PEDOMAN ORGANISASI

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

SAMARINDA, JANUARI 2022

 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya,
revisi Pedoman pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumkit RS TK. IV Samarinda ini dapat terselesaikan. Pedoman ini
berisi tentang profil kelembagaan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumkit RS TK. IV Samarinda dalam rangka menyiapkan Akreditasi

Rumah Sakit sesuai standar SNARS edisi 1 sekaligus merupakan panduan

pengelolaan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkit Tk. IV
Samarinda selanjutnya.

Revisi terhadap pedoman pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien merupakan wujud dari komitmen rumah sakit dalam
menguatkan peran Komite PMKP dalam program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien agar mampu memberikan pelayanan yang lebih berkualitas
dan aman kepada masyarakat, sekaligus merupakan bentuk tanggung jawab
terhadap tugas yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat kepada
rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Pedoman ini akan terus diperbaiki untuk disesuaikan dengan

perkembangan situasi serta tuntutan pelayanan. Kami menyadari pedoman ini
masih perlu disempurnakan, oleh karena itu saran dan kritik yang membangun
sangat kami harapkan, sehingga akan lebih baik di masa mendatang.

Akhirnya dengan dikeluarkannya pedoman ini, semoga Komite Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkit Tk. IV Samarinda dapat memberikan hasil
kerja yang maksimal yaitu tercapainya kualitas pelayanan yang setinggi- tingginya
yang memenuhi harapan semua pihak.

Samarinda, Januari 2022

Kepala Rumah Sakit TK IV. Samarinda

dr. Eko Lulus Budiyanto, M.Kes

Mayor Ckm NRP 11050020320176
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.01
RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

KEPUTUSAN KEPALA RS TK. IV SAMARINDA

Nomor : SK /103/1 / 2022
tentang

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

Menimbang : a. Bahwa Rumkit RS TK. IV Samarinda memiliki komitmen tinggi

untuk selalu berupaya meningkatkan kualitas pelayanan dan
keselamatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan
harapan masyarakat.
b. Bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumkit RS TK. IV Samarinda dikelola oleh suatu Komite yang
bertanggung jawab langsung kepada Karumkit yang selanjutnya di
sebut sebagai Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Rumkit Tk. IV Samarinda.
c. Bahwa sehubungan dengan poin 1 dan 2 di atas, dipandang perlu
disusun dan diberlakukan Pedoman Pengorganisasian Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit TK. IV
Samarinda sebagai pedoman kerja bagi Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumkit RS TK. IV Samarinda dengan
Keputusan Kepala RS.

Mengingat 1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran;

2. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang no 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 3495);
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/MENKES/PER/II/2008
Tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 290/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan no 11/Menkes/Per/VIII/2017
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Memperhatikan Surat Keputusan Karumkit Tk. IV Samarinda no KEP/15/I/2018 tentang

Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit TK
IV Samarinda.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
TK. IV SAMARINDA
Pertama Kebijakan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah pemberlakuan
Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumah Sakit TK. IV Samarinda yang telah ditetapkan
untuk disesuaikan dengan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
edisi 2 sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua Tujuan pemberlakuan kebijakan ini adalah memberikan dasar yang

dijadikan pedoman bagi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab di Rumah
Sakit TK. IV Samarinda

Ketiga : Pedoman berklasifikasi biasa dan Kepala Rumah Sakit TK.IV

Samarinda sebagai Pembina Materi Buku Pedoman ini.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di Samarinda
Pada Tanggal Januari 2022
Kepala Rumah Sakit TK. IV
Samarinda

dr. Eko Lulus Budiyanto, M.Kes

Mayor Ckm NRP 11050020320176
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul ................................................................................................. I

Kata Pengantar ................................................................................................ Ii

Daftar Isi........................................................................................................... Iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang........................................................................ 1

1.2. Tujuan..................................................................................... 1

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

2.1. Gambara umum...................................................................... 2

2.2. Tugas Pokok dan Fungsi ........................................................ 2

BAB III VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN ORGANISASI

3.1. Visi, Misi, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit ................................ 3

3.2. Visi, Misi, Nilai PMKP.............................................................. 5

BAB IV STRUKTUR OTGANISASI RUMAH SAKIT .................................... 6

BAB V STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PMKP.................................... 7

BAB VI TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN TUGAS

6.1. Tugas Pokok dan FungsiKomite PMKP .................................. 8

6.2. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu 9
6.3. Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Keselamatan
Pasien...................................................................................10

BAB VII TATA HUBUNGAN DAN KERJA SAMA KOMITE PMKP................ 11

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL ................... 12

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI .................................................................. 13

BAB X PERTEMUAN / RAPAT ................................................................... 14

BAB XI PELAPORAN .................................................................................. 15
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang

Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat

menjadi PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never
ending process) dan harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan
mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk
dengan komite medis dan komite keperawatan, sehingga kegiatan PMKP tetap
sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik.
Kegiatan Peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko
tidak bisa dipisahkan secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang
tindih (overlapping). Untuk itu kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko dilaksanakan secara terintegrasi dengan melibatkan
seluruh komponen dalam rumah sakit di bawah kordinasi Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan pasien.
Agar pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
berjalan dengan baik, maka diperlukan pedoman organisasi Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit TK. IV Samarinda.

Tujuan
Tujuan Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien adalah:

1) Tujuan Umum
Tujuan umum Pedoman Pengorganisasian Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien adalah memberikan panduan kerja bagi Komite agar
mampu melaksanakan tugas dan fungsinya dengan baik.

2) Tujuan Khusus
a) Memberikan panduan dalam menyusun program kerja Komite.
b) Memberikan panduan dalam penyusunan anggota komite
c) Memberikan panduan dalam merencanakan pendidikan dan
pelatihan staf komite
d) Memberikan panduan dalam mengoptimalkan peran dan
fungsi melalui pengembangan unit
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

Gambaran Umum
Rumah Sakit RS TK. IV Samarinda adalah unsur pelaksana teknis di bawah
KaKesdam VI/Mlw, yang bertugas menyelenggarakan pelayanan
kesehatan bagi personel TNI, PNS dan keluarganya, kepada masyarakat
umum serta menyelenggarakan dukungan kesehatan bila diperlukan.
Rumah Sakit TK IV Samarinda merupakan rumah sakit tipe D non dan telah
terakreditasi tingkat utama sesuai standar Akreditasi KARS versi 2017 pada
tahun 2016, dengan jumlah tempat tidur rawat inap sebanyak 40 tempat
tidur

Tugas Pokok dan Fungsi

Tugas pokok
Sebagai badan pelaksana Kesdam V/Mlw menyelenggarakan Pelayanan
Kesehatan bagi Prajurit TNI, PNS beserta keluarga yang berhak dan
menyelenggarakan dukungan kesehatan militer dalam rangka tugas
operasional dan pembinaan TNI AD. Serta memberikan pelayanan bagi
peserta BPJS, Jamkesmas, masyarakat umum dan mitra/ rekanan lain
yang bekerjasama dengan rumah sakit dengan pemanfaatan kapasitas
lebih. Serta sebagai rumah sakit rujukan dijajaran Kodam VI/ Mulawarman

Fungsi
Dalam melaksanakan tugas tersebut, Rumkit RS TK. IV Samarinda
menyelenggarakan fungsi :
a. Penyelenggaraan kegiatan medis meliputi: pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan penderita sampai taraf spesialistik dan subspesialistik
b. Penyelenggaraan pelayanan dan dukungan kesehatan dalam
rangka mendukung tugas pokok TNI
c. Penyelenggaraan kegiatan pembinaan sarana dan prasarana
penunjangnya
d. Pelayanan Rujukan
 BAB III
VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN ORGANISASI

Visi, Misi, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit

Visi Rumah Sakit

Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Prajurit, PNS dan Keluarganya serta

masyarakat umum

Misi Rumah Sakit

1. Mengutamakan pelayanan yang prima
2. Meningkatkan kualitas SDM di segala bidang
3. Meningkatkan kualitas sarana dan

prasarana Nilai Organisasi

1. Budaya Organisasi

Budaya organisasi adalah tabiat yang dimiliki oleh sebagian besar

atau bahkan seluruh pribadi yang mengikatkan diri dalam suatu wadah
aturan – aturan tertentu untuk mencapai tujuan. Didalam budaya organisasi
terdapat nilai – nilai etika dan norma – norma yang harus ditaati oleh
anggotanya. Filosofi yang dikembangkan di Rumkit Tk. IV Samarinda
adalah nilai dasar dan motto

2. Nilai Dasar

Untuk mewujudkan visi maupun misi rumah sakit memerlukan

perjalanan jangka panjang kesuatu keadaan yang belum pernah dialami.
Dimana akan dijumpai banyak rintangan, kegagalan dan keberhasilan.
Untuk tetap eksis dalam mencapai visi tersebut maka diperlukan kerja
keras dan kebersamaan, adapun nilai – nilai dasar Rumah Sakit TK.IV
Samarinda, adalah sebagai berikut :
a. Pelanggan adalah insane yang sangat penting bagi Rumah Sakit
untuk itu haknya harus dihormati dan dilindungi
b. Ramah tamah, kasih saying, saling menghargai dan keterbukaan
merupakan budaya kami
c. Bekerja dengan ikhlas, demi kepuasan pelanggan dan
kesembuhan pasien adalah motivasi kerja kami
d. Personal / anggota Rumah Sakit adalah sumber daya manusia
yang sangat berharga, oleh karena itu perlu diperhatikan
kesejahteraan dan hak-haknya.
 Tujuan Rumah Sakit

a. Memberikan kepuasan pelayanan kesehatan bagi Prajurit, PNS,

dan keluarganya serta masyarakat umum
b. Meningkatkan profesionalisme kerja bagi seluruh personel
Rumah Sakit
c. Memberikan keamanan, kenyamanan dan meningkatkan
kualitas pelayanan

Motto Rumah Sakit

“Kesembuhan pasien dan pelayanan yang baik merupakan
kebanggaan kami”

Visi, Misi dan Nilai Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Visi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Selaras dengan visi dan misi Rumah Sakit Tk. IV Samarinda maka visi dan
misi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
Menjadikan peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien sebagai
budaya organisasi dalam rangka mewujudkan pelayanan yang
berkualitas serta aman, terstandar, manusiawi serta memenuhi
harapan seluruh pelanggan.

Misi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Untuk mencapai visi tersebut diatas maka Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien menetapkan misi berikut:
1) Menyelengarakan pelayanan rumah sakit sesuai standar mutu
pelayanan rumah sakit.
2) Membudayakan mutu dan keselamatan melalui upaya-upaya
pendidikan dan pengembangan yang berkelanjutan kepada seluruh staf
pelayanan.
3) Mengintegrasikan kegiatan pendidikan dan penelitian kedalam
kegiatan peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.
4) Merancang dan melaksanakan sistem pemantauan indikator,
menganalisa serta merancang ulang proses pelayanan secara
berkelanjutan.
5) Menjadikan pasien sebagai fokus utama seluruh upaya peningkatan
mutu dan keselamatan dengan tidak mengabaikan regulasi serta
kepentikan institusi.

Nilai Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menetapkan motto
kerja kedalam kedalam nilai-nilai berikut:
P : Proaktif dalam pencegahan
M : Melibatkan seluruh staf dalam
pelaksanaan K : Keterbukaan untuk melaporkan
P : Progresive dalam pencapaian
R : Responsiv terhadap perubahan
S : Selaras dengan Visi, Misi dan tujuan
T : Terukur dalam pemantauan
D :Dapat dipertanggungjawabkan
H : Humanis dalam berorganisasi

Tujuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1) Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota TNI,
PNS dan keluarganya serta masyarakat umum berupa upaya
kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative
2) Menjadi Rumah Sakit Integrasi dan Pusat Rujukan bagi anggota
TNI, PNS dan keluarganya yang memerlukan pelayanan kesehatan
yang berada di kawasan Kalimantan Timur dan Kalimantan Utara
 STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT TK. IV SAMARINDA

Kepala Rumah Karumkit Tk. IV Samarinda

Mayor CKM dr. Eko Lulus Budiyanto, M.Kes

Ka. Unit TUUD Pers Pelda (K)

Heldawati, S.Kep,Ners

Paur Renpoggar Kepala Unit Yan & Infokes Ka. Satuan Pengawas Internal Ka. Komite Medik Ka. Komite Keperawatan Ka. Unit Keuangan Logistik Benwan Rum
Letda Ckm (K) Miranti Eka T. PNS Wahyudi Patmo, Amd.Kep, S.Hut Lettu Hendar Juliana, S.Farm PNS dr. Nur Fitriasari Pjs. Letda Ckm (K) Miranti PNS Agustina Wiwien I. Peltu Setyo W

Kepala Unit BPJS PPNPN

Fitriana Marlin

Ka. Instalasi Rawat Inap PNS dr. Nur Ka Unit Bedah/Anastesi PNS Winda Ka. Unit Jangdiag PNS dr. Dita Ka. Unit Rikkes Letda Ckm (K) dr. Ka. Unit JangWat Letda Ckm
Fitriasari Puspa D., Amd.Kep Ayu Puspita Deonika Zunaidi

Tur Instrumen Kepala Unit Laboratorium PNS Ba. Rikkes Kepala Unit Dapur
Kepala Unit Perawatan PNS Melia Hirdita., Amd.Kep Winda Puspa Debrina Serka Imam Safi’i, Amd.Kep PPNPN Wini Femilia,
PNS Dwi Puspita, S.Gz
Amd.Kep Kepala Unit Rekam Medik PNS
Tur Anastesi Turminkes Kepala Unit
Pjs PNS Dwi Puspita, Amd.Kep Rosita J. Bardan PPNPN Romario, Amd.Kep USPRS Serka
Sudono

Ka. Instalasi Rawat Jalan Letda Ckm (K)

drg. Resa Angga

Kepala Unit Poli Gigi PNS drg. Noviar

Hardjanto

Kepala Unit Gawat Darurat Serma

Junaedi, Amd.Kep
 Rosyadi, Amd.Kep

Samarinda, 19 Oktober 2022 Kepala Rumah Sakit Tingkat IV Samarinda

dr. Eko Lulus Budiyanto, M. Kes Mayor Ckm NRP 11050020320176

 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TINGKAT
IV SAMARINDA

PENANGGUNG JAWAB
KARUMKIT TK IV SAMARINDA

KETUA TIM
Serma Junaedi, Amd. Kep

SEKRETARIS
Riana Novita Sari A.Md. Farm

TIM PENINGKATAN MUTU TIM KESELAMATAN PASIEN

Ns. Hana pratiwi,S.Kep TIM MANAGEMEN RESIKO
Pns.winda, Amd. Kep
Pns.Dwi Puspita Wulandari,
Amd. Kep

PENGUMPUL DATA
Nur Muhammad Dwi O., S. Kom
 BAB VI
TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN TUGAS

Tugas Pokok dan Fungsi komite PMKP

Dalam menjalankan tugasnya, Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien Rumah sakit TK. IV Samarinda menjalankan tugas
pokok dan fungsinya dalam sebagai berikut :

Tugas Pokok

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertugas untuk

mengelola upaya peningkatan mutu, Manajemen resiko dan penilaian
kinerja unit maupun individu di Rumah Sakit dalam rangka mewujudkan
pelayanan yang berkualitas serta aman berlandaskan pada kebijakan
Mutu Dan Keselamatan Pasien, Adapun uraian tugasnya meliputi sebagai
berikut :
• Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP
rumah sakit.
• Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja.
• Melakukan monitoring dan memandu penerapan program
PMKP di unit kerja.
• Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan
unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjuti hasil
capaian indicator
• Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan
prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan.
Prioritas program RS ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya
• Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan
validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan
dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
• Menyusun formulir untuk mengumpulkan data,
menentukan jenis data dan bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan
• Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
dan menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien.
• Terlibat secara penuh dalam kegiatan Diklat PMKP.
• Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-
masalah mutu secara rutin kepada semua staf.
• Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan
penerapan program PMKP
Fungsi
Fungsi yang dijalankan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien adalah sebagai berikut:
a. Fungsi Perencanaan
Bersama-sama dengan Kepala Unit menyusun kebijakan, pedoman,
Panduan, program, sasaran kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien di Rumah Sakit TK. IV Samarinda bawah
kendali langsung Kepala Rumah Sakit.

b. Fungsi Pengorganisasian
Bersama-sama dengan Kepala Unit menetapkan metode dan alur
pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di RS TK. IV Samarinda.

c. Fungsi Pelayanan
Menyediakan informasi terkait dengan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi pengambilan kebijakan pimpinan.

d. Fungsi Kepemimpinan

Memotivasi dan membina anggota staf medis serta tenaga

kesehatan lain yang terlibat dalam pelayanan dalam upaya
mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumkit Tk. IV Samarinda.

e. Fungsi Pengawasan

Mengawasai pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien,

mengevaluasi serta melaporkan hasil pencapaian upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien kepada stake holder sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan panduan yang ada.

f. Fungsi Penyuluhan

Memfasilitasi pendidikan kepada seluruh staf tentang mutu dan

keselamatan pasien serta upaya untuk meningkatkan
pencapaiannya.

g. Fungsi Pendidikan Dan Pelatihan

Bekerjasama dengan Instaldik melaksanakan pendidikan dan

pelatihan bagi anggota Komite untuk mencapai kompetensi yang
dipersyaratkan serta bagi seluruh staf yang terlibat dalam pelayanan
agar mampu memberikan pelayanan sesuai dengan prinsip-prinsip
Mutu dan Manajemen resiko.
Tugas, wewenang dan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu

Tugas

a. Memfasilitasi penyusunan kebijakan dan pengaturan di

bidang Peningkatan mutu untuk ditetapkan oleh Kepala
Rumah sakit

b. Memfasilitasi peengembangan program Peningkatan mutu di

rumah sakit

c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian

tentang penerapan program Peningkatan mutu di Rumah sakit

d. Melakukan pelatihan Peningkatan mutu bagi seluruh staf

dan pimpinan rumah sakit

e. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisis data indikator

mutu rumah sakit

f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala rumah

sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Peningkatan mutu

g. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan rumah sakit

h. Menyusun profil indikator

mutu Wewenang

a. Meminta program dan laporan Program Peningkatan Mutu Unit

b. Terlibat dalam setiap kegiatan rapat tentang Peningkatan mutu rumah

sakit

c. Mengajukan usulan kegiatan Peningkatan mutu rumah sakit

d. Mengajukan usulan kebutuhan sarana prasarana

pendukung Peningkatan mutu rumah sakit.

e. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah

sakit dari unit kerja.

f. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumkit Tk.

IV Samarinda terkait pelaksanaan program Peningkatan mutu dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit.

g. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,

evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
Peningkatan mutu.
 Tanggung jawab
a. Terlaksananya program Peningkatan mutu sesuai dengan pedoman
yang berlaku

b. Terlaksananya pelaporan program kepada pimpinan dan Pemilik /

representasi pemilik.

Tugas, Wewenang dan Tanggung jawab Tim Keselamatan Pasien

dan Manajemen Resiko Rumah Sakit
Tugas
a. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik
yang terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien
untuk menjamin keselamatan pasien serta penurunan resiko
pelayanan selama berada dan mendapat layanan di RS TK IV
Samarinda.
b. Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien.
c. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
d. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
e. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
f. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien.
g. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko.
h. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko.
i. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit
terkait.
j. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait.
k. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko kepada unit kerja di lingkungan
Rumkit Tk. IV Samarinda dan pihak luar melalui surat tertulis, email
dan telepon.
l. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program umum Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
m. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko baik internal atau eksternal rumah sakit
n. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan
non fisik yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan
meningkatkan resiko keselamatan bagi pasien.
o. Melaksanakan upaya-upaya pelatihan dan pembinaan yang dapat
meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan berkenaan
penilaian kinerja.
p. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
q. Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety
r. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan
prasarana fisik sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga
keselamatan pasien dan meminimalkan resiko.
s. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi
untuk menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko
pelayanan.
t. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas kejadian nyaris cedera (KNC)/ kejadian tidak diinginkan
(KTD) dan kejadian sentinel.
u. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai
dengan SPO dalam memberikan layanan kepada pasien.
v. Menampung masukan dari masyarakat, pengguna jasa dalam rangka
mengantisipasi risiko keamanan dan menjaga keselamatan pasien.
w. Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi kegiatan
penilaian kinerja.

Wewenang
a. Mengelola Sub Komite Keselamatan pasien dan manajemen Risiko
b. Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien dan
melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit.
c. Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Karumkit berkaitan
dengan tugas kegiatan manajemen resiko.
d. Meminta program dan laporan program keselamatan pasien dari unit
e. Terlibat dalam setiap kegiatan rapat tentang keselamatan pasien
rumah sakit
f. Mangajukan usulan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit
g. Mengajukan usulan kebutuhan sarana prasarana pendukung
keselamatan pasien rumah sakit
h. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien dari unit kerja.
i. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumkit Tk.
IV Samarinda terkait pelaksanaan program keselamatan pasien dan
hal-hal lainnya yang terkait.
j. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
keselamatan pasien.
 Tanggung jawab
a. Terlaksananya program Keselamatan pasien dan manajemen
Risiko sesuai dengan pedoman kegiatan
b. Terlaksanya pelaporan program kepada pimpinandan pemilik /
representasi pemilik
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumkit Tk. IV Samarinda

adalah suatu komite khusus dibawah dan bertanggung jawab langsung kepada
Karumkit dalam hal tugas khusus yang berkaitan dengan Kebijakan serta upaya
Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumkit Tk. IV Samarinda Agar dapat
menjalankan tugas, fungsi serta tanggung jawabnya, maka Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien perlu dilengkapi dengan staf dan pimpinan dengan ketentuan
sebagai berikut :

Jabatan Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Merupakan

senior, Spesialis atau S2 bidang kesehatan yang dinilai oleh. Pimpinan memiliki
kemampuan dalam manajemen Mutu dan Manajemen resiko Rumah Sakit dan
merupakan Dokter tetap serta mempunyai Surat Ijin Praktek di Rumkit Tk. IV Samarinda.
Jabatan Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Merupakan
petugas purna waktu yang dinilai oleh pimpinan memiliki kemampuan melaksanakan
tugas-tugas kesekretariatan, memiliki latar belakang pendidikan bidang kesehatan
minimal S1 serta memahami penelitian dan analisa statistik.
Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Merupakan Dokter senior yang dinilai oleh pimpinan memiliki kemampuan dalam
pengelolaan mutu klinik dan manajerial, merupakan dr. Isriyanto SP PD, M. Kes dokter
tetap serta mempunyai Surat Ijin Praktek di Rumkit Tk. IV Samarinda.
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
Merupakan Dokter senior yang dinilai oleh pimpinan memiliki kemampuan dalam
bidang keselamatan pasien dan manajemen Risiko, memiliki sertifikat pelatihan
Keselamatan pasien dan atau manajemen Risiko rumah sakit, merupakan dokter tetap
serta mempunyai Surat Ijin Praktek di Rumkit Tk. IV Samarinda.
Penanggung jawab data unit
Merupakan personil yang bertanggung jawab terhadap pengumpulan data
indikator mutu di seluruh unit kerja, memiliki pengalaman pelatihan pengumpulan dan
analisa data indikator mutu, jujur, dan memiliki komitmen terhadap mutu pelayanan
ditingkat unit.
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

Orientasi internal
Orientasi internal merupakan orientasi yang diberkan kepada personil/anggota Komite
PMKP yang baru bertugas di Komite PMKP, dengan materi orientasi meliputi :
a. Orientasi Rumah Sakit
- Pedoman Tata Kelola RS
b. Orientasi unit
- Pedoman pengorganisasian Komite
- Pedoman dan panduan kegiatan PMKP
- Program PMKP

Orientasi Eksternal
Orientasi eksternal adalah kegiatan orientasi yang diberikan kepada personil diluar
anggota Komite PMKP meliputi sebagai berikut:
a. Personil baru
b. Tenaga Outsorsing, dll
dengan tujuan untuk memberikan pembekalan tentang segala sesuatu terkait Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien sesuai dengan kompetensi yang harus dimiliki oleh masing-masing
personil.
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan / rapat yang diselenggarakan oleh Komite PMKP meliputi sebagai berikut:

Rapat Rutin
Rapat Rutin terdiri dari :
a. Rapat Tahunan
- Rapat penyusunan Program Kerja PMKP, dilaksanakan pada akhir
tahun sebelum tahun berjalan (bulan September), dipimpin oleh
Karumkit bersama para pimpinan dan kepala unit
- Rapat evaluasi Program Kerja PMKP, dilaksanakan pada awal tahun
berikutnya (bulan Januari), dipimpin oleh Karumkit bersama para
pimpinan dan kepala unit.
b. Rapat Kordinasi Semester PMKP
Rapat Kordinasi semester, dilaksanakan pada awal bulan
September tahun berjalan, dipimpin oleh Karumkit bersama para
pimpinan dan kepala unit.
c. Rapat Tri wulan PMKP
Rapat Kordinasi Tri Wulan, dilaksanakan pada awal bulan April dan Oktober
tahun berjalan, dipimpin oleh Karumkit bersama para pimpinan dan kepala unit.
d. Rapat Internal komite PMKP
Merupakan rapat internal anggota Komite PMKP yang dilaksanakan diluar
jadwal tersebut diatas, diikuti oleh seluruh anggota Komite PMKP dilaksanakan
pada minggu pertama bulan Pebruari, Maret, Mei, Juni, Agustus, September dan
Nopember

Rapat Insidentil
Rapat Insidentil PMKP bisa dilaksanakan setiap saat sesuai kebutuhan
berdasarkan capaian program atau kondisi lain yang memerlukan kordinasi baik
internal maupun eksternal berdasarkan petunjuk Pimpinan, meliputi dan tidak hanya
terbatas sebagai berikut:
a. Rapat RCA
b. Rapat FMEA
c. Rapat Audit Klinis, dll
 BAB XI
PELAPORA
N

Komite PMKP wajib menyusun laporan sebagai bukti pelaksanaan tugas dan fungsi
yang diemban, sebagai berikut:

Laporan Rutin

Laporan rutin yang harus disusun oleh Komite PMKP meliputi, sebagai berikut:

a. Program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disusun pada

akhir tahun sebelum periode tahun berjalan setelah Kepala mengadakan rapat
bersama dengan para pimpinan rumah sakit untuk menentukan program PMKP
rumah sakit tahun berikutnya, selanjutnya program diajukan kepada Kakesdam
untuk mendapatkan persetujuan.

b. Laporan tahunan pelaksanaan Program Kerja PMKP Rumah Sakit

disusun pada awal tahun berikunya periode berjalan setelah Kepala
mengadakan rapat dengan para Pimpinan rumah sakit untuk melakukan
evaluasi program PMKP selama satu tahun, selanjutnya laporan dikirim kepada
Kakesdam untuk diketahui dan untuk mendapatkan umpan balik.

c. Laporan semester pelaksanaan Program Kerja PMKP Rumah Sakit

disusun pada awal bulan tujuh (September) periode berjalan setelah Kepala
mengadakan rapat dengan para Pimpinan rumah sakit untuk melakukan
evaluasi program PMKP selama semester satu (Januari-Juni), selanjutnya
laporan dikirim kepada Kakesdam untuk diketahui dan untuk mendapatkan
umpan balik.

d. Laporan triwulan pelaksanaan Program Kerja PMKP Rumah Sakit disusun

pada awal bulan April periode berjalan setelah dilakukan paparan indikator mutu
tri wulan oleh masing-masing unit untuk melakukan evaluasi program PMKP
selama satu semster, selanjutnya laporan dikirim kepada Kakesdam untuk
diketahui dan untuk mendapatkan umpan balik.

e. Laporan insiden keselamatan pasien dan analisanya dilaksanakan setiap

enam bulan (1 semester) dilaporkan kepada Karumkit dan Kakesdam untuk
mendapatkan umpan balik.

Laporan Insidentil

Laporan insidentil yang harus disusun oleh Komite PMKP meliputi, sebagai
berikut:

a. Laporan Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi harus dilaporkan

setiap ada insiden kepada Karumkit dan Kakesdam untuk mendapatkan umpan
balik dan dilaporkan ulang setelah dilakukan RCA (Root Couse Analysis) beserta
hasil pelaksanaannya

b. Laporan insiden lainnya yang dianggap perlu untuk dilaporkan

kepada Kepala dan Kakesdam berdasarkan pertimbangan Pimpinan.

Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : Januari 2022
Kepala Rumah Sakit TK. IV Samarinda

dr. Eko Lulus Budiyanto, M.Kes

Mayor Ckm NRP 11050020320176