KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH MEDIKA

NOMOR: 01.255 /DIR/RSJRM/VI/2019
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH MEDIKA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS Jabal

Rahmah Medika dan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, RS perlu
mengambil langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang merupakan sebuah pendekatan yang
komprehensif,dimana peningkatatan mutu secara menyeluruh
adalah memperkecil resiko pada pasien dan staf secara
berkesinambungan. Risiko tersebut dapat diketemukan baik pada
proses klinis maupun dilingkungan fisik. Pendekatan upaya ini
meliputi memimpin dan merencanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, merancang proses-proses klinis
baru dan proses manajerial dengan benar, melakukan
pengumpulan data untuk mengukur apakah proses berjalan
dengan baik, analisis data, menerapkan dan melanjutkan
perubahan yang dapat menghasilkan pebaikan mutu RS Jabal
Rahmah Medika;
b. bahwa sesuai butir a diatas, perlu dibuat pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RS Jabal Rahmah Medika.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438
Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 Tentang Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Nomor 2 Tahun 2018.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH
MEDIKA TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DIRUMAH SAKIT JABAL RAHMAH
MEDIKA
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku hingga 3 tahun
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, ada
perubahan regulasi atau perubahan ilmu, dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di Muara Bungo

Tanggal, 10 Juni 2019
RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH MEDIKA
DIREKTUR

dr. Reksi Andrianol

NIK: 02.01.19.0020
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH MEDIKA

i
 KATA PENGANTAR

‫ميحرلا نمحرلا هللا‬ ‫بسم‬

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan pembuatan pedoman ini dengan judul “Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Jabal Rahmah Medika”. Tanpa pertolongan-
Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan pedoman ini dengan baik.
Shalawat serta salam semoga terlimpah kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad
SAW yang kita nanti-nantikan syafa’atnya.

Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi pengelola RS. Jabal Rahmah Medika dalam
melaksanakan upaya peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. Meskipun panduan ini
sudah dibuat semaksimal mungkin, namun dalam pelaksanaanya kami menyadari bahwa
masih banyak kekurangan, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun.

Demikian, semoga panduan ini dapat bermanfaat. Amiin ...

Muara Bungo, Juni 2019

Tim penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .........................................................................................................i

DAFTAR ISI .......................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................1
1. LATAR BELAKANG .............................................................................................4
2. TUJUAN PEDOMAN .............................................................................................7
3. RUANG LINGKUP PELAYANAN .......................................................................7
4. BATASAN OPERASIONAL..................................................................................13
5. LANDASAN HUKUM ...........................................................................................21
BAB II STANDAR KETENAGAAN .................................................................................22
1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA ......................................................22
2. DISTRIBUSI KETENAGAAN ...............................................................................22
3. PENGATURAN JAGA ...........................................................................................22
BAB III STANDAR FASILITAS .......................................................................................23
1. DENAH RUANG ....................................................................................................23
2. STANDAR FASILITAS .........................................................................................24
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.......................................................................25
BAB V LOGISTIK ..............................................................................................................44
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................................................45
BAB VII KESELAMATAN KERJA ..................................................................................62
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ................................................................................63
BAB IX PENUTUP .............................................................................................................68

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan di Indonesia sebagaimana tertuang dalam Sistem

Kesehatan Nasional antara lain diarahkan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dapat dicapai. Peningkatan derajat
kesehatan diupayakan melalui serangkaian upaya kesehatan secara terpadu,
terintegrasi dan berkesinambungan yang dilakukan baik oleh pemerintah maupun
oleh masyarakat. Upaya kesehatan tersebut dilakukan dalam bentuk kegiatan
dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Berdasarkan
pemberian pelayanan, pelayanan kesehatan terdiri atas pelayanan kesehatan
perorangan dan pelayanan kesehatan masyarakat.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Berdasarkan jenis pelayananannya,
rumah sakit terbagi menjadi rumah sakit umum dan rumah sakit khusus.
Sedangkan berdasarkan pengelolaannya rumah sakit terbagi menjadi rumah sakit
publik dan rumah sakit privat. Dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa dalam memberikan
pelayanan kesehatan, rumah sakit mempunyai kewajiban antara lain memberikan
pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
RS Jabal Rahmah Medika merupakan Rumah Sakit Swasta yang terletak
di wilayah Provinsi Jambi Kabupaten Bungo yang hadir untuk menjadi Rumah
Sakit Swasta yang mengutamakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang
membutuhkan. Rumah sakit ini berkomitmen menjadi salah satu Rumah Sakit
Swasta terbaik di Kabupaten Bungo yang memiliki keunggulan terhadap mutu,
kemudahan akses, kualitas pelayanan, dan kelengkapan spesialistik serta alat
penunjang medis. Cakupan layanan yang diberikan oleh RS. Jabal Rahmah
Medika berbasis pada layanan satu atap dimana konsultasi dokter, pemeriksaan
penunjang, tindakan medis dilakukan di RS Jabal Rahmah Medika. Sesuai dengan
visi rumah sakit yang mengutamakan pelayanan kesehatan, yang bermutu dan
terbaik bagi seluruh lapisan masyarakat.

1
 Pengelola RS. Jabal Rahmah Medika dituntut selalu berpedoman pada
arah yang telah ditetapkan. Aspek kualitas pelayanan menjadi perhatian utama,
dismping efisien dan pengembangan profesi. Hal ini juga sesuai dengan regulasi
dalam Undang-Undang No. 44 tentang Rumah Sakit, serta merupakan amanah
dari pemilik rumah sakit. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan
salah satu kegaitan yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan Rumah Sakit
Jabal Rahmah Medika.
Rencana strategic (Renstra) RS. Jabal Rahmah Medika mencerminkan
factor mutu dan keselamatan pasien menjadi prioritas utama dan pasien menjadi
focus dalam pelayanan rumah sakit, sehingga sejalan dengan upaya yang
dilakukan dalam berbagai pelayanan RS. Jabal Rahmah Medika dimana
kepentingan pasien menjadi focus pelayanan dan factor mutu serta keselamatan
pasien terimplementasi di dalamnya. Tanpa keterpaduan ini sangatlah mustahil
berbagai sasaran dan kegiatan yang diamanatkan dalam renstra dapat terwujud.
Konsekuensi dari keterkaitan tersebut menuntut agar semua manajer pelayanan
dalam berbagai proses manajemen selalu memperhatikan rencana strategic yang
ada.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan sebuah
pendekatan yang komprehensif, dimana peningkatan mutu secara menyeluruh
adalah memperkecil resiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Resiko
tersebut dapat diketemukan baik pada proses klinis maupun di lingkungan fisik.
Pendekatan upaya ini meliputi memimpin dan merencanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, merancang proses – proses klinis baru
dan proses manajerial dengan benar, melakukan pengumpulan data untuk
mengukur apakah proses berjalan dengan baik, analisis data, menerapkan dan
melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan. Dengan melihat
berbagai hal tersebut, maka perbaikan mutu dan program keselamatan pasien
harus digerakkan oleh kepemimpinan yang sesuai, dalam rangka menuju
perubahan budaya rumah sakit, melalui identifikasi penurunan resiko dan
penyimpanan secara pro aktif dengan menggunakan data – data agar fokus pada
isu prioritas.
Selanjutnya dicari cara yang menunjukkan perbaikan yang sifatnya
langgeng. Sebenarnya masalah mutu dan keselamatan pasien sudah tertanam
dalam kegiatan pekerjaan sehari – hari dari tenaga kesehatan professional dan staf
lain. Untuk dapat menjalankan pelayanan yang selalu berfokus pada pasien dan
2
menerapkan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan baik dan
benar, diperlukan adanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS Jabal Rahmah Medika. Pedoman tersebut disusun sebagai acuan bagi
pengelola RS Jabal Rahmah Medika dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS Jabal Rahmah Medika. Dengan demikian para
manajer, staf pendukung dan lainnya dapat menerapkan standar pada pekerjaan
sehari – hari untuk memahami bagaimana proses dapat lebih efisien, penggunaan
sumber daya lebih arif dan resiko fisik dikurangi.
Dalam pedoman ini akan tergambar bahwa perencanaan, rancangan,
pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus
secara terus menerus dikelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar
tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini juga member arti bahwa sebagian besar
proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan
melibatkan banyak kegiatan – kegiatan individual, serta memperhitungkan
keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Dengan demikian upaya perbaikan
proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu RS melalui
pengawasan dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Jabal Rahmah
Medika terdiri dari Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan, Pengertian, Kebijakan,
Pengorganisasisan, Kegiatan, Metode, Pencatatan dan Pelaporan, Monitoring dan
Evaluasi, serta Penutup.

3
A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan pelayanan Rumah Sakit
pada khususnya sebenarnya sudah ada sejak dahulu. Florence Nightingale telah
menekankan bahwa Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan
pasien (Hospital Sould Do The Patient No Harm). Perkembangan upaya
peningkatan mutu pelayanan medik telah dimulai tahun 1917 di Amerika oleh
dokter ahli bedah E.A.Codman. Dr.Codman dan dokter bedah lain pada waktu itu
kecewa dengan hasil operasi yang sering kali buruk karena terjadinya berbagai
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa terjadinya penyulit itu karena kondisi RS
yang tidak memenuhi syarat. Mereka melakukan identifikasi masalah dan
selanjutnya mencari jalan keluarnya.
Negara pertama yang mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional di Asia adalah Taiwan. Metodologi dari
Amerika banyak diterapkan di negara ini. Malaysia juga mengembangkan
peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari negeri Belanda.
Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah dalam rangka upaya
peningkatan mutu telah dilakukan Departemen Kesehatan yaitu penetapan kelas
RS Pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhub/1972.
Ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas RS A, B, C, dan D yang kemudian
berkembang menjadi standar – standar. Selanjutnya disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing – masing
kelas Rumah Sakit.
Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan / pedoman
untuk dapat meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit. Sejak tahun 1984,
Depkes mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan ngevaluasi
penampilan RS Pemerintah kelas C dan RS Swasta setara pada setiap Hari
Kesehatan Nasional. indikator tersebut setiap 2 tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit, serta perluasan kelas Rumh
Sakit yang diikutkan yaitu dari kelas B sampai kelas D serta RS Swasta yang
setara. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari konsep
Continues Quality Improvement (CQI).
Saat ini peraturan tentang klasifikasi Rumah Sakit telah diperbaharui dan
tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 340/MENKES/PER/III/2010
tentang KLASIFIKASI RUMAH SAKIT. Konsep ini berbeda dengan konsep QA
4
(Jaminan Mutu) tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan
kepada pencapaian standar, pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan
organisasi melalui penilaian pemilik, managemen, klinik, dan pelayanan
penunjang. Sedangkan perbedaan yang sangat mendasar adalah adanya
keterlibatan seluruh karyawan.
Sejak tahun 1981, RS Gatot Subroto telah melakukan pengembangan
kegiatan penilaian mutu dengan memasukkan dimensi tingkat Kepuasan pasien
sebagai salah satu faktornya, selanjutnya juga diikuti RS Husada tahun 1984.
Berbagai upaya peningkatan mutu pelayanan terus dilakukan oleh masing –
masing Rumah Sakit, seperti RS Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui
penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. RS
Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya pemakaian obat secara rasional.
Beberapa Rumah Sakit lain menerapkan Pengendalian Mutu Terpadu (TQC) dan
Gugus Kendali Mutu (GKM) atau Quality Control Circle (QCC).
Beberapa kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan tersebut waktu itu
hasilnya belum dilaporkan secara resmi. Berlakunya akreditasi Rumah Sakit di
Indonesia merupakan langkah menjaga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit
dengan suatu ukuran standar sehingga peningkatan mutu di semua tingkatan
menjadi lebih terjamin. Akreditasi Rumah Sakit mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses yang secara berkala disempurnakan
sehingga sampai ke tingkat output dan outcome. Aspek mutu dan keselamatan
pasien menjadi fokus utama dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit.
Departemen kesehatan dan WHO pada tahun 2001 menerbitkan petunjuk
pelaksanaan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit, sebagai salah satu upaya
membantu para pengelola rumah sakit untuk dapat selalu memantau dan
meningkatkan mutu pelayanannya. Selanjutnya standar akreditasi versi SNARS
telah melengkapi standar mutu pelayanan di RS sehingga membawa pelayanan
Rumah Sakit secara umum di Indonesia akan dapat bersaing dengan Rumah Sakit
lain di tingkat global. Upaya peningkatan mutu tidak dapat dilepaskan dan
berhubungan sangat erat dengan aspek keselamatan (safety). Keselamatan telah
menjadi isu global termasuk dalam pelayanan rumah sakit.
Keselamatan di Rumah Sakit berhubungan dengan keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja/ petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan di Rumah Sakit berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit.
5
Pelayanan kesehatan yang diberikan secara umum pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai yang diucapkan Hipocrates kira – kira 2400 tahun
yang lalu yaitu “Primum, non nocere (First, do no harm)” . Perkembangan ilmu
dan teknologi kesehatan di Rumah Sakit menjadi semakin komplek dan apabila
tidak dilakukan dengan hati – hati akan berpotensi adanya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan/Adverse Event ), bahkan dapat berupa kejadian sentinel (fatal). Di
rumah sakit juga terdapat ribuan macam obat, ratusan tes dan prosedur, berbagai
alat dengan tehnologinya masing-masing, berbagai jenis profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan selama 24 jam.
Adanya keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik sangat berisiko terjadinya KTD. Pada tahun 2000 Institute of
Medicine (IOM) di Amerika menerbitkan laporan yang sangat mengagetkan
banyak pihak yang tertuang dalam : To ERR is Human : Building a Safer Health
System. Laporan ini menyampaikan penelitian di Rumah Sakit di Utah, Colorado,
serta New York. Ternyata di Rumah Sakit tersebut terjadi KTD antara 2,9% -
3,7% , dimana diantaranya 6,6 – 13,6 % menyebabkan kematian. Angka kematian
akibat KTD pada pasien rawat inap (yang berjumlah 33,6 juta per tahun) berkisar
44 ribu – 98 ribu pertahun.
Di Indonesia data tentang KTD masih langka, tetapi terjadi peningkatan
tuduhan malpraktek yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka
pelaksanaan program keselamatan pasien Rumah Sakit sangat perlu dilakukan.
Keselamatan pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman meliputi asesmen resiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Dengan melihat berbagai perkembangan dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka RS. Jabal Rahmah Medika juga berupaya untuk
dapat memenuhi berbagai standar mutu yang telah ditetapkan. Salah satu upaya
untuk mempermudah para manajer dan professional / tenaga fungsional lain
dalam memberikan pelayanan Rumah Sakit maka keberadaan buku pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi sangat dibutuhkan.
6
B. Tujuan Pedoman

1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Jabal Rahmah Medika adalah tercapainya pelayanan RS. Jabal Rahmah Medika
yang bermutu serta lebih terjaminnya keselamatan pasien yang mendapat
pelayanan. Hal ini sesuai dengan visi Rumah sakit yaitu rumah sakit yang
mengutamakan pelayanan kesehatan, yang bermutu dan terbaik bagi seluruh lapisan
masyarakat.

2. Tujuan Khusus
1. Memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan bekualiatas
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi seluruh lapisan
masyarakat
3. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Sumber Daya Manusia,
sehingga mampu memberikan pelayanan yang cepat dan akurat
4. Mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ada 10 (sepuluh) area yang menjadi prioritas pemantauan dan evaluasi dari
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, yaitu :
1. Indikator Area Klinis (IAK)
2. Indikator Area Manajemen (IAM)
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
4. Indikator Area Mutu Nasional
5. Penetapan minimal Panduan Praktek Klinik (PPK) dan clinical pathway
6. Keselamatan Pasien
7. Manajemen Risiko
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
9. Pelaksanaan pelatihan diklat PMKP
10. Pelaksanaan improvement/ peningkatan mutu pelayanan melalui pelaksanaan plan
do study action (PDSA)

7
 Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan dievaluasi
dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar pada :
1) Dampak pasien
2) Area yg memerlukan perbaikan performa
3) Level diperlukan perbaikan
4) Hubungan dengan strategi plan RS
5) Frekuensi kejadian/isu
6) Peluang keberhasilan
7) Dampak keuangan
8) Fokus pimpinan
9) Dampak outcome pasien
10) Kepuasan karyawan/dokter
11) Statutory requirement
Pemilihan indikator pada setiap harus memenuhi kriteria sebagai berikut pada :
1) Sahih (valid)
2) Dapat dipercaya (reliable)
3) Sensitif
4) Spesifik
Indikator yang dipilih berfokus pada :
1) Dipersyaratkan dalam standar akreditasi
2) Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)
3) Ketersediaan data
4) High risk, high cost, high volume, problem prone
5) Konsesnsus
6) Dipersyaratkan oleh customer
Pemilihan indikator mutu, Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan
dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya
peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan
beberapa hal antar lain:
a. Misi Rumah Sakit.
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan.
c. Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien strok yang dilakukan
oleh lebih satu dokter spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan
8
 yang masih bervariasi atau belum terstandardisasi sehingga hasil pelayanan
juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan strok, pelayanan jantung dan lainnya,
dan/atau identifikasi pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan
dengan perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut
akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi
investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk
menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada
proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
Ada 11 (sebelas) area yang akan dimonitoring, dianalisa, dan dievaluasi
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS. Jabal Rahmah Medika,
yaitu :
1. Indikator Mutu Area Klinis
Area klinis terdiri dari 6 area, yaitu :
a. Evaluasi Assasment Pasien
1) Kelengkapan assessment awal medis dalam 24 jam pada pasien Operasi
Sectio Cesaria
2) Kelengkan assessment lanjutan pada pasien operasi Sectio Cesaria dengan
menggunakan metode early warning scoring system (EWS)
b. Layanan Laboratorium: waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien
pre Operasi Sectio Cesaria
c. Prosedur pembedahan: angka tidak dilaksanakannya assasmen pra bedah
pasien Operasi Sectio Cesaria
d. Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya: penggunaan antibiotika pada
pasien pre Operasi Sectio Cesaria sesuai Standar Pelayanan Minimal
e. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien: ketidaklengkapan
catatan laporan Operasi Sectio Cesaria
f. Pencegahan dan pengendalian infeksi: pengawasan serta pelaporan infeksi:
angka Infeksi Daerah Operasi Sectio Cesaria

9
 2. Indikator Mutu Area Manajerial
Area manajerial terdiri dari 6 (enam) area, yaitu :
a. Ketersediaan obat dan alat kesehatan sesuai dengan resep dokter: ketersediaan
obat dan alat kesehatan di ruang operasi
b. Manajemen risiko: kejadian pasien post Operasi Sectio Cesaria yang pulang
Atas Permintaan Sendiri
c. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien: tingkat kepuasan pasien
post Operasi Sectio Cesaria
d. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga dan staf: kepatuhan penggunaan Alat Perlindungan Diri di
ruang Operasi
e. Kualitas influens limbah cair sesuai standar
f. Pengelolaan limbah B3 (limbah medis padat kategori infeksius)
3. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
Area sasaran keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) area, yaitu :
a. Mengidentidikasi pasien dengan benar: tidak adanya pasien pre Operasi
Sectio Cesaria yang tidak terpasang gelang nama
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif: ketepatan melakukan TULBAKON
saat menerima instruksi verbal melalui telepon pada pasien Sectio Cesaria
c. Meningkatkan kemanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert):
kepatuhan penyimpanan obat LASA di ruang operasi
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pasien yang benar: dilaksanakannya Sign In, Time Out dan Sign
Out
e. Risiko infeksi akibat perawatan perawatan kesehatan: kepatuhan cuci tangan
di ruang operasi
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh: tidak adanya kejadian pasien
Operasi Sectio Cesaria jatuh di kamar operasi dan recovery room (RR)
4. Indikator Mutu Nasional
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Respon Time (EMT)
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan jam visite dokter
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
10
 7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS) > hanya untuk rumah
sakit provider Non BPJS
8. Kepatuhan cuci tangan
9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
10. Kepatuhan terhadap Clnical phatway
11. Kepuasan pasien dan keluarga
12. Kecepatan respon terhadap komplain
5. 5 Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathway yang di evaluasi
1) Instalasi Penyakit Dalam
a. Dyspepsia
b. Gastro Entestinal Akut
c. Demam Thypoid
d. Diabetes Melitus (CP)
e. Hipertensi
2) Instalasi Bedah Sentral
a. Hernia Inguinalis Lateralis
b. Ulkus Diabeticum
c. Hemoroid Eksternal
d. Fraktur Femur
e. Apendiksitis (CP)
3) Instalasi Kebidanan
a. Plasenta Previa (CP)
b. PEB (Pre Eklampsia Berat)
c. Bekas Sectio Cesaria
d. KPD (Ketuban Pecah Dini)
e. Abortus Incomplet
4) Instalasi Perinatalogi
a. BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)
b. Ikterus Neonatorum
c. Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang (CP)
d. Asfiksia Neonatorum
e. Kejang Demam

11
 6. Keselamatan Pasien
a. Melakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
b. Menerapkan tujuh standar keselamatan pasien
c. Melaksanakan tujuh langkah keselamatan pasien,
d. Upaya pemenuhan enam sasaran keselamatan pasien
e. Menetapkan PJ sasaran keselamatan pasien di setiap satuan kerja
7. Manajemen Risiko
a. Melakukan identifikasi dari risiko yang mungkin terjadi dari seluruh satuan
kerja.
b. Menetapkan prioritas risiko.
c. Memberdayakan pelaporan tentang risiko
d. Melakukan analisis risiko
e. Mengelola risiko
f. Pengawasan dan tinjauan/investigasi KTD
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Melaksanakan surveilans
b. Monitoring kewaspadaan isolasi
c. Membuat dan Melaksanakan Infection Control Risk Assessment (ICRA)
d. Monitoring sterilisasi di rumah sakit
e. Monitoring manajemen laundry dan linen
f. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah
g. Monitoring pembuangan limbah benda tajam dan jarum
h. Monitoring kegiatan pelayanan makanan
9. Pelaksanaan pelatihan diklat PMKP
a. Diklat PMKP untuk Direktur/Komite PMKP
b. Diklat PMKP untuk Kabag dan Kabid
c. Diklat PMKP untuk Komite Medik dan Keperawatan
d. Diklat PMKP untuk Staf Komite PMKP
e. Diklat PMKP untuk PIC data Unit
f. Diklat PMKP untuk Staf Klinis
10. Pelaksanaan improvement/ peningkatan mutu pelayanan melalui pelaksanaan
plan do study action (PDSA)
a. Menentukan rencana perbaikan dan target yang akan dicapai dengan cara
mengidentifikasi masalah, penyebab masalah, dan menentukan faktor penyebab
yang dominan.
12
 b. Melaksanakan rencana perbaikan
c. Memeriksa hasil pelaksanaan perbaikan
d. Mengambil tindakan yang tepat dengan mencegah timbulnya persoalan yang
sama (menetapkan standarisasi) dan menyelesaikan problem lain yang masih
belum terselesaikan (menetapkan rencana berikutnya).
D. Batasan Operasional
1. Mutu Pelayanan Rumah Sakit
a. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakikat mutu.
1) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
2) Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
3) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan Quality
Assurance atau Menjaga Mutu adalah “Suatu program yang disusun
secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan
kewajaran asuhan pasien. Menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah- masalah yang terungkap (Boy
S. Sabarguna, 2008:2)
2. Definisi mutu pelayanan rumah sakit
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien,dan
efektif secara diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-pihak tersebut
adalah :
1) Konsumen
2) Provider (pemberi jasa kesehatan)
3) Pembayar/pihak III/asuransi
4) Manajemen rumah sakit
5) Karyawan rumah sakit
6) Masyarakat
13
 7) Pemerintah
8) Ikatan profesi
Setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah
multidimensional.
4. Dimensi mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
1) Keprofesian
2) Efisiensi
3) Keamanan pasien
4) Kepuasan pasien
5) Aspek sosial budaya
5. Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome
Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah
sakit sebagai suatu sistem. Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur,
proses, dan outcome.
1) Struktur
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik
tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas biaya dan mutu
komponen-komponen struktur itu.
2) Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan,
penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat
diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu
sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.
3) Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.

14
 Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :
a) Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan,
sarana dan teknologi yang digunakan
b) Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan
melalui proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau
pelayanan.

2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit

a. Pengertian Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien (patient safety) adalah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, peaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
b. Tujuan
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3) Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien akan terkait dengan Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) , Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian
sentinel.
1) Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dicegah pada pasien.
2) Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien. Kejadian KTD yang dilaporkan meliputi:
a) Semua reaksi transfusi yang telah dikonfirmasi, jika sesuai untuk
rumah Sakit
15
 b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh Rumah Sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
e) pasca operasi
f) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
1. Kejadian - kejadian lain misalnya:
a. Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh Rumah
Sakit
b. Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius
1) Kejadian Nyaris Cedera adalah terjadinya insiden yang belum
terpapar ke pasien
2) Kejadian Tidak cedera adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak menimbulkan cedera.
3) Kejadian Potensial cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
4) Kejadian sentinel adalah Kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera
berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien. jenis
kejadian sentinel meliputi:
5) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya
a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien ( contoh kematian setelah infeksi
pasca Operasi atau emboli paru-paru)
b) Kematian bayi aterm
c) Bunuh diri
6) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien
atau kondisi pasien
7) Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien

16
 8) Terjangkit penyakit kronik atau penyakti fatal akibat tranfusi
darah atau produk darah atau transplatasi organ atau jaringan
9) Penculikan anak termausk bayi atau anak termasuk bayi dikirim
ke rumah bukan ke rumah orang tuanya
10) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen),
atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan serta pengunjung
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit.
Rumah sakit telah melakukan RCA setiap ada kejadian sentinel di rumah
sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian
3. Medication Safety
1) Definisi
a. Obat adalah salah satu jenis terapi yang diberikan kepada pasien.
Tujuan dari terapi menggunakan obat adalah untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien dan meminimalkan resiko yang akan terjadi
kepada pasien. Dalam proses pengobatan kepada pasien ada beberapa
kesalahan yang terjadi, diantaranya adalah kesalahan pemberian resep,
kesalahan dalam pemberian dosis obat, kesalahan dalam rekomendasi
waktu minum obat, kesalahan pemberian obat dan kepatuhan pasien.
b. Resep adalah bagian paling dasar dimana kesalahan dalam pemberian
obat terjadi. Untuk mengatasi kesalahan dalam peresepan perlu dibuat
rekomendasi untuk para pembuat resep. Adapun rekomendasi yang
dibuat untuk mengatasi kesalahan dalam persepan yaitu sebaiknya resep
dibuat mengikuti perkembangan obat, dalam hal ini harus ada
kerjasama antar dokter dan apoteker, pembuat resep harus mengetahui
kondisi keseluruhan pasien, resep yang ditulis harus jelas dan lengkap
dari mulai nama pasien, jenis obat nama obat (merek dagang), dosis
obat dan frekuensi pemberian obat. Selain itu tulisan yang dalam
pembuatan resep harus jelas agar mudah dibaca. Dalam pemberian
resep selain dalam bentuk tulisan pemberi resep pun bisa
menyampaikan apa yang tertulis lewat lisan untuk memastikan bahwa
pasien atau keluarga pasien sudah paham.
17
c. Kesalahan Medis (Medical error) Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yang salah satu untuk mencapai tujuannya.Dapat
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak.
d. Pelapor Kejadian keselamatan pasien rumah sakit (incident report)
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden / kejadian yang tidak di
sengaja yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien.
e. Medication error adalah suatu kesalahan dalam proses pengobatan yang
masih berada dalam pengawasan dan tanggungjawab profesi kesehatan,
pasien atau konsumen,dan seharusnya dapat dicegah.
1) Keselamatan pengobatan (medication safety pharmacist) meliputi:
a) Mengelola laporan medication error
b) Membuat kajian terhadap insiden yang masuk
c) Mencari akar permasalahan dari error yang terjadi
d) Mengidentifikasi pelaksana praktek profesi terbaik untuk
menjamin medication safety
e) Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan medication
error
f) Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan
g) Memfasilitasi perubahan proses dan system untuk menurunkan
insiden yang terjadi atau berulangnya insiden sejenis
h) Mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan
medication safety dan kepatuhan terhadap aturan/SOP yang ada
i) Berpatisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan
medication safety komite keselamatan pasien rumah sakit dan
komite terkait lainnya.
j) Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan
penggunaan obat
k) Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan
pasien yang ada
2) Pencegahan Medicition error:
a) Sejumlah pasien dapat mengalami cedera atau mengalami
insiden pada saat memperoleh layanan kesehatan,khususnya
18
 terkait penggunaan obat yang dikenal dengan medication error.
Dirumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya,kejadian
medication error dapat dicegah jika melibatkan pelayanan
farmasi klinik dari apoteker yang sudah terlatih.
b) Strategi lain untuk mencegah kesalahan obat dapat dilakukan
dengan penggunaan otomatisasi (automatic stop order),sistem
komputerisasi (esprescribing) dan pencatatan pengobatan
pasien. Permintaan obat secara lisan hanya dapat dilayani dalam
keadaan emergensi itupun harus dilakukan konfirmasi ulang
untuk memastikan benar obat, dengan mengeja nama obat serta
memastikan dosisnya. Seluruh personal yang ada ditempat
pelayanan kefarmasian harus terlibat didalam program
keselamatan pasien khususnya medication safety dan harus
secara terus menerus mengidentifikasi masalah dan
mengimplementasikan strategi untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
c) Apoteker berada dalam posisi strategis untuk meminimalkan
medidition erroe,baik dilihat dari keterkaitan dengan tenaga
kesehatan lain maupun dalam proses pengobatan.untuk
itu,beberapa hal yang bisa dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya kesalahan pengobatan,antara lain :
1. Menciptakan budaya safety (aman) mengembangkan program
program untuk keamanan pasien
2. Membiasakan mencatat dan mengkomunikasi setiap kejadian
yang berpotensi untuk error
3. Kesalahan obat dilaporkan kepada program pemantauan
rumah sakit agar pengalaman dari apoteker, perawat, dokter
dan pasien, serta untuk mengembangkan pelayanan edukasi
yang bernilai, untuk pencegahan kesalahan yang akan datang.
4. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Jabal Rahmah
Medika
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative
memantau dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasien, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
19
pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan pasien
terjamin.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja di RS. Jabal Rahmah
Medika. Bagi mereka yang bekerja secara langsung terlibat dalam
memberikan asuhan atau pelayanan kepada pasien pemberian asuhan atau
pelayanan yang sebaik mungkin merupakan konsep yang nyata. Namun bagi
mereka yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien, tujuannya adalah
pemberian pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit, fasilitas dan staf.
Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan
dalam suatu organisasi yang berjalan baik dengan staf yang memiliki rasa
kepuasan. Khusus mengenai program peningkatan keselamatan pasien,
mengacu kepada Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017, maka perlu diterapkan 7 langkah menuju keselamatan pasien
rumah sakit, sebagai berikut :
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b) Memimpin dan mendukung staf
c) Mengintegrasikan aktifitas pengelolaan risiko
d) Mengembangkan sistem pelaporan
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Jabal Rahmah Medika
akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya ini menjadi tujuan sehari-hari dari
setiap organisasi termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan, dan staf penunjang.
Namun tentunya tujuan perorangan untuk memberikan asuhan atau pelayanan yang
optimal tidak bisa tercapai tanpa adanya pelimpahan tanggung jawab dari masing-
masing satuan kerja.
Upaya ini termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari
bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu
memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah.

20
E. Landasan Hukum
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien terbentuk didasarkan pada kebijakan
sebagai berikut:
1. UU Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Undang-undang Keperawatan No 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
7. Permenkes No 82 tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun 2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
10. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal
11. Keputusan Menteri Kesehatan No.02/2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
12. Keputusan Menteri Kesehatan No 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit
13. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien tahun 2015

21
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia yang masuk di dalam Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) terdiri dari Direktur, Pejabat Struktural, Ketua KSM,
tenaga medis, paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya.
Sumber daya manusia di Komite PMKP, sudah mengikuti pelatihan atau workshop
mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B. Distribusi Ketenagaan
Komite PMPK bertanggungjawab langsung kepada Direktur Rs. Jabal Rahmah
Medika:
1. Sub Komite Keselamatan Pasien terdiri dari Dokter/Dokter gigi, Kepala Instalasi,
Paramedis, Ahli Gizi dan tenaga penunjang.
2. Sub Komite Mutu terdiri dari Dokter Ahli, Dokter Umum, Kepala Instalasi, Pejabat
Struktural, dan Paramedis.
3. Sub Komite Manajemen Resiko terdiri dari pemilik/yayasan/PTDirektur, ketua
komite medis, komite keperawatan, manajer risiko, manajer keuangan.
C. Pengaturan Jaga
Tidak ada pengaturan jaga di dalam Komite PMKP, akan tetapi terdapat sekretariat
yang ada setiap hari di ruangan Komite PMKP, sesuai jam kerja di RS. Jabal Rahmah
Medika.

22
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Ruangan di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Jabal Rahmah
Medika terdiri dari 1 ruangan, yaitu :
1. Memiliki ukuran ruangan 6 m x 4,2 m
2. Memiliki penerangan yang baik
3. Ruangan cukup nyaman dan sejuk
4. Memiliki fasilitas :
a. 2 set meja dan kursi kerja
b. 1 set sofa tamu
c. 1 buah AC 1,5 PK
d. 1 lemari besi kaca
e. 1 buah printer
f. 1 buah dispenser

6m

LEMARI
ARSIP
SOFA
TV

KOMPUTER
SOFA

DISPENSER
SOFA

MEJA TAMU

PRINTER

4,2 x m
LEMARI

AC
ARSIP

Gambar 1. Denah Ruangan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RS. Jabal Rahmah Medika

23
B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan peralatan yang dibutuhkan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) disediakan oleh bagian Umum dan Keuangan untuk
permohonan kebutuhan sarana dan prasarana Komite PMKP.
2. Untuk kegiatan pelatihan-pelatihan internal sesuai kebutuhan dari Komite PMKP
berkoordinasi dengan bagian Umum RS Jabal Rahmah Medika.
3. Untuk kegiatan pelatihan di luar rumah sakit berkoordinasi dengan Direktur RS
Jabal Rahmah Medika
4. Ruangan di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS. Jabal Rahmah
Medika terdiri dari 1 ruangan, yaitu :
a. Memiliki ukuran ruangan 6 m x 4,2 m
b. Memiliki penerangan yang baik
c. Ruangan cukup nyaman dan sejuk
d. Memiliki fasilitas :
1) 2 set meja dan kursi kerja
2) 1 set sofa tamu
3) 1 buah AC 1,5 PK
4) 1 lemari besi kaca
5) 1 buah printer
6) 1 buah dispenser

24
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Direktur RS Jabal Rahmah Medika mempunyai tugas mengarahkan,

mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Peran Direktur RS Jabal Rahmah Medika mengembangkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mengajukan persetujuan program
kepada representasi pemilik, dan melalui misi RS Jabal Rahmah Medika serta
dukungan pemilik membentuk suatu budaya mutu di RS Jabal Rahmah Medika.
Direktur telah memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk
mengukur, menilai, serta meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran
mutu dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat RS Jabal Rahmah Medika
dan di tingkat unit pelayanan yang merupakan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan.
Direktur RS Jabal Rahmah Medika juga menetapkan program peningkatan
mutu serta keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya, karena itu
Direktur telah menetapkan organisasi yang mengelola dan melaksanakan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien yaitu dengan membentuk Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai kondisi RS Jabal Rahmah Medika
dan peraturan perundang-undangan. Pimpinan perlu memastikan bahwa program
tersebut mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang cukup agar dapat berjalan
efektif.
Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan. Kegiatan PMKP dilaksanakan setelah koordinasi antar unit,
kepala unit kerja termasuk Komite Medis dan Komite Keperawatan, sehingga
kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program yang sudah disetujui oleh Pemilik.
Oleh karena itu Direktur RS Jabal Rahmah Medika membentuk Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang mengelola kegiatan PMKP sesuai
peraturan perundang-undangan yang memilki uraian tugas sebagai berikut:
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP RS Jabal Rahmah
Medika
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PKP unit kerja

25
 3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan alam
memilh prioritas perbaikan, pengukuran mutu/ indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas Rumah Sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit telah koordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja RS Jabal Rahmah
Medika
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP
9. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah masalah mutu secara
rutin kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengn pengawasan dan penerapan progam PMKP
11. Riset klinis
RS Jabal Rahmah Medika tidak menyediakan lahan untuk riset klinis.
Direktur RS Jabal Rahmah Medika juga telah menetapkan penanggung
jawab data (PIC ruang) beserta uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya
dan telah mendapatkan pelatihan manajemen data rumah sakit yaitu pengumpulan
data, analisa dan rencana perbaikan, pelatihan dilakukan secara internal oleh
Narasumber yang Kompeten. PIC data yang ada di RS Jabal Rahmah Medika
antara lain PIC ruang Ranap LT2, Perinatologi, Kamar Bersalin, Kamar Operasi,
IGD, Poliklinik, Laboratorium, Farmasi, Rekam Medik, Radiologi, Kesling,Gizi,
Bagian umum dan keuangan.
Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka untuk
memenuhi kebijakan tersebut RS Jabal Rahmah Medika telah menyusun pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang sesuai dengan referensi
terkini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang, maka RS Jabal Rahmah
Medika telah menyediakan referensi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program
26
peningkatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien. Referensi yang
telah disediakan oleh Rumah Sakit berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan
manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran,
pedoman praktik klinis (Clinical Practice duidelies), fasilitas internet, bahan cetak
diperpustakaan, sumber sumber pencarian online, dan peraturan perundang-
undangan.
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan oleh RS Jabal
Rahmah Medika dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien telah disiapkan
meliputi:
a. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan
kedokteran dan international guideline informasi lainnya sesuai kebutuhan
rumah sakit misalnya indikator nasional
b. Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasein di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah
c. Lietratur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung penelitian
d. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat digunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik.
Untuk memenuhi kebjakan tersebut RS. Jabal Rahmah Medika telah menyusun :
1) Pedoman Peningkatan mutu dan keselamatan pasien PMKP yang mengatur:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, serta
mengoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
b) Peran Direkktur RS Jabal Rahmah Medika dan para pimpinan dalam
merencanakan dan mengembangkan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien;
c) Peran Direktur RS Jabal Rahmah Medika dan para pimpinan dalam
pemilihan indikator mutu di tingkat RS Jabal Rahmah Medika (indikator area
klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya
dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah;
d) Peran Direktur RS Jabal Rahmah Medika dan para pimpinan dalam memilih
area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan;

27
 e) Memonitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, dan
bagaimana melakukan monitoringnya;
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi
kepada staf;
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu RS Jabal Rahmah
Medika, mulai dari unit sampai kepada pemilik RS Jabal Rahmah Medika;
h) Bantuan teknologi/sistem informasi RS Jabal Rahmah Medika yang akan
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien,
dan surveilance infeksi.
2) Menyiapkan bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan, pelaksanaan
program PMKP dan bukti pelaksanaan program PMKP.
3) Menyiapkan bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas tingkat RS
dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan yang dihadiri atau dipimpin direktur
dengan para kepala bidang/ketua PMKP dan para kepala unit.
4) Bukti pelasanaan rencana tindak lanjut
5) Bukti sertifikat pelatihan pmkp untuk komite pmkp dan PIC pengumpul data
6) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis atau validasi data
7) Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di rs berupa sismadak
8) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka survelain PPI dalam bentuk paper maupun
elektronik
9) Menyiapkan bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis
dan proses kegiatan manajemen untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
manajemen yang lebih baik dan telah dimasukkan ke dalam perpustakaan
online RS Jabal Rahmah Medika.
10) Menyiapkan bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini yang
menjadi referensi bagi Komite Medis dan Komite Keperawatan dalam
meningkatkan mutu asuhan klinis dan telah dimasukkan ke dalam perpustakaan
online RS. Jabal Rahmah Medika.

28
1. Penetapan Program Prioritas di RS Jabal Rahmah Medika
Direktur RS Jabal Rahmah Medika memprioritaskan proses di rumah sakit
yang akan diukur, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan
diterapkan, serta bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit ini. Karena terdapat keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua
proses di rumah sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan.
Oleh karena itu, tanggung jawab utama Direktur Rumah Sakit adalah
menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas
ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang memengaruhi atau
mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai unit pelayanan dalam rangka
kendali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan dari bisnis rumah
sakit/unggulan rumah sakit bisa juga dalam rangka kendali biaya.
Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan beberapa hal antar lain:
a. Misi Rumah Sakit.
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan.
c. Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien strok yang dilakukan
oleh lebih satu dokter spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan
yang masih bervariasi atau belum terstandardisasi sehingga hasil pelayanan
juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses
klinis yang kompleks pada pelayanan strok, pelayanan jantung dan lainnya,
dan/atau identifikasi pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan
dengan perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut
akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi
investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk
menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada
proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.

29
 Direktur RS Jabal Rahmah Medika membuat program peningkatan mutu
pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis,
manajerial, dan penerapan sasaran keselamatan pasien. Untuk memenuhi kebijakan
tersebut RS Jabal Rahmah Medika menyusun :
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Menyiapkan bukti rapat yang dipimpin direktur dan dihadiri para kepala bidang
yang mebahas tentang penyusunan program prioritas, monitorng pelaksanaan
program prioritas dan capaian indicator prioritas, rencana permbaikan mutu
3) Menyiapkan bukti tentang penetapan indikator prioritas area klinik, area
manajemen dan Sasaran Keslamatan Pasien
4) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari sertiap indikator yang ditetapkan
5) Bukti rencana perbaikan
6) Menyiapkan data ada pengukuran pelaksanaan SKP tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas disertai bukti pengumpulan data 6 indikator SKP
7) Menyiapkan bukti kajian dampak perbaikan rumah sakit secara keseluruhan dan
juga pada tingkatan unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang
digunakan disertai bukti laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan
terhadap penigkatan mutu dan efisensi biaya yang telah dicapai ditingkat rumah
sakit dan ditingkat unit.
Komite PMKP terlibat dalam proses pemilihan prioritas pengukuran
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran diseluruh unit RS Jabal Rahmah Medika. Pemilihan indikator
menjadi tanggung jawab pimpinan program. Pemilihan indikator di tingkat unit
pelayanan klinis maupun manajmen dipilih berdasarkan prioritasnya. Jika Prioritas
indikator yang dipilih pelayanan sama dengan unit maka dilakukan koordinasi dan
integrasi dalam pengumpulan data. integrasi semua istem ukuran memberikan
kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi.
Komite PMKP juga terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas RS Jabal
Rahmah Medika dan melkukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu unit
pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data. Untuk
memenuhi kebijakan tersebut maka RS Jabal Rahmah Medika menyiapkan:
a) Bukti rapat membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang
dihadiri oleh Direktur RS Jabal Rahmah Medika, para Pimpinan RS Jabal
Rahmah Medika dan Komite PMKP.
30
b) Bukti rapat tentang koordinasi Komite dengan Kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya (UMAN).
c) Bukti form supervisi
d) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk checklis dan hasil terhadap
progres pemgumpulan data oleh Komite PMKP.
RS Jabal Rahmah Medika telah memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator indikatornya.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif berdasarkan evidence based praktik klinik dan
evidence-based praktik manajemen. Setiap tahun RS Jabal Rahmah Medika
memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik klnis dan manajemen mengacu
pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Pemilihan ini
didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan volume besar atau
cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan melibatkan komite medis dan
kelompok staf medis tertentu.
Direktur RS Jabal Rahmah Medika bersama-sama dengan pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang
prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu prioritas dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
b. Emergency Respon Time (EMT)
c. Waktu Tunggu Rawat Jalan
d. Penundaan Operasi Elektif
e. Kepatuhan jam visite dokter
f. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS) > hanya untuk rumah
sakit provider Non BPJS
h. Kepatuhan cuci tangan
i. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh
j. Kepatuhan terhadap Clnical phatway
k. Kepuasan pasien dan keluarga
l. Kecepatan respon terhadap komplain

31
2. Indikator Area Klinik
Area klinis terdiri dari 6 area, yaitu :
a. Evaluasi Assasment Pasien
1) Kelengkapan assessment awal medis dalam 24 jam pada pasien Operasi Sectio
Cesaria
2) Kelengkapan assament lanjutan pada pasie Operasi Sectio Cesaria dengan
menggunakan metode Early Warning Sistem (EWS)
b. Layanan Laboratorium: waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien pre
Operasi Sectio Cesaria
c. Prosedur pembedahan: angka tidak dilaksanakannya assasmen pra bedah pasien
Operasi Sectio Cesaria
d. Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya: penggunaan antibiotika pada pasien
pre Operasi Sectio Cesaria sesuai Standar Pelayanan Minimal
e. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien: ketidaklengkapan catatan
laporan Operasi Sectio Cesaria
f. Pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan serta pelaporan infeksi: angka
Infeksi Daerah Operasi Sectio Cesaria
3. Indikator Area Manajerial
Area manajerial terdiri dari 6 (enam) area, yaitu :
a. Ketersediaan obat dan alat keehatan sesuai dengan resep dokter: ketersediaan obat
dan alat kesehatan di ruang operasi
b. Manajemen risiko: kejadian pasien post Operasi Sectio Cesaria yang pulang Atas
Permintaan Sendiri
c. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien: tingkat kepuasan pasien post
Operasi Sectio Cesaria
d. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga dan staf: kepatuhan penggunaan Alat Perlindungan Diri di ruang Operasi
e. Kualitas influens limbah cair sesuai standar
f. Pengelolaan limbah B3 (limbah medis padat kategori infeksius)
4. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Area sasaran keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) area, yaitu :
a. Mengidentidikasi pasien dengan benar: tidak adanya pasien pre Operasi Sectio
Cesaria yang tidak terpasang gelang nama
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif: ketepatan melakukan TULBAKON saat
menerima instruksi verbal melalui telepon pada pasien Sectio Cesaria
32
 c. Meningkatkan kemanan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert):
kepatuhan penyimpanan obat LASA di ruang operasi
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pasien yang benar: dilaksanakannya Sign In, Time Out dan Sign Out
e. Risiko infeksi akibat perawatan perawatan kesehatan: kepatuhan cuci tangan di
ruang operasi
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh: tidak adanya kejadian pasien Operasi
Sectio Cesaria jatuh di kamar operasi dan recovery room (RR)
Adapun masing-masing indikator dibuatkan profil dengan sistematika sebagai
berikut:
1) Judul indikator, memuat judul dari indikator yang dipilih
2) Definisi operasional adalah pengertian dari tiap tiap indikator yang dipilih
3) Tujuan dan dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan
4) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator adalah prinsip dasar pemilihan
indikator
5) Numerator adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja,
denominator adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja dan
formula pengukuran
6) Metodologi pengumpulan data adalah metode dalam mengumpulkan data dari
setiap unit
7) Cakupan data adalah keseluruhan data yang dikumpulkan
8) Frekuensi pengumpulan data adalah waktu pelaporan, harian,
bulanan,triwulanan, semester atau tahunan
9) Frekuensi analisis data memuat data dianalisis dalam kurun waktu tertentu
10) Metodologi analisis data
11) Sumber data adalah asal atau tempat memperoleh data (primer atau
sekunder), atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar
kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan
12) Penanggung jawab pengumpul data adalah orang yang diberi tanggung jawab
untuk mengumpulkan data di setiap satuan kerja
13) Publikasi data

33
 Indikator mutu yang sudah dipilih dan sudah tercapai terus menerus selama
setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi
yang perlu diperbaiki, maka akan diganti dengan indikator baru. Untuk memenhui
kebijakan tersebut RS Jabal Rahmah Medika menyusun:
a) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang didalamya mengatur
pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi.
b) Menyiapkan bukti daftar indikator area klinis
c) Menyiapkan bukti daftar indikator area Manajemen
d) Menyiapkan bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien.
e) Menyiapkan profil indikator area klinis, manjemen, dan sasaran keselamatan
pasien.
f) Menyiapkan Bukti form supervisi
g) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk checklist dari hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh Komite PMKP
h) Bukti Rapat tentang hasil supervisi pengumpulan data oleh Direktur
1. Pemilihan indikator mutu unit :
Setiap unit kerja telah memilih dan menetapkan indikator mutu yang digunakan
untuk mengukur mutu unit kerja. Kepala ruangan terlibat langsung dalam peilihan
dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja. Indikator unit kerja menggunakan
indikator mutu yang tercantum dalam standar pelayanan minimal Rumah Sakit,
dan setiap unit kerja melaksnaakn proses pengumpulan data dan pelaporan.
Pemilihan indikator mutu kepala unit kerja dan Unit Pelayanan telah
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
b. Indikator mutu yang digunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran
mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit
c. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
d. Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan
praktik dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu RS Jabal
Rahmah Medika juga mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit yaitu :
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang
ditetapkan oleh Direktur RS Jabal Rahmah Medika yang terkait secara
spesifik dengan unit layanan.
34
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana
berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien, dan meningkatkan
efisiensi. Sebagai contoh: di unit pelayanan anak terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat maka indikator mutu
yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk
penyakit A tersebut
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan
untuk melakukan evaluasi praktik professional berkelanjutan dari para
profesioanal pemberi asuhan (PPA). Sebagai contoh: salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out berdasar atas hal tersebut
maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar
operasi adalah pelaksanaan time out Indikator yang telah dipilih telah
dilengkapi dengan profil indikator dengan sistematika sebagai berikut:
a) Judul indikator, memuat judul dari indikator yang dipilih
b) Definisi operasional adalah pengertian dari tiap tiap indikator yang
dipilih
c) Tujuan dan dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan
penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan yang diberikan
d) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator adalah prinsip dasar
pemilihan indikator
e) Numerator adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indicator kinerja,
denominator adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja
dan formula pengukuran
f) Metodologi pengumpulan data adalah metode dalam mengumpulkan data
dari setiap unit
g) Cakupan data adalah keseuruhan data yang dikumpulkan
h) Frekuensi pengumpulan data adalah waktu pelaporan, harian,
bulanan,triwulanan, semester atau tahunan
i) Frekuensi analisis data memuat data dianalisis dalam kurun waktu
tertentu
j) Metodologi analisis data
k) Sumber data adalah asal atau tempat memperoleh data (primer atau
sekunder), atau sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan
dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan:
35
 1. Penanggung jawab pengumpul data adalah orang yang diberi
tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap satuan kerja
2. Publikasi data Untuk memenuhi kebijakan tersebut RS Jabal Rahmah
Medika menyusun:
a. Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Jabal
Rahmah Medika yang mengatur pemilihan indikator mutu unit.
b. Menyiapkan bukti indikator detiap unit kerja dan unit pelayanan
c. Menyiapkan bukti tentang profil setiap indikator mutu
d. Menyiapkan form pengumpulan dat dan pelaporan data
e. Menyiapkan bukti form checklist dan bukti pelaksanaa hasil
progress pengumpulan data dan tindak lanjut nya
2. Program Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Staf RS Jabal Rahmah Medika
RS Jabal Rahmah Medika telah mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan Rumah Sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan , analisis dan validasi mutu. Staf
yang berada diunit kerja maupun yang ada di Komite bertugas dalam
mengumpulkan data, menentukan jenis data, validasi dan analisis data
memerlukan peningkatan dan pengetahuan dan keterampilan. Oleh karena itu
pelatihan PMKP telah dilaksanakan secara internal dan eksternal.
RS Jabal Rahmah Medika juga telah menyediakan pelatih yang
kompeten untuk pendidikan dan pelatihan, yaitu narasumber pernah
mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
telah mendapatkan pendidikan tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Pelatihan juga telah dilakukan untuk komite medis dan komite
keperawatan. Untuk memenuhi kebijakan tersebut RS Jabal Rahmah Medika :
a. Menyusun program pelatihan PMKP utuk pimpinan Rumah Sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan data dan validasi mutu.
b. Menyiapkan :
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, Komite Medis dan
Komite Keperawatan
3) Bukti sertfikat pelatihan PMKP penaggung jawab data dan unit kerja
4) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit termasuk staf
klinis

36
 5) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf disemua unit kerja termasuk staf
klinis.
6) Materi Diklat disesuaikan dengan peran staf dalam pelaksanaan
pengumpulan data, analisis dalam program PMKP RS Jabal Rahmah
Medika
7) Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
pekerjaan mereka sehari-hari.
3. Penyusunan Panduan Praktik Klinis (Clinical Pathway)
RS Jabal Rahmah Medika telah melakukan evaluasi proses
pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway), dan
protokol klinis atau prosedur standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis. Ketua Kelompok Staf Medis RS Jabal Rahmah Medika
telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan/atau standing order
sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh
Komite Medik RS Jabal Rahmah Medika dengan tujuan sebagai berikut:
a. Melakukan standardisasi proses asuhan klinik
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan
kritis
c. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
d. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit
e. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based
practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
f. Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap
kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan di tempat DPJP
memberikan asuhan
g. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan
standardisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di
rumah sakit. Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih
oleh tiap-tiap kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan di tempat
DPJP memberikan asuhan.
37
 Karena itu, komite medis dan kelompok staf medis agar memilih dan
menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan
mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh
kelompok staf medis di unit-unit pelayanan.
Evaluasi dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilai
efektivitas penerapan panduan praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat
dibuktikan bahwa penggunaan panduan praktik klinis serta alur klinis telah
mengurangi variasi proses dan hasil. Indikator area klinis (IAK), indikator area
manajemen (IAM), dan indikator sasaran keselamatan pasien (SKP) digunakan
sebagai indikator audit medis dan atau audit klinis.
Sesuai peraturan perundangan panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah
teknis sebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan
istilah administratif. Penggantian ini perlu untuk menghindarkan
kesalahpahaman yang mungkin terjadi bahwa “standar” merupakan hal yang
harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa PPK
yang berupa alur klinis (clinical pathway). Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal
yang memerlukan rincian langkah demi langkah. Untuk ini, sesuai dengan
karakteristik permasalahan serta kebutuhan dapat dibuat clinical pathway (alur
klinis). Untuk memenuhi kebijakn tersebut RS Jabal Rahmah Medika :
1) Menyusun Panduan Praktik Klinis dan alur klinis
2) Menyiapkan bukti hasil capaian kepatuhan DPJP terhadap 5 fokus area pada
pemberian pelayanan
3) Menyiapkan bukti medis prioritas ditingkat RS Jabal Rahmah Medika
Direktur RS Jabal Rahmah Medika telah melakukan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan, informasi dari analisis data yang
digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau mengurangi atau
mencegah kejadian yang merugikan, kususnya perbaikan yang direncanakan
untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh
Direktur RS Jabal Rahmah Medika. Rencana perbaikan kemudian dilakukan uji
perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang telah ditentukan
dan dilakukan reevaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar
menghasilkan perbaikan. Perbaikan yang dicapai oleh RS Jabal Rahmah Medika
telah dipertahankan dan didokumentasikan sebagai bagian dari manejemn
peningkatan mutu dan keselamatan pasiendna program perbaikan.
38
 Untuk memenuhi kebijakn tersebut RS Jabal Rahmah Medika menyiapkan:
1) Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu
2) Bukti uji oba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselmatan pasien
3) Bukti pelaksanaa hasil uji coba, RS Jabal Rahmah Medika telah menerapkan
/melaksanakan rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
4) Bukti tentang perbaikan telah tercapai, dimana telah ada data yang
menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan
5) Bukti tentang perubahan regulasi, perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana, melaksnakan dan mempertahankan perbaikan
6) Bukti laporan perbaikan mutu, keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan dalam laporan PMKP tahun 2019.
7) Kebijakan Keselamatan Pasien di RS Jabal Rahmah Medika
a) Pengumpulan, analisa (risk grading), pencatatan dan pelaporan data
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) diatur dalam pedoman tersendiri
b) Menyusun Manajemen Risiko RS Jabal Rahmah Medika setiap tahun
c) Menyusun FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
d) Satu Topik Setiap Tahun
e) Menyusun panduan RCA
5. Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut:
“Budaya keselamatan di Rumah Sakit adalah sebuah lingkungan yang
kolaboratif karena”:
a. Staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan
serta
b. Memberdayakan pasien dan keluarga
c. Pimpinan mendorong staf klinis prmbrri asuhan bekerja sama dalam tim yang
efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
befokus pada pasien
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap,
persepsi, kompetensi dan pola prilaku individu maupun kelompok yang
menentukan komitmen serta kemampuan manajemen pelayanan kesehatan
maupun keselamatan. Budaya keselamatan dicirikan engan komunikasi yang
berdasar atas rasa saling percaya dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan.

39
 Direktur RS Jabal Rahmah Medika telah melaksanakan pengukuran dan
evaluasi rutin dengan jadwal yamg tetap dengan menggunakan metoda, survei
resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok. Budaya keselamatan
juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan
hal hal berperan dalam menciptakan dan mendukung, serta melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan pasien di seluruh area RS Jabal Rahmah Medika yang
sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.
Budaya keselamatan adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena
staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta
memberdayakan pasien dan keluarga. Direktur mendorong staf klinis pemberi
asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
interprofesional dalam asuhan fokus pada pasien.
Untuk memenuhi kebijakan tersebut, RS Jabal Rahmah Medika
menyusun panduan budaya keselamatan tersendiri, secara garis besar Direktur
RS Jabal Rahmah Medika telah menetapkan regulasi tentang Pengukuran
Budaya Keselamatan Pasien yaitu:
a. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal
yang potensial menimbulkan masalah
b. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari
kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
c. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka
dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi
d. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien
tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke staf yang terlibat. Semua
insiden berkaitan juga dengan system tempat orang itu bekerja
e. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting
bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di rumah
sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bisa mereka bantu
untuk meningkatkan keselamatan Pasien
f. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko
tinggi dan rentan kesalahan
g. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor
kesalahan tanpa penghukuman
40
 h. RS Jabal Rahmah Medika telah menyiapkan bukti hasil pengukuran budaya
keselamatan pasien.
Direktur RS Jabal Rahmah Medika telah berkomitmen tentang budaya
keselamatan pasien dan mendorong budaya keselamatan untuk seluruh staf
Rumah Sakit. Prilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan adalah:
1) Prilaku yang tidak layak ( inappropriate) seperti kata kata atau bahasa tubuh
yang merendahkan atau menyinggung sesaam staf, misalnya mengumpat dan
memaki
2) Prilaku yang mengganggu ( diruptive) anatar lain prilaku tidak layak yang
dilakukan secra berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “ celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas
staf klinis lain. Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan
staf lain didepan pasien . misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia?;,
melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan
dengan melempar alat bedah di kamar operasi, serta membuang rekam medis
diruang rawat.
3) Prilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender
4) Pelecehan seksual
Hal –hal penting menuju budaya keselamatan:
a) Staf Rumah Sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit
beresiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten
serta aman
b) Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat
hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapakn dan
kejadian nyaris cedera
c) Direktur Rumah Sakit mendorong tim Keselamatan pasien melaporkan
insiden keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasen ke tingkat
nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
d) Mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien
Direktur RS Jabal Rahmah Medika memberikan laporan pelaksanaan
Program PMKP kepada pemilik/represntasi pemilik sesuai dengan regulasi RS Jabal
41
Rahmah Medika. Direktur juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk
memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di RS
Jabal Rahmah Medika. Tindakan ini memastikan koordinasi di seluruh unit
pelayanan dalam upaya pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai
melalui pemantauan dari unit/departemen mutu atau komite/tim peningkatan mutu,
atau struktur lainnya. Koordinasi ini mendukung pendekatan sistem untuk
pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi upaya
peningkatan mutu. Misalnya terdapat dua departemen yang secara independen
mengukur suatu proses atau luaran yang sama.
Direktur RS Jabal Rahmah Medika bertanggung jawab melaporkan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik sebagai berikut:
1. Setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis indikator mutu area klinis,
area manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian implementasi panduan
praktik klinik, dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien;
2. setiap 6 (enam) bulan Direktur RS Jabal Rahmah Medika melaporkan
penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain
mencakup:
a. jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta
analisis akar masalahnya;
b. apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut;
c. tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
d. apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3. khusus untuk kejadian sentinel, Direktur RS Jabal Rahmah Medika wajib
melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x
24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah
setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespons laporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian
indikator yang masih rendah. Komunikasi informasi tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada staf merupakan
hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif,
seperti buletin, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya manusia.
42
Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program
yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya,
ataupun penelitian terkini maupun program benchmark.
Untuk memenuhi kebijakan tersebut diatas :
a. RS Jabal Rahmah Medika telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi
program pmkp terhadap perbaikan struktur dan proses serta hasil disertai :
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi
tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
b. Direktur RS Jabal Rahmah Medika mengatur pelaksanaan Program PMKP
kepada pemilik/representasi pemilik sebagaimana diatur 1 s/d 3 yang
dimaksud dan tujuan disertai dengan bukti laporan pmkp dari Direktur ke
Representasi pemilik tepat waktu
c. Informasi tentang program pmkp pasien secara berkala dikomunikasikan
kepada staf termasuk perkembangan dalam pencapaian sasaran keselamatan
pasien disertai :
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah
dinding atau pada saat kegiatan diklat.

43
 BAB V
LOGISTIK
Untuk pemenuhan kebutuhan logistik Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(KPMKP) , maka KPMKP melalui Ketua KPMKP akan membuat permohonan untuk realisasi
pemenuhan kebutuhan logistik oleh bagian umum dan Keuangan.
Logistik KPMKP dibutuhkan demi kelancaran pelaksanaan program kerja upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS. Jabal Rahmah Medika.
Logistik yang ada di KPMKP antara lain. :
1. Komputer sebanyak 2 buah
2. Laptop sebanyak 1 buah
3. Flashdisk
4. Formulir Insiden
5. Lemari Arsip

44
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Definisi keselamatan pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari harm/cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik/sosial/psikologis/cacad/kematian/dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan pasien (Patien Safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumahsakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.(Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS,
DepKes RI 2006).
Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya.
Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien. (Panduan
Nasional Keselamatan Pasien, DepKes RI 2006)
Terdapat tujuh langkah menujuh keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil
b. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas
tentang keselamatan pasien
c. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan assesmen hal yang potensial
bermasalah
d. Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkan kejadian/insiden
e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

45
 f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan cara melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
g. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. (Yahya Adib,2013)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
1) Kejadian Sentinel
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
3) Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
4) Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjaalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
2) Kehilangan fungsi utama (major)secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
KTD adalah kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan
sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh
proses penyakit.
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi transfusi di rumah sakit
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3) Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat
4) Ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

46
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
KNC adalah terjadinya kesalahan dalam suatu kegiatan, dapat terjadi pada input maupun
proses, namun kesalahan tersebut belum sampai terpapar atau terkena ke pasien.
KNC meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cedera yang berkaitan dengan pelayanan kepada
pasien tetapi dapat dihindari/dicegah dan perlu dilaporkan kepada Komite PMKP RS.
2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian/bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/dicegah dan tidak perlu dilaporkan
kepada Komite PMKP RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
3) Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
4) Kejadian kehilangan barang milik pasien/keluarga pasien
5) Kejadian komplain pasien/keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera
Kejadian tidak cedera adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera
Kondisi potensial cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera tapi belum terjadi insiden.
Kesalahan Medis (Medical Errors)
Kesalahan Medis (medical errors) adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommision).
Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden (Lihat
gambar 2a dan 2b. Formulir Pelaporan Insiden). Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh
digandakan/dikopi untuk alasan apapun. Kepala unit memilah insiden yang dikirim ke
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menjadi insiden klinis dan non
klinis, untuk insiden klnis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan
47
insiden kepada Komite PMKP dengan persyaratan untuk laporan insiden yaitu (Lihat
gambar Alur Pelaporan Insiden) :
1) kategori Low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam
2) kategori Sentinel, High dan Moderate selambatnya 1 x 24 jam
Skor Resiko
Setelah dibuat laporan insiden, kemudian ditentukan nilai dampak dan nilai probabilitas
dari insiden tersebut, dan selanjutnya dilakukan grading resiko dengan menggunakan matriks
grading resiko.
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel matriks grading
resiko untuk menghitung skor resiko dan mencari warna bands resiko.

SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITAS

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko :

1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3) Tetapkan warna bands-nya berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skor resiko akan menentukan prioritas resiko. Jika pada asesmen resiko ditemukan 2
(dua) insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya
dapat menggunakan warna bands resiko.
Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu : biru, hijau,
kuning, merah.
Skala prioritas bands resiko adalah :
a. Bands Biru : Rendah (Low)
b. Bands Hijau : Sedang (Moderate)
c. Bands Kuning : Tinggi (High)
d. Bands Merah : Sangat Tinggi (Extreme)

48
 FORMULIR LAPORAN (INSIDEN)

DI RUMAH SAKIT JABAL RAHMAH MEDIKA

TAHUN 2019

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN

MAKSIMAL 2x24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama :…………………………………………………………………….

No. MR : …………………………… Ruangan: ..........................................

UMUR* :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun

 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun

 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun

 > 65 tahun

Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien :

 Pribadi  Asuransi Swasta

BPJS  Perusahaan*

Tanggal Masuk RS : …………………………………………... Jam …………………

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ……………………………………………. Jam …………………

2. Insiden : …………………………………………………………………….

49
3. Kronologis Insiden :
…………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel

Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan: Dokter / Perawat / Petugas lainnya

 Pasien

 Keluarga / Pendamping Pasien

 Pengunjung

 Lain-lain ………………………………………………………………... (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

 Pasien

 Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan)

Mis: karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.

7. Insiden menyangkut pasien :

 Pasien rawat inap

 Pasien rawat jalan

 Pasien IGD

 Lain-lain ................................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ............................................................................................ (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

50
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisnya

 Anak dan Subspesialisnya

 Bedah dan Subspesialisnya

 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisnya

 THT dan Subspesialisnya

 Mata dan Subspesialisnya

 Saraf dan Subspesialisnya

 Anastesi dan Subspesialisnya

 Kulit & Kelamin dan Subspesialisnya

 Jantung dan Subspesialisnya

 Paru dan Subspesialisnya

 Jiwa dan Subspesialisnya

Lokasi kejadian ............................................................................................ (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ..................................................................................... (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

 Kematian

 Cedera Irreversible / Cedera Berat

 Cedera Reversible / Cedera Sedang

 Cedera Ringan

 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

51
13. Tindakan Dilakukan Oleh* :
 Tim: terdiri dari :

 Dokter

 Perawat

 Petugas lainnya ...........................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
............................................................................................................................

Pembuat laporan : ............................ Penerima Laporan : ............................

Paraf : ............................ Paraf : ............................

Tgl Terima : ............................ Tgl Lapor : ............................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB. *= pilih satu jawaban.

52
1. Kategori Low dan Moderate maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden
akan menaganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada Komite PMKP.
2. Kategori High dan Extrememaka Komite PMKP akan melakukan analisa masalah
melalui Root Cause Analysis sesuai insiden yang terjadi.

53
MATRIX ASSESMENT

54
 PROBABILITY/LIKELIHOOD

LEVEL DESKRIPSI
1
0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very Low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
2
6–20% – low but not impossible
Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
3
21–50% – fairly likely to occur
Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI
4
51–80% – more likely to occur than not
High SANGAT MUNGKIN
5
81–100% – almost certainly will occur
Very HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
High

55
Root Cause Analysis (RCA)4
RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali. Metode ini digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan KTD.
RCA adalah sutau mentode analisis terstruktru yang mengidentifikasi akar masalah dari
suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat uantuk mencegah terulangknya insiden yang
sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyana-pertanyaa berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi ?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
1. Semua kematian yang tidak diharapkan
2. Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera permanaen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminsasi atau diodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause)adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
Cara mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini, sering berhenti pada penyebab langsung
dan tidak terus mencari akar masalahnya
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah
Langkah-langkah RCA :
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
56
3. Kumpulkan data (Observasi, dokumentasi, interview)
a. Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi,
hal-hal yang berhubungan dengan insiden

b. Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi

dan iInspeksi
c. Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna
pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi

4. Pencetakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai
macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :

a. Kronologi cerita/narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi

Kronologi cerita digunakan jika :

1. Kejadian sederana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks.
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebaagai ringkasan
dimana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif dari kronologi cerita adalah format ini baik untuk presentasi informasi.
Nilai negatifnya antara lain :
1. Sulit untuk menentukan titik cerita dengan cepat.
2. Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak.
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi.

c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar : tanggal,
waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan,
praktek yang baik (good practice), dan masalah/ CMP (care management problem).

57
 Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
(staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah
kejadian.
Time person grids digunakan ketika :
1. Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin
memastikan keberadaan mereka dalam insiden
2. Berguna pada keadaan jangka pendek

Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grids sebagai berikut :
a. Buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. Kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf
yang terlibat
Nilai positif dari kronologi time person grids adalah :
1) Dapat digunakan pada waktu yang pendek
2) Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
3) Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatifnya antara lain :
a) Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
b) Orang tidak dapat mengingat waktu dimana ia berada
c) Terfokus pada individu
5. Identifikasi masalah (care management problem/CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
Prinsip dasar CMP :
a. pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan.
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse
event.

58
6. Analisis informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause
a. 5 why (why-why chart)
Secara konstan bertanya ‘mengapa’, melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
b. Analisis perubahan /Case Analysis
Digunakan untuk menganalisis proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa
dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika :
1) Suatu sistem/tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian
kegagalan/terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi
2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan
atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya/teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
a) Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukkan.
b) Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1.
c) Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat
pada kolom yang telah disediakan.
d) Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
c. Analisis hambatan /Barrier Analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) Penghalang mana yang seharusya berfungsi untuk mencegah terjadinya
insiden
2) Mengapa penghalang gagal?
3) Penghalang apa yang dadpat digunakan insiden terulang kembali?
Ada 4 tipe penghalang, yaitu :
a) Penghalang fisik
b) Penghalang natural
c) Penghalang tindakan manusia
d) Penghalang administrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada 3 atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori swiss cheese. (Lihat gambar 2)
d. Fish Bone

59
 Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan Komite PMKP dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut
sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan
prosedur baru, bila belum eefektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden
yang terjadi.

Manajemen resiko adalah dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,

istilah majaemen resiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mecegah ancaman yang nayat atua berpotensi nyat tehdap kerugian keuaangann
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

a) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi. Hal tersebut didesai untuk meningkatkan keselamatan pasien.
b) Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
c) Mengantisipasi kesalahan akan menimbulkan dampak buruk
Langkah-langkah FMEA
1) Tentukan topik proses FMEA
2) Bentuk tim
3) Gambarkan alur proses
4) Analisa Hazard score
5) Tatalaksana dan Pengukuran outcome
6) Standarisasi/redesign proses/design control
7) Analisa dan melakkukan uji coba pada proses yang baru
8) Implementasi dan monitor proses yang baru

PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah
merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan
kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
60
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan
2. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan
perlu dinilai kembali apakan masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan
masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

61
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di rumah Sakit bertujuan untuk
melindungi kesehatan dan keselamatan kerja serta meningkatkan produktifitas tenaga kerja,
melindungi keselamatan pasien, pengunjung dan masyarakat, serta lingkungan rumah sakit.
Program Keselamatan kerja yang harus diterapkan adalah :
1. Pengembangan kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit.
2. Pembudayaan perilaku kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit.
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Kerja dalam pelaksanaannya berkoordinasi
dengan Panita Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Rumah Sakit.

62
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian kualitas mutu adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan
untuk menciptakan kepuasan pelangan (quality as customers satisfaction) yang dilakukan
oleh setiap orang pada semua unit yang ada di RS. Jabal Rahmah Medika.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (control
cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi (rencanakan
– laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena
pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu dan
selanjutnya dikembangkan oleh Deming sehingga metode analisis P-D-S-A sering disebut
dengan “siklus Deming”. P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A digunakan sebagai panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti dan selanjutnya akan
meningkat ke keadaaan yang lebih baik

Peningkatan

A P Pemecahan masalah

S D
dan peningkatan

Standar
A P
Pemecahan masalah
S D
dan peningkatan

Standar

Pada gambar 1, pengidentifikasian masalah akan dipecahkan dan dicari sebab-

sebabnya serta menentukan tindak lanjut pemecahan masalah, dan hal tersebut harus
didasarkan pada fakta. Hal ini untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat dan bersifat emosional. Selain itu, untuk

63
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai acuan perbaikan
selanjutnya, maka rumah sakit harus menetapkan standar pelayanan.

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dan peningkatan perbaikan berdasarkan

siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)

Study
Plan Do Action

Follow-up

Corrective

Action
Improvement

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah

64
 Action
(1)
Plan
Menentukan
(6)
(2)
Tujuan dan sasaran
Mengambil tindakan
Menetapkan
yang tepat
Metode untuk

Mencapai tujuan

(3)
Menyelenggarakan

(5) Pendidikan dan

Memeriksa akibat pelaksanaan

latihan
Study (4) Do
Melaksanakan

pekerjaan

Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas adalah sebagai berikut :

Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Utama. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis data. Sasaran ditetapkan secara konkret
dalam bentuk angka kemudian disosialisasikan kepada seluruh karyawan.

Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Metode yang ditetapkan harus rasional, harus diketahui oleh semua karyawan, mudah
dipahami, dan dapat diimplementasikan. Penetapan metode harus mengacu pada standar
pelayanan yang telah ditetapkan.

Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Program pendidikan dan pelatihan bagi karyawan diperlukan untuk pemahaman

standar pelayanan dan program yang ditetapkan.

65
 Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, mengacu pada standar pelayanan yang telah ditetapkan
dan kondisi yang dihadapi di lapangan.

Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Pimpinan perlu memeriksa setiap pekerjaan yang dilaksanakan sudah sesuai dengan
standar pelayanan yang telah ditetapkan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan
adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Penyimpangan dari hasil pekerjaan yang
telah dilaksanakan dinilai berdasarkan kebijakan dasar, tujuan, dan standar pelayanan
yang telah ditetapkan. Penyimpangan yang terjadi dapat dilihat dari akibat yang timbul
dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan terhadap akibat hasil pekerjaaan yang telah dilakukan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebabnya
harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi
penyimpangan. Menghilangkan faktor-faktor penyebab yang mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Metode PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Pencapaian kualitas pelayanan diperlukan dukungan
dan partisipasi dari pimpinan dan semua karyawan. Partisipasi dalam pengendalian
kualitas pelayanan dibutuhkan dalam semua tahap pelaksanaan; mulai dari input, proses,
dan output. Semua tahapan proses harus ada keterpaduan, kerjasama yang baik antara
karyawan dengan pimpinan, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
peningkatan kualitas pelayanan.

Sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dan sesuai dengan periode
yang sudah disepakati dilakukan analisa dan dievaluasi. Hasil pemantauan indikator mutu ini
akan dikirimkan ke unit-unit sebagai masukan agar unit dapat melakukan tindakan perbaikan
dan sebagai penghargaan bagi unit, bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara
konsisten.
Untuk meningkatkan mutu rumah sakit, strategi yang dilaksanakan antara lain :

66
1. Setiap petugas harus memahami, mengerti, dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan rumah sakit kandou sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerja.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di rumah sakit
kandou, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan
3. Menciptakan budaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS. Jabal Rahmah
Medika.

67
 BAB IX
PENUTUP
Upaya peningkatan dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan kesehatan di rumah sakit hanya dapat diwujudkan melalui upaya-upaya
yang sistematis dengan melibatkan seluruh komponen dalam sistem baik melalui
modifikasi pada area input, mendesain ulang proses untuk memberikan hasil
sesuai dengan target yang telah ditetapkan serta adanya tidak lanjut atas
pencapaian hasil yang telah diperoleh. Bisa diwujudkan hanya dengan upaya
peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan
sistem dan pemikiran yang holistik.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan,
baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu
indikator yang digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan
bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang
sesuai dengan standar.

Muara Bungo, Juni 2019

Mengetahui
Direktur
RS Jabal Rahmah Medika

dr. Reksi Andrianol

68