang/value

6) Pemantauan (monitoring) Risiko

Pemantauan risiko merupakan pemantauan rutin kineja
aktual proses manajemen risiko dibandingkan rencana
yang akan dihasilkan. Tujuan pemantauan dan
peninjauanadalah untuk memastikan dan meningkatkan
kualitas dan efektivitas desain proses ,implementasi dan
hasil. Pemantauan berkelanjutan dan tinjauan berkala
terhadap proses manajemen risiko dan hasilnya harus
menjadi bagian yang direncanakan dari proses

40
 manajemen risiko, dengan tanggungjawab yang
didefinisikandengan jelas.
Pelaksanaan monitoring meliputi:
a) Pengendalian rutin penanganan Risiko:
membandingkan kinerja actual dengan kinerja
yang diharapkan;
b) Monitoring efektivitas semua langkah dalam proses
penanganan risiko berdasarkan laporan pelaksanaan
tahapsebelumnya guna memastikan bahwa prioritas
penanganan Risiko masih selaras dengan perubahan
di dalam lingkungan kerja;
Monitoring dilakukan secara berkala min 6 bulan
sekali untuk memeriksa ukuran dan parameter yang
ada. Laporan monitoring berisi pelaporan kelemahan
yang masih ada, tanpa meninggalkan hal- hal positif
yang telah dicapai.

41
7) Laporan Manajemen Risiko
Proses manajemen risiko dan hasilnya harus
didokumentasikan dan dilaporkan melalui mekanisme
yang sesuai. Keputusan mengenai
pembuatan,penyimpanan, dan penanganan informasi
terdokumentasi harus mempertimbangkan:
penggunaannya, sensitivitas informasi, dan konteks
eksternal dan internal. Setiap pemilik Risiko membuat
laporan penerapan Manajemen Risiko dalam waktu 6
bulan sekali. Laporan terdiri dari:
a) Laporan Profil risiko merupakan kumpulan risiko
kunci utama) yang disusun pada masing-masing
unit pada saatpenyusunan rencana kerja dan
anggaran
Profil Risiko terdiri dari:
Kategori risiko
Pemyataan risiko
Akar masalah penyebab utama risiko
Dampak
Probabilitas
Pengendalian
Skoring
Rangking
b) Laporan Proses manajemen risiko dimasing-masing
unit kerja yang memuat informasii mengenai risiko
kunci (utama) yang dikelola, rencana
mitigasi/pengelolaan dan realisasi
mitigasi/pengelolaan Risiko yang telah dijalankan.
c) Laporan pemantauan proses manajemen risiko
dimasing-masing unit kerja,
b. Manajemen Risiko Terintegrasi
Manajemen risiko Rumah Sakit Sahabat Pasuruan
merupakan manajemen risiko terintegrasi yang meliputi
roses identifikasi, analisis, evaluasi dan pengelolaan
semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap
semua unit /bagian / program/ kegiatan mulai
daripenyusunan rencana strategis, penyusunandan
pelaksanaan program dan anggaran,
pertanggungjawaban dan monitoring dan evaluasi serta
pelaporan.
c. Manajemen Risiko Khusus
Manajemen risiko khusus yang dilakukan di Rumah
Sakit Citra Arafiq Sawangan adalah Infection Control
Risk Asesessment(ICRA). Infection Control Risk
Assessment(lCRA) adalah alat untuk menilai tingkat
risiko infeksi pada sebuah aktivitas. ICRA dapat
digunakan pada kegiatan pembangunan dan renovasi
bangunan. Manajemen risiko ICRA dilakukan oleh
Komite PPL
d. Pelaporan dan analisis data insiden
keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatanpasien yang
selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikanlaporan
insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
Ketentuan pelaporan dan analisis data insiden
keselamatan pasienadalah sebagai berikut:
1) Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal
Rumah Sakit dan ekstemal kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2) Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit(SP2KP RS) kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup definisi, jenis insiden keselamatan
pasien yang meliputikejadian sentinel (point a-o),
KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisa serta pembelajarannya. Hal
ini dilakukan setelah analisis dan mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari Sub Komite
KeselamatanPasien.
3) Sistem pelaporan insiden kepada Komite
Nasional Keselamatan PasienRumah Sakit harus
dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonym
(tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang
tidak berhak.
4) Pelaporan insiden keselamatan kepadaKomite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
ditujukan untuk menurunkan insiden dan
mengoreksi system dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming).
5) Setiap insiden harus dilaporkan secara internal
kepada sub komite Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format
laporan Insiden keselamatan pasien.
6) Sub komite Keselamatan Pasien melakukan
analisis dan memberikan rekomendasi serta
solusi atas insiden yang dilaporkan.
7) Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan
hasil kegiatannya kepada Kepala Rumah Sakit.
8) Rumah Sakit harus melaporkan insiden, analisa,
rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai
format pelaporan insiden keselamatan pasien.
9) Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit melakukan pengkajian dan memberikan
umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan

43
 insiden keselamatan pasien.

Pelaksanaan dan Pendokumentasian HFMEA dan rancang

ulang
Rumah Sakit melaksanakan dan membuat dokumentasi
penggunaan alat pengurangan pro aktif terhadap risiko
dalam salah satu prioritas proses risiko paling sedikit setiap
tahun. Pendokumentasian HFMEA bertujuan mengkaji
prosedur secara rinci, mengenali penyebab kesalahan,
menilai penyebab kesalahan dan mengubah prosedur.
Dalam pelaksanaan dan pendokumentasian HFMEA
menerapkan delapan tahap HFMEA menurut JCAHO 2005
sebagai berikut:
1) Memilih proses yang berisikotinggi dan membentuktim
2) Membuat diagram proses/alur proses dengan flowchart
yang rinci
3) Untuk setiap kemungkinan kegagalan(failure mode)
4) Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan
dari efek tersebutkepasien (Risk Priority
Numbers/RPN)
5) Melakukan RCA dari failure mode
6) Rancang ulang proses
7) Analisa dan ujicoba proses barn
8) Implementasi dan monitor rancang proses barn
3. Sasaran Keselamatan Pasien
1. Mengidentifikasi Pasien dengan benar
1) Membuat kebijakan dan Penetapan identifikasi pasien :
Rumah Sakit Citra Arafiq Sawangan menggunakan
2 identitas, yaitu nama pasien dan tanggal lahir,
nama ibu kandung apabila lupa/tidak tahu tanggal
lahir
2) SPO Identifikasi pasien situasi khusus;
3) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien;
4) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai
kebijakanRumah Sakit;
5) Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien.
6) Pasien dilakukan identifikasi pada saat:
a) Sebelum pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, radioterapi dan
nutrisi;
b) Sebelum prosedur diagnostic : pengambilan sampel
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis,pungsi lumbal, endoskopi, katerisasi jantung,
pemeriksaan radiologi dan lain-lain;
c) Sebelum prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasive lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan Rumah Sakit;
d) Kondisi tertentu: pasien tidak dapt berkomunikasi
(dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar,
bayi kembar.
2. Meningkatkan komunikasi yang Efektif
1. Membuat kebijakan /panduan komunikasi
pemberiinformasi dan edukasi yang
efektif;
2. Membuat SPO meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Membuat SPO Komunikasi via telepon,
4. Sosialisasi kebijakan dan/atau panduan
komunikasi pemberi informasi dan edukasi yang
efektif untuk perintahlisan dan telepon
5. Implementasi kebijakan dan/atau prosedur untuk
perintahlisan dan telepon;
6. Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau
prosedurkomunikasi efektif yaitu perintah
lisan dan telepon
7. Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut:
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang
melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah (Tulis);
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah (Baca/read
back);
3. Mengkorfirmasi apa yang sudah ditulis

45
dan dibacaulang (Konfirmasi);
Melakukan veriflkasi keakuratan
komunikasi lisanatau melalui telepon
kepada pemberi perintah dengan
meminta tandatangan dan nama terang
pemberi perintah.
3. Meningkatan Keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
1. Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk
membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai;
2. Membuat kebijakan/SPO dan/atau
prosedur/pengelolaan obat-obatan kewaspadaan
tinggi(high alert) termasukLASA yang meliputi :
proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian
label dan penyimpanan elektrolit konsentrat;
3. Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur obat-obat
yang perlu diwaspadai;
4. Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat
yang perludiwaspadai;
5. Monitoring pelaksanaan kebijakan dan/atau
prosedurdaftar obat-obat yang perlu diwaspadai;
6. Kebijakan obat-obat yang perlu diwaspadai
sebagaiberikut:
1. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di
unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang
kurang hati-hati;

2. Elekrolit konsentrat boleh berada di IGD,

kamar operasi dan ruang perinatologi;
3. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada
unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted);

47
4. Memastikan Sisi yang Benar. Prosedur yang Benar, Pasien
yangbenar pada Pembedahan
1. Membuat kebijakan dan/atau prosedur
tentangpenandaan lokasi operasi (site
marking)
2. Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur penandaan
lokasioperasi (site marking);
3. Implementasi kebijakan dan/atau prosedur
penandaanlokasi operasi (site marking);
4. Monitoring pelaksanaan penandaan lokasi operasi

5. Kebijakan penandaan lokasi operasi:

• Penandaan lokasi operasi dilakukan pada semua

kasus tennasuk sisi (laterality), multiple struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang) kecuali lokasi operasi yang
sudah jelas lokasinya seperti Sectio Caecaria, luka
yang sudah jelas, organ dalam (jantung, usus dll)
• Penandaan lokasi operasi dengan memberikan
tanda O(lingkaran), dan anak panah disekitar
tanda O.
• Membuat suatu form cecklist untuk
memverifikasipenandaan lokasi operasi
saat pre operasi.
5. Mengurangi risiko infeksi Akibat perawatan kesehatan
i. Membuat kebijakan dan/atau prosedur tentang hand
hygiene yang mengadopsi/menyesuaikan dengan
petunjukhand hygiene dari WHO;
i. Sosialisasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene;
ii. Implementasi kebijakan dan/atau prosedur hand hygiene;
iv. Monitoring pelaksanaan hand hygiene;
6. Mengurangi risiko cedera akibat pasien iatuh
1) Membuat kebijakan/panduan/SPO asesmen awal
pasienrisiko jatuh dan asesmen ulang bila ada
indikasi;
2) Membuat kebijakan langkah-langkah
pencegahan resikopasien akibat jatuh;

48
3) Membuat/menyediakan formulir asesmen resiko
jatuh untuk semua pasien rawat inap dan rawat
jalan dengan menggunakan metode yang
baku(skala morse, skala humpty dumpty dan skala
attention);
4) Menyediakan formulir assesment ulang resiko jatuh
5) Membuat SPO pemasangan gelang resiko jatuh
6) Sosialisasi asesment risiko jatuh;
7) Implementasi asesmen risiko jatuh dengan
memasang gelang berwama kuning dan memberi
tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien yang
berisiko jatuh;
8) Monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh.

49
f. Metode
Metode PMKP Ruinah Sakit Citra Arafiq Sawangan
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RumahSakit Sahabat Pasuran menggunakan metode siklus mutu
PDSA (Plan,Do, Study and Action). PDSA singkatan bahasa
Inggris dari “Plan, Do, Study and Action”,
(Rencanakan, Ketjakan, belajar, Tindak Lanjuti) adalah suatu
proses pemecahan masalah empat langkah altematif yang
umum digunakandalam pengendalian kualitas.
Pengertian
1. Plan (Rencanakan)
Rumah Sakit Sahabat menyusun perencanaan kegiatan
berdasarkan visi, misi dan tujuan Rumah Sakit. Selain itu juga
menyusun perencanaan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kegiatan. Agar kegiatan dapat terlaksana, Rumah Sakit
merencanakan pemenuhan kebutuhan Sumber daya, sistem
monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator kegiatan
termasuk dalam perencanaan tersebut.
2. Do (Kerjakan) Implementasi proses.
Pelaksanaan kegiatan pada tingkat unit dan organisasi Rumah Sakit.
3. Study (belajar)
Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap
sasaran danspesifikasi dan melaporkan hasilnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit dan
Rumah Sakit. Periode pelaksanaan monitoring dan
evaluasi: harian danbulanan.
4. Action (Tindak lanjut)
Menindaklanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang
diperlukan. Ini berarti juga meninjau seluruh langkah dan
memodifikasi proses untuk memperbaikinya sebelum
implementasi berikutnya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit
dan RumahSakit. Periode pelaksanaan monitoring dan
evaluasi: bulanan, triwulan dan tahunan.

50
 BAB VII
JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan Tim PMKP Rs. Citra Arafiq Sawangan adalah sebagai
berikut:

WAKTU
NO. KEGIATAN BULAN
JAN FEB MAR APR JUN JUL A SEP OCT N DEC
u 0
M G V
TIMP A
MKP Y
1 Penyusunan
Struktur Tim
2 Rapat Kordinasi V
tentang
proker tim PMKP
3 rakor penentuan V
daftar Resiko
sosialisasi tentang 17
program Jan
PMKP &
27
Jan
4 Indikator Mutuke
seluruh unit &
bagian terkait
pertemuan berkala
dengan V V V V V V V V V V V V
anggota TIM PMKP
minggu
ke2 tiap bulan
rakor penentuan V
5 IMP RS
pertemuan V
berkala dengan V
Komite Medik &
6 TIM PMKP
pengukuran
indikator Mutu
PMKP oleh V V V V V V V V V V
sel'uruh karyawan
RS dan dikoordinir
oleh Staf
pengumpul Data
7 validasi data V V V
8 penyusunan laporan V V V
Hasil TW

51
 BAB vm
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Rumah Sakit Citra Arafiq Sawangan ini tentunya diharapkan
menjadi program yang berkesinambungan dan memberikan
kontribusi positif terhadap kinerja Rumah Sakit. Untuk itu
diperlukan kegiatan pelaporan dan evaluasi yang dimotori oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan PasienRumah Sakit.
Pelaporan dan Evaluasi indikator mutu dan keselamatan pasien
adalah untuk menilai indikator mutu dan keselamatan pasien
sehingga mutu pelayanan dapat meningkat.
Proses pencatatan kegiatan PMKP dilakukan oleh unit kerja
terkait menggunakan formulir pengumpulan data. Pencatatan
kegiatan PMKP terdiriatas :
1. Indikator Nasional Mutu (INM)
Penanggungjawab pengumpul data pada Unit terkait mencatat
data kedalam formulir pengumpulan data, kemudian tiap bulan
dikumpulkan ke Penanggungjawab pengumpul data Komite
Mutu. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik
melalui system IT dan dilakukan interpretasi data.Data yang
telah diintrepretasi dilaporkan dari unit ke Kepala Rumah
Sakit/Komite Mutu setiap bulan, triwulan, semester dan
tahunan.
2. Indikator mutu prioritas Rumah Sakit (IMP RS)
Penanggungjawab data pada Unit terkait mencatat data ke
dalam formulir pengumpulan data kemudian tiap bulan
dikumpulkan ke Penanggung Jawab Data Komite Mutu. Data
direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui
system IT dan dilakukan interpretasi data. Data yang telah
diintrepretasi dilaporkan dari unit ke Kepala Rumah Sakit/
Komite Mutu setiap bulan, triwulan, semester dantahunan.
3. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)
Untuk indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit) yang tidak
termasuk indikator mutu prioritas Rumah Sakit, pengumpulan
data dan validasi data dilakukan oleh petugas di unit kerja
masing-masing, dengan ketentuan petugas pengumpul data
dan validator adalah orang yang berbeda. Pengumpulan dan
analisa dilakukan tiap bulan, dilaporkan ke Kepala Rumah
Sakit melalui Komite Mutu setiap 1 bulan, triwulan,semester
dan 1 tahun.
4. Clinical Pathway
Melakukan audit Clinical Pathway setiap 4 bulan atau
minimal 1tahun sekali
5. KeselamatanPasien
a. Insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien
dibedakanmenjadi 2, internal dan ekstemal.
1) Internal
Pelaporan internal adalah Sistem pelaporan

52
insidendilakukan di internal RumahSakit. Langkah
pelaporan insiden keselamatan pasien internal
adalah sebagaiberikut:
a) Apabila terjadi insiden di Rumah Sakit
wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
b) Pelaporan
InsidenKeselamatanPasienRumahSakitme
ncakupKTD, KNC,KTC, KPCS dan
sentinel.
c) Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan
insiden oleh petugas yang terlibat dalam
insiden dengan mengisi formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja/shift.
d) Setelah selesai mengisi laporan, segera
serahkan kepada atasan langsung pelapor
dalam waktu palinglambat 2 x 24 jam. Yang
dimaksud dengan atasan langsung pelapor
adalah Kepala Unit dimana pelaporbekerja
e) Atasan langsung akan memeriksa laporan,
memperjelas duduk masalah insiden,
berkoordinasi dengan kepala unit yang
terkait dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel
penilaian dampak
klinis/konsekuensi/severity, tabel penilaian
probabilitas/frekuensi dan tabel matriks
grading risiko terlampir.
f) Hasil grading akan menentukan bentuk
investigasidan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
1. Grading biru : Investigasi
sederhana olehatasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu.
g) Setelah selesai melakukan investigasi
sederhana, laporan hasil Investigasi, Solusi,
Tindak lanjutdan Evaluasi (laporan ISTE)
dilaporkan kepada Sub Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KPRS).
h) Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KPRS) akan menganalisis kembali
hasil ISTE untuk menentukan apakah perlu
dilakukan investigasi lanjutan dan
melakukan regrading apabiladiperlukan.
i) Untuk grading kuning dan merah, dibentuk
tim RCA yang terdiri dari Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
dan staf lain yang diperlukan, maksimal 45
hari.

53
 j) Setelah melakukan RCA, tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk
perbaikan serta pembelajaran berupa
petunjuk/safety alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
k) Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Bhayangkara Batu.
l) Rekomendasi untuk perbaikan dan
pembelajarandiberikan sebagai umpan
balik kepada unit kerja terkait.
m) Unit kerja terkait dan Komite Mutu
membuat analisisdan trend kejadian yang
sama.
n) Monitoring dan evaluasi perbaikan
oleh KomiteMutu.

2) Eksternal
Pelaporan eksternal adalah laporan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit. Langkah pelaporan insiden keselamatan
pasien eksternal adalah sebagai berikut:
a) Laporan insiden grading merah yang telah
dilengkapidengan laporan RCA yang terjadi
pada pasien dilaporkan oleh sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
internal/Pimpinan Rumah Sakit dengan
mengisi formulir laporan insiden
Keselamatan Pasien.
Dikirim ke KKPRS nasional dengan
melakukan entry data(e-reporting) melalui
website resmi KKPRS:
www.buk.depkes.go.id.
b) Sistem pelaporan insiden kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat
rahasia, anonym (tanpa identitas), tidak
mudah diakses oleh yang tidak berhak
c) Pelaporan insiden keselamatan kepada
KomiteNasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit ditujukan
untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
system dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (nonblaming)
d) Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit melakukan pengkajian dan
memberikan umpan balik (feedback) dan
solusi atas laporan insiden keselamatan

54
 pasien.
• Health Failure Mode Effect Analisys (HFMEA)
Health Failure Mode Effect Analisys (FIFMEA) dibuat
minimal lkasus setiap tahun
• Risk Manajemen
Untuk mengurangi risiko atau meminimalkan bahaya
terhadap pasien, keluarga pasien dan staf Rumah Sakit,
maka Rumah Sakit Bhayangkara melaksanakan
manajemen risiko Rumah Sakit. Pencatatan risiko unit
dilakukan oleh Penanggung JawabData Unit Kerja dan
membuat laporan kepada Komite Mutu.

6. Surveillance PPI
Surveillance PPI dilakukan oleh Komite PPI, hasil
surveilance PPI diberikan tembusan kepada Komite Mutu
yang dilakukan setiap bulan. Evaluasi dari surveilance PPI
dilakukan setiap 1 bulan, triwulan dan 1tahun oleh Komite
PPI dan Komite Mutu.

7. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja dilakukan oleh unit Urmin / Personalia
yang diberikan tembusan kepada Komite Mutu. Penilaian
kinerja dilakukan sesuai status ketenagaan
8. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
Evaluasi kontrak dan peijanjian lainnya dilaksanakan oleh
unit Pembinaan Fungsi (Binfung), Komite Mutu menerima
tembusan hasil evaluasi kontrak dari unit Pembinaan Fungsi
(Binfung).

55
 BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI

1. MONITORING
Monitoring kegiatan PMKP dilakukan melalui rapat koordinasi
dengan unit terkait dan jajaran manajemen Rumah Sakit
dengan melakukan audit terhadap capaian indikator mutu
Rumah Sakit.
2. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan kegiatan PMKP dilakukan satu bulan
sekali oleh Komite Mutu untuk indikator nasional mutu,
indikator mutu prioritas Rumah Sakit, sedangkan untuk
indikator mutu unit evaluasi oleh KomiteMutu dilakukan setiap
3 bulan. Pelaporan kepada Kepala Rumah Sakit Citra Arafiq
Sawangan dilakukan setiap triwulan, semester dan 1 tahun.

56
 BAB X
PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan peningkatan mutu yang

berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan. Dengan
ditetapkannya pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, diharapkan pelaksanaan budaya keselamatan pasien di
Rumah Sakit Sahabat Pasuruan menjadi semakin meningkat
untuk meningkatkan mutu pelayanan. Buku pedoman Komite
Mutu akan di-review secara berkala, paling lambat 3 tahun
sekali.

Tim Penyusun

57