Anda di halaman 1dari 44

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMKITBAN 05.08.03 SIDOARJO

PEDOMAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RS

“}

RUMKITBAN SIDOARJO
Jalan Dr. Soetomo No. 2
Sidoarjo
1

KATA PENGANTAR

Minat dan kebutuhan masyarakat akan pelayan kesehatan semakin meningkat
senyampang dengan peningkatan pembangunan di segala bidang sehingga membawa
kemajuan bagi masyarakat. Kemajuan-kemajuan tersebut telah memacu masyarakat
untuk memperoleh pelayanan-pelayanan umum termasuk pelayan kesehatan yang
berkualitas. Tantangan timbul pada pelayanan kesehatan yang harus selalu meningkatkan
mutu pelayanannya termasuk terjaminnya keamanan baik bagi pasien, petugas maupun
lingkungan.
Atas dasar tersebut di atas, buku pedoman mutu dan keselamatan pasien ini dapat
dipergunakan sebagai acuan bagi rumah sakit untuk lebih meningkatkan motivasi rumah
sakit dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan yang terkait dengan Patient Safety.

1

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMKITBAN SIDOARJO

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Deasy Fiasry, SP.A
Tim Mutu &
PNS III/c NIP Keselamatan Pasien
197907222008122001

Hari Yati Ningsih, S.S.T

Lettu Ckm (K) NRP Kaur Tuud
21960298350175

dr. Eny Sulistyowati
Mayor Ckm(K) Karumkit
NRP11010028610675

2

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMKITBAN SIDOARJO

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN SIDOARJO
NOMOR : SK / / / 2018
TENTANG

PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEPALA RUMKITBAN SIDOARJO

Menimbang : 1. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar rumah
sakit, Rumkitban SIdoarjo perlu melakukan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit dari
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
2. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumkitban
SIdoarjo perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan
pengelola rumah sakit secara berkesinambungan;
3. Bahwa Rumkitban Sidoarjo sebagai rumah sakit yang tergabung dalam
perkumpulan Kesdam V/Brawijaya perlu mengeluarkan keputusan
pemberlakuan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

3

Apabila ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau perbaikan seperlunya. Ditetapkan di Sidoarjo Pada tanggal : 2018 Kepala Rumkitban SIdoarjo dr. Ketiga : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 9. sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini.11010028610675 4 . MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN SIDOARJO TENTANG PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMKITBAN SIDOARJO Kedua : Penetapan Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien di lingkungan Rumkitban Sidoarjo. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Keempat : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.Eni Sulistyowati Ditetapkan : Di Jember Mayor Ckm NRP.

.............................................................................................................................................................................................. Pengumpulan Data........................................................................................................................................................................................................ Langkah-Langkah Menuju Keselamatan Pasien.......................20 a.............................................. Metodekegiatan............................... PERTEMUAN..........9 BAB VI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RS............. DAFTAR ISI............................................................1 LEMBAR PENGESAHAN......................................................33 1 ............................... Validasi Data....15 D............ DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.........4 BAB III TUJUAN............................................................................... Rancangan Proses Baru......................................................................................................................................................................................................................................................................................19 G.....................10 B..22 I..............5 BAB IV PENGERTIAN..................22 H...........................................................16 E......................................18 F...............................................3 BAB II LATAR BELAKANG......... Standar Keselamatan Pasien.... Sasaran Keselamatan Pasien..............29 BAB VIII PEMANTAUAN DAN EVALUASI..........................................................................................................................27 BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN.................................................................................. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC).......................13 C........................................... Penilaian Mutu Rumah Sakit..................................................................................................................24 J..........6 BAB V RUANG LINGKUP...................................................................................................................2 BAB I PENDAHULUAN.......................... Analisis Data.........................10 A......

.......................................40 2 ....................................................BAB IXPENUTUP..............

berinteraksi satu sama lain. Rumah sakit diharuskan melakukan berbagai prosedur dan standar sehingga dapat menilai diri sendiri (self-assesment)./2018 BAB I PENDAHULUAN Penyelenggaran pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Untuk menilai keberhasilan rumah sakit dalam menjaga maupun meningkatkan mutu diperlukan indikator-indikator tertentu. membuat semakin kompleksnya permasalahan di rumah sakit Sejalan dengan peningkatan pembangunan di segala bidang. Pengetahuan dan pendidikan yang meningkat menyebabkan tuntutan masyarakat semakin tinggi terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu standar. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses maupun output.Lampiran KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN SIDOARJO NOMOR :SK / / . 3 . maka perubahan sistem nilai di masyarakat semakin berkembang.

Seperti yang kita fahami bahwa nafas dari Patient Safety adalah belajar (learning) dari insiden keselamatan pasien yang terjadi dimasa lalu untuk selanjutnya disusun langkah-langkah agar kejadian serupa tidak akan terulang kembali.Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945. Keselamatan pasien telah menjadi perhatian utama dalam pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Dengan dasar ini maka keselamatan pasien dan mutu pelayanan menggerakan semua proses pelayanan di rumah sakit. baik di tempat/unit yang sama maupun di tempat/unit yang lain di satu Rumah Sakit. BAB II LATAR BELAKANG Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dan tanggung jawab dari negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang. bahkan di rumah sakit yang lain. Dalam pelaksanaannya negara berkewajiban menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. 4 . Mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga kesehatan yang berkualitas. Rumah sakit ikut bertanggung jawab untuk menjaga mutu pelayanannya sehingga perlu selalu dilakukan upaya peningkatan mutu pelayanan.

PNS dan keluarganya. BAB III TUJUAN Tujuan 1. Sebagai rumah sakit umum dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan ingin memberikan tingkat kepuasan pasien sebagai pengguna fasilitas layanan yang kita berikan. 5 . 2. Setiap Rumah Sakit TNI AD mendambakan menjadi rumah sakit yang dicintai dan dibanggakan oleh Prajurit.

I. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah derajat pelayanan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan sumber daya yang tersedia. Standar pelayanan medis adalah pencapaian mutu yang ditetapkan berdasarkan pengetahuan terkini yang telah teruji secara ilmiah yang diharapkan bisa dicapai. hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat. Pengendalian mutu (quality control): adalah proses deteksi dan koreksi adanya penyimpangan atau perubahan segera setelah terjadi dalam rangka mempertahankan mutu. C. mengidentifikasi cakupan pelayanan rumah sakit dan kepuasan dan harapan pelanggan. Mutu pelayanan medis adalah Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang pasien sebaik-baiknya melalui pengetahuan yang konsisten sesuai dengan pengetahuan terkini yang selalu berkembang. tenaga kesehatan dan tenaga lain yang bekerja di rumah sakit. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua tenaga kesehatan yang terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara efisien. F. efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma. H. E. secara periodik dievaluasi guna mengikuti perkembangan dan kebutuhan. B. melakukan perbaikan secara berkesinambungan. atau data administrasi lain. D. dapat dievaluasi dari waktu ke waktu dan dapat dipakai sebagai tolok ukur prestasi kuantitatif / kualitatif terhadap perubahan dari standar atau target yang telah ditetapkan sebelumnya dengan selalu memperhatikan hubungan kerjasama para pelaksanan pelayanan dari dokter. Informasi bisa didapat dari rekam medik. Upaya Peningkatan mutu (quality improvement): adalah proses deteksi perbaikan mutu pelayanan dengan monitoring pelayanan termasuk mengurangi kesalahan yang belum terjadi maupun yang telah terjadi. wajar. etika. 6 . G. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Kebijakan mutu adalah cara untuk mewujudkan pencapaian mutu pelayanan rumah sakit yaitu: Pelaksanaan pemenuhan standar pelayanan minimal yang berlaku. BAB IV PENGERTIAN A. Indikator mutu adalah variabel mutu yang dapat digunakan sebagai pengukuran terhadap pencapaian standar. informasi billing.

sosial dan psikologis. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja. 7 . N. P. R. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja. T. Kejadian Tidak Diharapkan. tetapi tidak timbul cedera. selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien. selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Q. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. W. nilai-nilai. V. X. Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan. M. L. S. O. Standar adalah ukuran pencapaian mutu/kinerja yang diharapkan bisa dicapai. Kejadian Tidak Cedera. perilaku. Cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguna struktur atau penurunan fungsi tubuh yang dapat berupa fisik. U. K. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang behubungan dengan pelayanan manajemen. Keselamatan Pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi terkait dengan pelayanan kesehatan. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai. Definisi operasional: dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.J. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkup semua proses sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja sama.

rekomendasi dan solusinya. AA. Laporan insiden keselamatan pasien RS eksternal KKP-RS adalah pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian sentinel. salah-pasien operasi. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah metode sistematik dengan pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi dan mencegah problem sebelum terjadi 8 . selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. CC. Kondisi Potensial Cedera. FF. kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi pada pasien untuk dilakukan analisis penyebab. Root Cause Analysis (RCA) adalah analisis untuk mencari akar masalah dengan pertanyaan “mengapa” secara berulang sampai menemukan akar penyebabnya. tetapi belum terjadi insiden. DD. bunuh diri). salah-prosedur. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya . EE. Z. selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera. salah-lokasi. BB.Y. Kejadian Nyaris Cedera. Kejadian sentinel adalah kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh. Laporan insiden keselamatan pasien RS internal adalah pelaporan secara tertulis ke Tim Keselamatan Pasien setiap kejadian sentinel. kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera yang terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisis penyebab. rekomendasi dan solusinya. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.

9 . Pengawasan pelaksanaan peningkatan mutu unit kerja dilakukan oleh Manajer / Kepala Departemen masing-masing. Panduan Praktik Klinis ditentukan dan dilaksanakan oleh tenaga medis. Melibatkan semua karyawan rumah sakit dan semua Unit Kerja di rumah sakit b. f. BAB V RUANG LINGKUP a. Clinical Pathways dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari tenaga kesehatan yang bersangkutan dengan pelayanan rumah sakit. d. g. Pengawasan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways dilakukan oleh Komite Medis e. c. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( TMKPRS) bertanggung jawab pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. Mutu Unit kerja dilaksanakan oleh petugas masing-masing unit dalam pekerjaaan sehari-hari dan dengan koordinasi Kepala Unit masing-masing.

bukti (evidence-based). obat-obatan. 3) Tiap tahun ditentukan minimal 5 diagnosis penyakit dan atau prosedur tindakan medis yang menggunakan Pedoman praktek klinis sebagai alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi. BAB VI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU& KESELAMATAN PASIEN RS A. Asuhan Klinis 1) Dalam memberikan asuhan klinis diperlukan standarisasi untuk mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis. Jenis Penilaian a. secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis . pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini). Pedoman praktek klinis. alur asuhan klinis. 2) Pilihan penilaian adalah terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi. dan protokol klinis adalah relevan dengan populasi dari pasien rumah sakit dan misinya adalah : a) dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada. Selain itu dapat dipakai Alur asuhan klinis (clinical care pathways) yang merupakan alat yang bermanfaat dalam upaya ini untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan mengunakan secara efisien sumber daya yang tersedia secara efisien. Penilaian fungsi klinis berdasarkan data dan informasi pelayanan klinis di rumah sakit yang berkaitan dengan: 1) Asesmen Pasien 2) Pelayanan Laboratorium 10 . dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional e) diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif. Penilaian Mutu Rumah Sakit 1. g) diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) b. f) didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways. b) sesuai dengan populasi pasien rumah sakit c) disusun secara kolaboratif dari multidispliner tenaga kesehatan rumah sakit d) sesuai dengan teknologi. diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. memberikan asuhan klinis tepat waktu dan dengan menggunakan sumber daya secara efisien. memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.

Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) f.l: a. Acute Myocardial Infarction (AMI) b. selalu dipertimbangkan: 1) keselamatan pasien yang berdasarkan ilmu pengetahuan dan bukti yang telah diakui secara nasional dan atau internasional yang terkini. Surveilans dan Pelaporan 11) Perawatan Perinatal 12) Pasien Stroke 13) Riset Klinis 14) Ada 10 indikator klinis yang dipilih dari International Library a. Venous Thromboembolism (VTE) Dalam melakukan penilaian klinis. Children’s Asthma Care (CAC) e. Isi dan Penggunaan Rekam medik Pasien 10) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. 7) Penggunaan Anestesi dan Sedasi 8) Penggunaan Darah dan Produk Darah 9) Ketersediaan. Perinatal Care (PC) h. Heart Failure (HF) c. Surgical Care Improvement Project (SCIP) j. 4) hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali rumah sakit. c. Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/prosedur tertentu dijalankan. 3) Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging 4) Prosedur Bedah 5) Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya 6) Kesalahan Medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC). 2) risiko yang ada di proses. Nursing-Sensitive Care (NSC) g. 3) prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan dengan volume tinggi. Pneumonia (PN) i. Penilaian fungsi manajemen terkait : 1) Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat penting untuk Memenuhi Kebutuhan pasien 2) Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan perundang-undangan 11 . Stroke (STK) d. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup.

Penentuan indikator kinerja unit diusulkan oleh kepala unit kepada pimpinan atasan langsung di jajarannya. Penilaian kinerja unit terjadi masing-masing unit kerja yang ada di rumah sakit disesuaikan dengan kegiatan sehari-hari dan berfokus pada peningkatan kinerja unit yang berdampak efisien dan efektif serta selalu menjaga keselamatan pasien. Pimpinan rumah sakit akan menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. 3) Manajemen Risiko 4) Manajemen Penggunaan Sumber Daya 5) Harapan dan Kepuasan pasien dan Keluarga 6) Harapan dan Kepuasan Staf 7) Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis 8) Manajemen Keuangan 9) Pencegahan dan pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan pasien. Keluarga dan Staf. d. Profil indikator adalah seragam dengan ketentuan: JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN PERIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA (inklusi & ekslusi) STANDAR PENANGGUNG JAWAB 3. 2. 12 .

f. d. Apabila indikator yang sudah tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses. 2. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga. d. Standar I. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan. 3. Dalam menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan. rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa. b. Hak pasien a. c. Memberikan informasi yang benar. 4. e. pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden. c. b. prosedur atau hasil (outcome). Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan dan memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan. perencanaan pelayanan. Standar II. Koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk 13 . Koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden. Standar III. maka harus dibuat indikator baru yang mempunyai daya ungkit peningkatan mutu yang lebih baik. pemeriksaan. Koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar. Mendidik Pasien dan Keluarga a. maka harus ada koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. Standar Keselamatan Pasien 1. tindakan pengobatan. jelas. Keselamatan Pasien dalam Kesinambungan Pelayanan a. B. diagnosis. sehingga pasien dan keluarga dapat : b. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal tidak dimengerti. lengkap dan jujur. g. Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan oleh karena itu pasien dan keluarganya dididik tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. h.

Standar V. Evaluasi intensif terkait dengan semua insiden. akreditasi. b. kaidah klinis terkini. Proses pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian Sentinel” harus berjalan dengan baik sehingga terlaksana “cepat-tanggap” terhadap insiden. dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien. Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan. sehingga menjamin semua komponen rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam porgram keselamatan pasien. d. mutu pelayanan. 4. Standar IV. aman dan efektif. c. dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi. keuangan. Proses pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden. konsultasi dan rujukan. misi. b. manajemen risiko. Hasil analisis dari data dan informasi dipakai untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan. Tim Keselamatan Pasien dibentuk untuk mengelola program keselamatan pasien dan mengkoordinasi antar disiplin. e. petugas pelayanan kesehatan. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin. menganalisis secara intensif insiden. pelayanan sosial. dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. kebutuhan pasien. praktik bisnis yang sehat. Penggunaan Metode-metode Peningkatan Kinerja untuk Melakukan Evaluasi dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien a. Dalam rangka proses baru atau memperbaiki proses yang ada. c. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien a. memonitor dan mengevaluasi kinerja maka harus dilakukan pengumpulan data. termasuk 14 . 5. Proses perancangan (desain) dilakukan dengan baik. pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya. pelayanan keperawatan. utilisasi. e. agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin. Semua proses keselamatan pasien berdasarkan laporan dan analisis data dan memberi sumber daya dan sistem informasi yang adekuat sesuai dengan rencana anggaran yang jelas. dan tujuan rumah sakit. memfasilitasi dukungan keluarga. mengacu pada visi.

dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. d. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai. Ketepatan Identifikasi Pasien Identifikasi pasien dengan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi dan adanya penentuan sesuai dengan kondisi tempat di rawat darurat. lisan. 2. lengkap. rawat jalan dan kamar operasi serta ketentuan sesuai kondisi pasien. rawat inap. Peningkatan Komunikasi yang Efektif. dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi dan dilakukan rencana tindak lanjut dan implementasinya. Pendidikan dan pelatihan harus dilakukan secara integrasi di setiap in-service training dan termasuk cara pelaporan insiden yang benar. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf untuk Mencapai Keselamatan Pasien Komunikasi sangat penting dalam proses keselamatan pasien. Untuk evaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien. membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis. tepat waktu. asuhan kepada pasien yang terkena musibah. sehingga dilakukan perencanaan dan desain manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal yang tepat waktu dan akurat dan disesuaikan dengan anggaran rumah sakit. Sasaran Keselamatan Pasien 1. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien Pendidikan. 7. dan yang dipahami oleh resipien/penerima akan mengurangi kesalahan. harus dilakukan sasaran terukur. Standar VI. Komunikasi efektif dapat secara elektronik. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian 15 . atau tertulis 3. 6. jelas. akurat. serta peningkatan kerjasama kelompok guna mendukung pendekatan inter disipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien. pelatihan dan orientasi tentang keselamatan pasien diberlakukan untuk setiap jabatan bagi staf baru di rumah sakit dan diberlakukan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien. Komunikasi antar pemberi layanan di rumah sakit perlu dilakukan secara efektif. Standar VII. C.

obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcom) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat. melibatkan pasien dan harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit b. Kondisi potensial terjadi cedera. Kejadian yang sudah terjadi. Kepastian tepat-lokasi. 4. D. Saling berdiskusi tentang keselamatan pasien di antara rekan sekerja. Kejadian nyaris terjadi cedera. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan memberi pengetahuan tentang keselamatan pasien: a. Sosialisasi mengenai keselamatan pasien pada semua petugas di rumah sakit dan tentang Apa yang harus dilaporkan ? b. Langkah-Langkah Menuju Keselamatan Pasien Langkah-langkah keselamatan pasien harus dilaksanakan secara komprehensif dan menyeluruh di semua bagian di rumah sakit: 1. Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit berjalan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. baik petugas rumah sakit maupun personil non rumah sakit yang berada di lingkungan rumah sakit. Membangun budaya keselamatan pasien dengan cara: 16 . 2. tepat-prosedur. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. Setiap pasien harus dilakukan proses untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh. Pengurangan risiko pasien jatuh. c. 5. d. f. atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). sentinel (sentinel event). a. baik cedera maupun tidak. Selalu ada proses verifikasi lokasi operasi. Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM. 6. Ada penandaan dengan tanda yang segera dapat dikenali pada lokasi operasi oleh orang yang akan melakukan tindakan. e. Cuci tangan (hand hygiene) yang tepat sebagai pokok eliminasi infeksi yang terkait pelayanan kesehatan harus terlaksana secara efektif dan menyeluruh di lingkungan rumah sakit. Komunikasi yang efektif dan adekuat antara anggota tim bedah.Pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat. tepat-pasien operasi harus terlaksana dengan baik.

Isu keselamatan pasien termasuk dalam agenda rapat-rapat manajemen rumah sakit. c. 6. Komitmen untuk menjalankan keselamatan pasien rumah sakit: a. c. Penelaahan insiden keselamatan pasien berfokus pada mengapa hal tersebut terjadi dan bukan sekedar siapa yang terlibat. a. 4. e. Sistem dan proses pengelolaan risiko dijalankan untuk hal-hal yang potensial bermasalah: a. Pengarahan tentang keselamatan pasien juga dilakukan oleh pimpinan dengan kunjungan para eksekutif secara teratur. pertemuan staf dan pasien. Menggunakan form baku untuk pelaporan yang dipahami semua petugas kesehatan rumah sakit dalam waktu 1 X 24 jam untuk kasus sentinel dan maksimal 2 x 24 jam untuk insiden keselamatan pasien yang bukan sentinel. d. Monitoring indikator-indikator bagi sistem pengelolaan risiko disampaikan kepada pimpinan rumah sakit. 5. c. Komunikasi dan umpan balik yang baik agar staf memahami kontribusi dan terdorong untuk berpartisipasi. Mendorong staf untuk memberi gagasan-gagasan peningkatan keselamatan pasien. 3. Risiko keselamatan pasien secara teratur masuk dalam proses asesmen risiko rumah sakit. Penelaahan struktur dan proses dalam manajemen risiko klinis dan non klinis terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf. Pembelajaran dari insiden keselamatan pasien: 17 . Personil penggerak keselamatan pasien berperan dalam gerakan keselamatan pasien b. b. Pelaporan insiden keselamatan pasien berjalan terus menerus: a. Staf diperlakukan secara adil dan mendapat dukungan bila terjadi insiden keselamatan pasien. Staf dapat berbicara kepada rekan kerja serta para pimpinan rumah sakit tentang insiden keselamatan pasien dimana mereka terlibat didalamnya. Libatkan pasien dan keluarga bila telah terjadi insiden secara terbuka dengan memberikan informasi yang benar dan jelas dan menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya. b. Menghargai petugas yang melaporkan insiden keselamatan pasien sebagai bahan pelajaran yang penting dengan menghindari hukuman (blaming). b. 7.

b. 5. E. Apa yang kau ketahui? Tentukan tindakan apa yang harus diambil ACT (A) untuk meningkatkan. 3. Informasi solusi setempat berupa perubahan berdasarkan pengalaman insiden harus disampaikan secara benar dan jelas berdasarkan dari pelaporan insiden. kajian insiden dan analisis. a. Metode Kegiatan Metode kegiatan dilakukan dengan pola Plan – Do – Study – Act / PDSA yang dapat berulang sampai tujuan yang diinginkan tercapai. penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien. 8. Solusi dari pembelajaran insiden keselamatan pasien diterapkan: a. Identifikasi metoda penghitungan yang dapat digunakan untuk mengkaji kesuksesan strategi 4. Libatkan orang yang tepat dalam proses yang dikembangkan dan diuji coba 18 . atau apakah tujuan dapat dicapai. 2. e. Rencana perubahan atau uji bagaimana PLAN (P) sesuatu bekerja. Asesmen risiko dilaksanakan pada setiap perubahan yang direncanakan. DO (D) Melaksanakan rencana. b. PLAN 1. Redesain proses atau kembangkan proses yang sudah ada. Tentukan bagaimana cara melakukan uji coba proses yang baru. Tentukan cara untuk mengumpulkan penghitungan kesuksesan 6. sehingga dapat dicegah untuk tidak terjadi kembali. Identifikasi unit lain yang mungkin terkena dampak di masa mendatang dan pengalaman dibagikan secara lebih luas. asesmen risiko. c. STUDY (S) Lihatlah hasilnya. Analisis akar masalah dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Tim KPRS) untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian timbul. d. Umpan balik diberikan oleh staf terhadap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan kepada Tim KPRS. Bila perlu melakukan penjabaran ulang sistem (struktur dan proses). Sosialisasi solusi dilakukan oleh Tim KPRS untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

pelaksanaan validasi data f.l: a. hambatan & kendala b. Kumpulkan data yang diperlukan untuk mengukur keberhasilan uji coba. menetapkan tindakan aksi (action plan) h. Lakukan uji coba pada proses baru. 2. siapa yg terlibat. Lakukan perubahan ulang dan lakukan kembali uji coba. melakukan monitoring kinerja/perbaikan i. rumah sakit dilakukan minimal tiap 3 bulan sekali dengan agenda acara membahas perencanaan program dan pertemuan selanjutnya adalah untuk membahas proses dan hasil kegiatan 2. 3. Pertemuan Tim Mutu& Keselamatan Pasien Rumah Sakit. manajemen dan unit kerja dapat diselenggarakan pada waktu yang sama. Kaji hasil yang didapat 2. ACT 1. Implementasikan proses secara permanen untuk keseluruhan. Identifikasi pelajaran atau pengalaman yang didapat. Materi pembahasan dalam pertemuan a. 19 . Tinggalkan proses dan buat proses baru untuk diuji coba F. monitoring data ini telah digunakan untuk : 1) identifikasi area potensial 2) peningkatan. Bagaimana data dikumpulkan c. desiminasi temuan g. memastikan data tersebut secara objective dapat dijadikan informasi e. Putuskan apakah proses yang diuji coba berhasil atau tidak 3. 3) membuat perencanaan. STUDY 1. dianjurkan pada skala kecil terlebih dahulu. atau 2. PERTEMUAN 1. Pertemuan proses dan evaluasi penggunaan panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways diselenggarakan tersendiri. interpretasi d. sedangkan pembahasan tentang indikator klinis. atau 3. analisis data. cara pemilihan indikator. DO 1.

Kuesioner e. Sensus harian dari ceklis c. Asuhan Klinis: Melakukan audit medis untuk monitor kepatuhan penggunaan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways. Surveilens kasus b. Sensus harian dengan grafik monitoring d. Audit rekam medis f. Pemantauan indikator klinis. Pengumpulan jumlah kasus g. manajemen dan kinerja unit kerja dilakukan dengan pencatatan capaian sesuai dengan profil indikator yang ditentukan. Strategi pengumpulan data sesuai dengan karakter data dari masing-masing indikator yaitu: a. 4) melaksanakan kegiatan dan 5) menunjukan kinerja yang berkelanjutan G. Pengumpulan Data 1. Data laporan yang ada 4. 3. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Pemantauan pelaksanaan keselamatan pasien dilakukan secara terukur dan terus menerus untuk mempertahankan semua personil yang terlibat di rumah sakit tetap konsisten untuk menjalankannya prosedur-prosedur keselamatan pasien di rumah sakit sebagai berikut: JUDUL DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL FREKUENSI PENGUMPULAN PERIODE ANALISIS NUMERATOR DENOMINATOR SUMBER DATA (inklusi & ekslusi) 20 . 2. Pemantauan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien a.

berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya. yaitu yang menyebabkan cedera sedang. Monitoring Kejadian Sentinel Kejadian yang termasuk Kejadian Sentinel antara lain sebagai berikut: 1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh. maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya c. Monitoring Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) Kejadian Tidak Diinginkan yang harus dilakukan analisis intensif antara lain meliputi kejadian: 1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2) Semua kesalahan obat yang signifikan. 3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan. STANDAR PENANGGUNG JAWAB b. Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali. yaitu yang menyebabkan cedera sedang. dan 4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). 4) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi 5) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 21 . salah-prosedur. kasus yang memperpanjang perawatan. berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya. kasus yang memperpanjang perawatan. salah-pasien operasi. bunuh diri) 2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3) salah-lokasi.

data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain c.data diubah atau proses abstraksi data. 6) Kejadian lain. Penilaian terpercaya jadinya merupakan inti dari semua program peningkatan. Kejadian nyaris cedera antara lain meliputi kejadian: 1) Reaksi alergi. Monitoring Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Dalam upaya secara proaktif mempelajari kemungkinan sistem lemah terhadap timbulnya KTD. Indikator baru diterapkan khususnya. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. 2. seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) d. Pelaporan digunakan dan dikumpulkan untuk dianalisis guna mempelajari perubahan proses proaktif apa yang diperlukan untuk mengurangi atau menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. atau abstraktor diganti d. 2) Kesalahan obat yaitu kesalahan nama obat. sediaan obat dari Farmasi yang diketahui sebelum diberikan kepada pasien di ruang ranwat inap 3) Kesalahan pemberian obat yaitu kesalahan dosis. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada. interaksi obat. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan 22 . Untuk memastikan bahwa data yang benar. Validasi data dilakukan pada kondisi : a. Agar diketahui publik. seperti cara pengumpulan . perubahan keseimbangan pasien yang dapat menimbulkan risiko jatuh yang merupakan akibat dari efek samping obat. rute pemberian dan waktu pemberian 4) Kesalahan hasil laboratorium H. Validasi Data 1. dosis obat. indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting) b. Tim KPRS mengumpulkan data dan informasi semua kejadian yang digolongkan sebagai KNC dan mengevaluasinya dalam rangka mencegah kemungkinan terjadi. bermanfaat telah dikumpulkan. maka dilakukan validasi data secara internal.

Rata-rata. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a. I. g.3. Analisis Data Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang ada. b. komorbiditas. keselamatan pasien atau bidang-bidang lain seperti di website rumah sakit. kasus dan data lain.5) Denominator (penyebut): total angka (7) Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5) 7 23 .8. dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi. maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik untuk memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada publik.8. Reliabilitas ini dapat dibentuk melalui proses validasi data secara internal di rumah sakit maupun dapat dinilai secara independen oleh pihak ketiga. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinis. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. antara lain: 1. c. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan. e. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah akurat dan dapat dipercaya. atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.7. perubahan protokol riset. kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f. 3. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya. Sumber data telah diubah. Subyek dari pengumpulan data telah diubah.6. formulanya : Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang . seperti perubahan umur rata-rata pasien. e. d. penerapan pedoman praktek yang baru. f. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level Frekuensi Kejadian aktual 1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI 1 Insignificant Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama. Grafik. Cedera sedang 3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas / berat 4 Major Kehilangan fungsi utama permanent (motorik. intelektual) / irreversibel. tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya 5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan 24 . Grading risiko dari insiden yang terjadi berdasarkan dari probabilitas dan dampak klinis yang terjadi. Jumlah kasus 6. Rentang nilai 5. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah mutu  Man – Material – Machine – Method 7. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka terkecil sampai angka terbesar 3.2. Mode adalah nilai yang sering muncul 4. sensorik. psikologis. Pareto chart. control chart Metode Analisis Insiden Keselamatan Pasien 1.

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis=RCA) untuk insiden keselamatan pasien. a. penyebab langsung dan hal- hal yang berhubungan dengan kejadiannya. Bila risiko grading termasuk tinggi dan extreme maka atasan langsung melaporkan ke TKPRS untuk dilakukan investigasi secara intensif dalam waktu maksimal 45 hari. Analisis secara sederhana dengan mendata kejadian. Dalam waktu 1 minggu untuk risiko rendah dan 2 minggu untuk risiko sedang harus dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung beserta pimpinan departemennya untuk kemudian melaporkan ke TKPRS. Analisis akar masalah adalah analisis insiden dicari akar masalah dengan menyelidiki: 25 . Atasan langsung melakukan grading risiko untuk semua jenis insiden keselamatan pasien. 3. perjalanan penyakit yang mendasarinya MATRIKS DERAJAT RISIKO Potencial Concequences Frekuensi Insignificant Minor Moderate Major Catastropi 1 2 3 4 c 5 Sangat Sering Terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme (Tiap mgg /bln) 5 Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme (Bebrp x /thn) 4 Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme (1-2 thn/x) 3 Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme (2-5 thn/x) 2 Sangat jarang sekaliRendah Rendah Sedang Tinggi Extreme (>5 thn/x) 1 2. 4.

TT tanpa penghalang (pasien jatuh) f) Faktor Organisasi-Manajemen : keterbatasan SDM g) Faktor Pasien : kerjasama kurang. 3) Bagaimana dapat diketahui tindakan yang dapat meningkatkan keselamatan pasien (ukuran) berupa rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan. identifikasi akar masalah dari KNC dan desain ulang proses. Hasil analisis data digunakan untuk melakukan komunikasi efektif potensi perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) KTD. kehandalan/skill. menganalisis dan menguji proses baru dan akhirnya implementasi dan monitor proses baru. salah tulis resep. 2) Akar masalah adalah dasar penyebab yang tidak dapat diidentifikasi lagi penyebab yang lain dan merupakan satu dari faktor multipel (kejadian.Semua perbaikan yang dicapai didokumentasikan perbaikan dan dipertahankannya. 5. Analisis informasi/mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahnya agar tidak terjadi kembali. kajian KNC dan menentukan efeknya pada pasien. Analisis FMEA pada kasus-kasus KNC untuk mengurangi atau menghilangkan KNC atau kejadian lain yang terkait yaitu melalui tahapan-tahapan proaktif: penentuan diagram proses. kondisi. kurang pelatihan d) Faktor tugas : salah tulis unit/kuantitas. dsb e) Faktor lingkungan kerja : alat rusak. Penilaian data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen intensif menjadi dasar terhadap perbaikan yang perlu direncanakan termasuk pemberian prioritasnya. 1) Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi 2) Kumpulkan data 3) Petakan kronologi kejadian 4) Identifikasi masalah 5) Apa yang harusnya terjadi (kebijakan). 6. persiapan operasi tidak memakai SPO. faktor organisasi) yang perlu digali yaitu: a) Komunikasi b) Faktor Tim : koordinasi. 26 . b. kinerja Tim c) Faktor Staf : kompetensi. menentukan prioritas yang ada. Penyebab insiden bisa terjadi karena: 1) Penyebab langsung yaitu kejadian-kejadian atau kondisi-kondisi yang terjadi sebelum terjadinya insiden yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut.

termasuk undang-undang dan peraturan yang berlaku. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit. 27 . staf dan lainnya. 2. 5. Rancangan proses yang baru atau modifikasinya mungkin juga memperoleh informasi dari pengalaman orang lain dalam praktek klinis yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. memenuhi kebutuhan pasien. c. Rancangan proses yang baik adalah : a. h. 3. Rancangan proses baru diintegrasikan dari berbagai proses dengan sistem. maka harus ditentukan indikator yang sesuai dari proses baru tersebut dan data harus dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yang diharapkan.J. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur rancangan berasal dari sumber pihak berwenang. standar nasional. e. 4. f. standar pelayanan klinis. Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinis. sesuai dengan praktek business yang sehat. Praktek yang demikian dievaluasi oleh rumah sakit. d. g. b. norma dan sumber informasi lain. dan praktek yang relevan dapat digunakan serta diuji. menggunakan pedoman praktek terkini. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan. Rancangan Proses Baru 1. keluarga. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait. kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis. Bila sebuah rumah sakit merancang proses baru.

3) Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh petugas humas rumah sakit. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. 3. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. c. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari. Pelaporan internal Pelaporan internal adalah mekanisme/alur pelaporan keselamatan pasien di internal rumah sakit yang bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming). Pelaporan insiden keselamatan pasien a. Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden: 1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi. 2. 28 . 4) Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Pencatatan Data Mutu 1. indikator manajemen dan indikator mutu unit kerja dilakukan dengan: a. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam medik 5. Data catatan indikator mutu klinis. b. B. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical pathways yang disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien. sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang dibutuhkan. rekomendasi perubahan. 2) Pelaporan Insiden harus aman. Pelaporan 1. juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses /SPO dan sistem. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan. 4. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing dan diserahkan ke TMKPRS dalam batasan waktu sesuai dengan ketentuan. pengembangan solusi. Idealnya. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja 2. BAB VII PENCATATAN DAN PELAPORAN A.

5) JANGAN Membuat copyincident report untuk alasan apapun. bersifat rahasia. 4) JANGAN meletakkan incident report Sebagai bagian dari rekam medik pasien. Pelaporan eksternal adalah pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan ketentuan: 1) Mencakup KTD. 2) JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani. Pelaporan sesuai dengan format terlampir d. keluarga pengunjung. dan KTC setelah dianalisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS. maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit harus dilaporkan secara internal kepada atasan langsung dalam waktu paling lambat 2x24 jam. 2) Harus dijamin keamanannya. 6) CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi. KNC. Pelaporan secara tertulis sesuai format laporan seperti tercantum pada lampiran dan berlaku ketentuan sebagai berikut: 1) JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam. Yang bertanggung jawab melaporkan insiden adalah: 1) Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya. KTD dan KTC yang harus dilaporkan secara internal kepada atasan langsung dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan seperti tercantum pada lampiran Setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien. f. Alur Pelaporan Insiden Personil pelapor 29 . tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. 2) Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya. Setiap insiden sentinel. TMKPRS melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Pimpinan RS setiap 3 bulan dan pada setiap kejadian yang memerlukan tindak lanjut segera b. e. c. 3) JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report. anonim (tanpa identitas).

30 . TMKPRS melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke Pimpinan rumah sakit bila diperlukan adanya tindak lanjut segera. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit setiap tahun sekali. TMKPRS membuat laporan semester untuk semua kajian mutu dan keselamatan pasien pada setiap minggu kedua bulan Juli dan Januari. Informasi tentang keselamatan pasien rumah sakit disampaikan kepada staf rumah sakit yaitu melalui rapat staf dan papan pengumuman secara reguler dan juga di publikasikan ke website rumah sakit secara bertanggung jawab. DALAM 2 X 24 JAM DALAM 1 x 24 JAM KTD SENTINEL KTC KPC Atasan Langsung / Kepala Departemen Derajat Risiko BIRU HIJAU KUNING MERAH GGGG max 1 minggu max 2 minggu LANGSUNG Investigasi Sederhana ATASAN Laporan TIM KPRS STRUKTURAL max 4 minggu Investigasi LAPORAN & komprehensif / REKOMENDASI Analisis Akar Masalah PIMPINAN RS Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) g. 3. 4. 5.

BAB VIII PEMANTAUAN DAN EVALUASI Evaluasi dilakukan untuk mengevaluasi pelaksanaan kegiatan termasuk jadwal pelaksanaan diamati setiap 3 bulan sekali dan pada akhir tahun melalui rapat koordinasi dari TMKPRS. Pimpinan Klinis. 6. C. indikator klinis. d. proyek yang baru diselesaikan. e. Informasi yang disampaikan adalah hasil monitoring: a. b. Kepala Unit untuk 31 . rapat staf dan website resmi rumah sakit. indikator manajemen. c. indikator asuhan klinis. Komite medis. Publikasi Informasi Mutu Penyebaran informasi tentang pencapaian mutu rumah sakit dilakukan secara reguler yaitu melalui papan pengumuman. Ulasan analisis dan umpan balik dari TMKPRS oleh pimpinan rumah sakit di lanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit untuk perbaikan berkelanjutan. Pimpinan Manajemen. indikator mutu unit kerja.

2. Atasan langsung berserta TMKPRS 5. Hasil pencapaian mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan rencana peningkatan mutu tahun berikutnya. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar yang ada. Evaluasi indikator manajemen dilakukan oleh Pimpinan Manajemen berserta TMKPRS 4. Hasil pencapaian semua indikator mutu dibandingkan dengan standar yang ada. nasional atau internasional 9. juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di tingkat daerah. 8. 32 . Hasil pencapaian indikator mutu dipakai sebagai dasar untuk penentuan rencana peningkatan mutu tahun berikutnya. 1.mengetahui adanya pergeseran jadual atau penyimpangan jadual dan dapat dilakukan perbaikan sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis dilakukan oleh Komite Medis beserta TMKPRS dengan audit medis. Evaluasi indikator unit kerja dilakukan oleh Kepala Unit. 6. Hasil pencapaian semua indikator mutu diikuti dari bulan ke bulan sesuai dengan masa waktu evaluasi sesuai profil yang telah ditentukan. Evaluasi indikator klinis dan indikator keselamatan pasien dilakukan oleh Pimpinan Klinis berserta TMKPRS 3. nasional atau internasional 7. juga dibandingkan dengan rumah sakit lain sejenis di tingkat daerah.

LAMPIRAN 33 .

34 .

35 .

36 .

37 .

38 .

Eni Sulistyowati Mayor Ckm NRP. BAB IX PENUTUP Kegiatan peningkatan mutu diharapkan berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan untuk menunjang pelayanan rumah sakit yang aman dan bermutu. paling lambat 3 tahun sekali. Kepala Rumkitban SIdoarjo dr.11010028610675 39 . Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan di review secara berkala.