Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Bedah Diponegoro Dua Satu Klaten

Nomor : 030/PER/DIR/DDS/II/!
030/PER/DIR/DDS/II/!0"#
0"#
$anggal
$anggal : " %uli !0"#
B&B I

DE'INISI

&( Kiner)a

Kinerja atau prestasi kerja adalah hasil kerja secara kualitas dan kuantitas yang dicapai oleh
seorang pegawai dalam melaksanakan fungsinya sesuai dengan tanggung jawab yang diberikan
kepadanya. Kinerja merupakan kombinasi dari kemampuan, usaha dan kesempatan yang dapat
dinilai
dinilai dari hasil kerja. Kinerja pada dasarnya
dasarnya bergantun
bergantung
g pada 3 hal yaitu kemampuan,
kemampuan, keinginan
keinginan
dan lingkungan.
lingkungan. Faktor-fak
Faktor-faktor
tor yang mempengaruhi
mempengaruhi kinerja individu
individu dapat dibagi menjadi
menjadi faktor 
faktor 
internal dan faktor eksternal. Faktor internal yaitu faktor yang berhubungan dengan kecerdasan,
keterampilan, kestabilan emosi, sifat–sifat seseorang, meliputi sikap, sifat–sifat kepribadian, sifat
fisik, keinginan
keinginan atau motivasi, umur, jenis kelamin,
kelamin, pendidikan
pendidikan,, pengalaman
pengalaman kerja, latar belakang
 budaya dan variabel-variabel personal lainnya. Faktor eksternal yaitu faktor–faktor yang
mempengaruhi kinerja yang berasal dari lingkungan, meliputi peraturan ketenagakerjaan, keinginan
 pelanggan, pesaing, kondisi ekonomi, kebijakan organisasi, kepemimpinan, tindakan–tindakan
rekan kerja jenis latihan dan pengawasan, sistem upah dan lingkungan sosial.

B( Penilaian kiner)a
eni
enilai
laian
an kine
kinerja
rja meru
merupa
paka
kan
n kajia
kajian
n sistem
sistemati
atiss tenta
tentang
ng kond
kondisi
isi kerja
kerja pega
pegawa
waii yang
yang
dilaks
dilaksana
anakan
kan secara
secara formal
formal yang
yang dikait
dikaitkan
kan dengan
dengan standa
standarr kerja
kerja yang
yang ditent
ditentuka
ukan
n perusah
perusahaan
aan..
enilaian kinerja dapat dilihat dari hasil atau tingkat keberhasilan seseorang secara keseluruhan
selama periode tertentu dalam melaksanakan tugas dibandingkan dengan berbagai kemungkinan,
seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang telah ditentukan terlebih dahulu
telah disepakati bersama. !nalisis kinerja perlu dilakukan terus menerus melalui proses komunikasi
 pegawai dengan pimpinan"penilai. #valuasi kinerja sendiri merupakan alat
al at yang paling baik untuk 
menent
menentuk
ukan
an apakah
apakah karyawa
karyawan
n telah
telah member
memberika
ikan
n hasil
hasil kerja
kerja yang
yang memada
memadaii dan melaksa
melaksanak
nakan
an
aktivitas kinerja sesuai dengan standar kinerja dan membuat rekomendasi perbaikan.

*( Penilaian Kiner)a Pera+at

erawat sebagai salah satu tenaga kesehatan di rumah sakit memegang peranan penting
dalam
dalam upaya
upaya mencap
mencapai
ai tujuan
tujuan pemban
pembangu
gunan
nan keseha
kesehatan
tan.. Keberh
Keberhasil
asilan
an pelaya
pelayanan
nan keseha
kesehatan
tan

1
 bergantung pada partisipasi perawat dalam memberikan asuhan
as uhan keperawatan yang berkualitas bagi
 pasien. $al ini terkait dengan keberadaan perawat yang bertugas selama %& jam melayani pasien,
serta jumlah perawat yang mendominasi
mendominasi tenaga kesehatan di rumah sakit, yaitu berkisar &'–(').
*leh karena itu, rumah sakit haruslah memiliki perawat yang berkinerja baik yang akan menunjang
kinerja rumah sakit sehingga dapat tercapai kepuasan pasien.
enilaian
enilaian kinerja
kinerja perawat
perawat adalah proses mengevalua
mengevaluasi
si tingkat
tingkat pencapaian
pencapaian hasil seorang
 perawat dalam melakukan pekerjaannya jika dibanding dengan standar atau indikator yang telah
ditetap
ditetapkan
kan,, secara
secara kuanti
kuantitati
tatiff maupun
maupun kualit
kualitatif
atif dalam
dalam kurun
kurun waktu
waktu tertent
tertentu
u sehing
sehingga
ga dapat
dapat
diketahui seberapa produktifitas perawat tersebut.
+elain mengacu pada lima standar asuhan pelayanan keperawatan, aspek penilaian kinerja
 perawat juga meliputi kualitas praktik keperawatan, pendidikan perawat, praktik profesional
 perawat, collegiality,
collegiality, kolaborasi, tindakan etik, penggunaan sumber daya dan penelitian.

enilaian kinerja perawat ini dilakukan oleh Komite Keperawatan yang salah satu tugasnya
adala
adalah
h meng
mengaw
awasi
asi dan
dan meng
mengev
evalu
aluas
asii kine
kinerja
rja peraw
perawat.
at. eni
enilai
laian
an dila
dilaku
kuka
kan
n oleh
oleh Komi
Komite
te
Keperawatan setiap hari dengan melihat apa saja pelayanan keperawatan yang telah dilakukan
dalam satu hari. enilaian tersebut kemudian akan direkap selama satu tahun, kemudian akan
dilakukan evaluasi.

D( $u)uan dan ,an-aat Penilaian Kiner)a Pera+at

ujuan penilaian kinerja perawat adalah untuk mengetahui tingkat efektivitas dan efisiensi
atau tingkat keberhasilan atau kegagalan seorang perawat dalam melaksanakan tugas"jabatan yang
menjadi tanggung jawabnya.enilaian kinerja merupakan faktor kunci untuk mengembangkan suatu
organisasi secara efektif dan efisien. +edangkan manfaat dari penilaian kinerja perawat, yaitu 
. /emperoleh
/emperoleh informasi
informasi terutama
terutama tentang
tentang kegiatan
kegiatan apakah
apakah telah dilaksan
dilaksanakan
akan sesuai
sesuai dengan
rencana dan memberikan umpan balik
%. /empertangg
/empertanggung
ung jawabkan
jawabkan tugas"ke
tugas"kegiatan
giatan yang telah dilakukan
dilakukan
3. +ebagai
+ebagai bahan untuk
untuk mengambil
mengambil keputus
keputusan
an dalam mengemba
mengembangkan
ngkan program
program"kegi
"kegiatan
atan dan
tindak lanjut dari aktifitas monitoring.
&. /ene
/enent
ntuk
ukan
an komp
kompet
eten
ensi
si peke
pekerj
rjaa
aan
n dan
dan menin
eningk
gkat
atka
kan
n kine
kinerj
rjaa deng
dengan
an menil
enilai
ai dan
dan
mendorong hubungan yang baik diantara pegawai dalam hal ini perawat.

2
 0. /enghargai pengembangan staf dan memotivasi perawat kearah pencapaian kualitas yang
tinggi.
(. /enggiatkan konseling dan bimbingan dari manajer 
1. /emilih perawat yang berkualitas untuk pengembangan dan peningkatan gaji.
enilaian kinerja secara membangun dapat untuk melihat prestasi yang dicapai oleh perawat,
kekurangan perawat yang menghambat kinerja, dan prestasi-prestasi yang dapat dikembangkan.

E( ,etode penilaian kiner)a

/etode penilaian kinerja harus dirancang supaya penilaian dapat bersifat objektif,
mengurangi bias, valid, empiris, sensitif, dan sistematis. enilaian kinerja dapat dilakukan dengan
menggunakan system rating yang relevan, pengukuran dapat bersifat subjektif 2dinilai oleh diri
sendiri atau objektif 2dinilai oleh orang lain. /etode atau teknik penilaian kinerja dapat digunakan
dengan pendekatan berorientasi masa lalu 2retrospective dan masa depan 2 prospective.

4ntuk penilaian kinerja perawat 5+K6 7iponegoro 7ua +atu Klaten dilakukan oleh Komite
Keperawatan, yang dilaksanakan dengan cara mengaudit catatan keperawatan. !udit
memungkinkan tinjauan teratur mengenai informasi pada catatan pasien yang memberikan dasar 
untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan oleh perawat. !spek yang
diaudit terdiri dari struktur, proses dan tujuan yang telah ditetapkan dan secara sistematis dievaluasi
 berdasarkan kriteria yang jelas. 8atatan keperawatan diaudit dengan menggunakan  form
retrospective audit yang dimodifikasi dari 9illies, terdiri dari  pernyataan yang berhubungan
dengan lima proses standar pelayanan keperawatan yakni pengkajian, diagnosis, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.

B&B II

R.&N LINK.P

anduan ini diterapkan kepada semua perawat di 4nit 9awat 7arurat, 4nit 5awat :alan, 4nit
5awat ;nap, 4nit $84, 4nit Kamar *perasi dan 4nit $emodialisa di 5umah +akit Khusus 6edah
7iponegoro 7ua +atu Klaten.

elaksana panduan ini adalah Komite Keperawatan 5umah +akit Khusus 6edah 7iponegoro
7ua +atu Klaten, yang dibentuk untuk meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan serta

3
mengatur tata kelola klinis yang baik agar mutu pelayanan keperawatan yang berorientasi pada
keselamatan pasien di 5umah +akit lebih terjamin dan terlindungi.

B&B III

$&$& L&KS&N&

&( Kei)akan
. +ebelum dilakukan penilaian, rumah sakit wajib memberikan pemberitahuan mengenai tata
cara pengisian form dan kepentingan dari penilaian kinerja perawat secara terbuka dalam
 bentuk sosialisasi terhadap perawat di 4nit 9awat 7arurat, 4nit 5awat :alan, 4nit 5awat
;nap, 4nit ;84, dan 4nit $emodialisa di 5umah +akit Khusus 6edah 7iponegoro 7ua
+atu Klaten.
%. +etiap perawat mengisi catatan keperawatan, dalam hal ini log book keperawatan setiap hari
sesuai dengan apa yang dilakukan hari tersebut.
3. Komite keperawatan merekap dan mengisikan ke dalam form laporan bulanan dan
ditandatangani oleh kepala ruang.
&. Form bulanan setiap perawat kemudian di serahkan kepada bagian administratif.
0. +ecara tahunan tiap form bulanan kemudian direkap dan diisikan ke form tahunan untuk 
kemudian diklasifikasikan ke dalam kategori baik dan kurang sesuai dengan kategori
 penilaian masing-masing poin oleh Komite Keperawatan dan ditandatangani oleh direktur 
5umah +akit Khusus 6edah 7iponegoro 7ua +atu Klaten.
(. $asil penilaian masing-masing perawat kemudian di laporkan ke perawat tersebut untuk 
kemudian di lakukan evaluasi.

B( Ke+a)ian dan $anggung %a+a

"( Seluruh sta- Rumah Sakit
a. 6ekerja sama dengan perawat terkait untuk meningkatkan pelayanan medik
 b. /engingatkan apabila terdapat kekurangan dalam pelayanan keperawatan kepada pasien.
!( Komite Kepera+atan
a. /emastikan seluruh staf disetiap unit memahami adanya penilaian kinerja keperawatan.
 b. /emotivasi perawat di setiap unit untuk melakukan poin poin penilaian dengan sebaik 
mungkin.
c. /engisi form penilaian kinerja keperawatan harian
d. /erekap penilaian kinerja keperawatan harian dan mengisikan pada form penilaian
kinerja keperawatan tahunan
e. /engevaluasi penilaian kinerja keperawatan secara tahunan dan melakukan intervensi
awal bila terdapat hasil yang kurang memuaskan.
3( Sta-- &dministrasi

4
 a. /engumpulkan form harian dan tahunan setiap perawat.
1( Direktur
a.
/emantau dan memastikan panduan penilaian kinerja perawat dikelola dengan baik oleh
 perawat dan Komite Keperawatan.
 b.
/enilai form tahunan dan melakukan evaluasi tahunan bagi setiap perawat.
c.
/enjaga standarisasi dalam menerapkan panduan kinerja perawat dan melakukan revisi
 bila terdapat perubahan.
*( PR2SED.R 
"( Prosedur Pengisian 'orm arian
a erawat mengisi catatan keperawatan, dalam hal ini log book keperawatan setiap hari sesuai
dengan apa yang dilakukan hari tersebut.
 b Komite Keperawatan meneliti identitas dalam form apakah terdapat kesalahan nama dan
gelar 
c engisian menggunakan tinta hitam dan apabila kotak yang disediakan tidak cukup, dapat
diberi tanda untuk ditulis di area yang tersedia di luar kotak.
d enjelasan masing-masing kolom
. Kolom pertama berisi item butir kegiatan yang dinilai. 6utir kegiatan yang dinilai
terdiri dari empat bagian, yaitu mengenai pemberian asuhan keperawatan
individu"keluarga"kelompok"masyarakat, pengelolaan pelayanan keperawatan,
 pelaksanaan tugas jaga dan siaga, dan pelaksanaan tugas khusus. /asing-masing
 bagian memiliki kriteria penilaian yang spesifik yang dibagi menjadi beberapa poin.
%. Kolom kedua yaitu jumlah prestasi kerja bulanan pada bulan -%.
3. Kolom ketiga berisi jumlah, yang dimaksud adalah jumlah kejadian yang dilakukan
oleh perawat sesuai dengan poin yang dimaksud. Kolom ini diisi setiap akhir bulan.
e enjelasan baris"item penilaian 
!. /emberikan asuhan keperawatan individu"keluarga"kelompok"masyarakat /erupakan
 butir kegiatan bagian pertama yang akan terbagi menjadi beberapa poin. 6agian ini akan
menilai apakah perawat sudah melaksanakan lima standar asuhan keperawatan, mulai dari
 pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi.
. /elaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar  engkajian
merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data
yang akurat dari pasien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada.
%. /enerima konsultasi pengkajian keperawatan erawat menerima konsultasi masalah
keperawatan dari pasien.
3. /elaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan +etelah
mendapatkan data dari permasalahan yang ada, dan kemudian melaksanakan pengkajian

5
 lanjut, perawat menganalisa data-data yang ada, kemudian merumuskan diagnosa
keperawatan.
&. /erencanakan tindakan keperawatan sederhana +etelah diagnosis keperawatan dapat
ditegakkan, maka perawat merencanakan tindakan keperawatan sederhana untuk 
mengatasi masalah kesehatan"keperawatan yang bersifat sederhana.
0. /elaksanakan tindakan keperawatan dasar dan kompleks.
indakan Keperawatan 7asar dibagi menjadi ;< kategori, dan indakan Keperawatan
Kompleks dibagi menjadi ;;; kategori.

$indakan Kepera+atan Dasar 4ang dimaksud adalah:

 indakan Keperawatan 7asar Kategori ; adalah tindakan keperawatan dasar yang
memerlukan pengetahuan dasar yang dimiliki oleh semua jenjang jabatan perawat,
tanpa kesulitan dan tanpa mengandung resiko. =ang termasuk tindakan
keperawatan kategori ; adalah
. /enyiapkan dahak untuk pemeriksaan
%. /enyiapkan hapusan tenggorok dan hidung
3. /enyiapkan hapusan mata
&. /eyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
0. /enyiapkan cairan luka 2pus untuk pemeriksaan
(. /embersihkan tempat tidur 
1. /embuat larutan sabun
>. membuat larutan lysol
?. /embuat larutan saflon
'. /encuci tangan dengan cara biasa
. /encuci tangan dengan cara desinfeksi
%. /encucui tangan dengan cara steril
3. 7esinfeksi
&. +terilisasi
0. /emelihara peralatan dari logam
(. /emelihara peralatan dari gelas
1. /emelihara peralatan dari karet
>. /enimbang berat badan
?. /enolong memberikan urinal
%'. /emberikan obat melalui kulit
%. /eneteskan obat tetes hidung
%%. /emberikan obat melalui selaput lendir saluran pencernaan
%3. engambilan urine biasa
%&. /emasang manset
 indakan Keperawatan 7asar Kategori ;; adalah tindakan keperawatan dasar yang
memiliki kesulitan minimal dan memerlukan bimbingan tanpa mengandung resiko
tapi perlu pengalaman kerja. =ang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori ;;
adalah

6
. /emberikan obat tetes mata

%. /emberikan obat mata

3. ;rigasi mata

&. emberian obat tetes telinga

0. emberian obat tetes hidung

(. emberian obat supositoria melalui anus

1. /enyiapkan alat untuk mengumbah lambung

>. /enyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih

?. /enyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan

'. /enyiapkan cairan lambung

. /enyiapkan cairan rongga pleura

%. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan individu

3. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan keluarga

&. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan kelompok 

0. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan masyarakat

(. /erapihkan tempat tidur 

1. /emindahkan pasien berjalan menuju kursi

>. /engatur posisi berbaring pasien 2fowler

?. /engatur posisi berbaring pasien 2sim

%'. /engatur posisi berbaring pasien 2trendelenburg

7
%. /engatur posisi berbaring pasien 2dorsal recumbant

%%. /engatur posisi berbaring pasien 2genu postural

%3. /engganti alat tenun kotor pada tempat tyidur tanpa memindahkan pasien

%&. /engukur suhu badan

%0. /enghitung pernafasan

%(. /engukur tekanan darah

%1. /emandikan pasien di tempat tidur 

%>. /enyisir rambut

%?. /encuci rambut

3'. /emasang kap kutu

3. /enyikat gigi

3%. /embersihkan mulut

33. /emelihara gigi palsu

3&. /emelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi
rahang

30. /emotong kuku

3(. /embantu memberikan makan dan minuman kepada pasien

31. /enghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan
sendiri

3>. /enghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat
makan sendiri

8
3?. /emelihara kebersihan <ulva dan erineum

&'. /emberi gliserin dengan spuit

&. /emberikan huknah rendah

&%. /emberikan huknah tinggi

&3. /emasang pembalut pada luka

&&. /engganti balutan

&0. /engangkat jahitan luka

&(. /emberikan kompres panas

&1. /emberikan kompres basah

&>. /emberikan kirbet es

&?. /emasang bantal angin

0'. erawatan pasien yang akan meninggal

0. /emberikan obat melalui mulut

0%. engumbahan dengan mempergunakan spuit

03. engumbahan dengan cara tetesan

0&. /eneteskan obat pada mata

00. /emberikan salf mata

0(. /eneteskan obat tetes telinga

01. emberian obat melalui vagina

0>. emberian obat melalui anus

9
0?. emeriksaan kadar gula dalam urine

('. 6enedict est

(. emeriksaan dengan menggunakan pita test

(%. engambilan bahan 48

(3. engumpulan urine selama %& jam

(&. enyediaan faeces untuk kultur 

(0. /engambil darah perifer 

((. enyuluhan kesehatan pada individu

(1. /engisi sensus harian

(>. /engisi formulir permintaan barang

(?. /engisi formulir permintaan makanan pasien baru

1'. /engisi formulir permintaan obat-obatan rutin

1. /engisi formulir permintaan instrumen insidental

1%. /engisi formulir perbaikan alat

13. /engisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

1&. /endampingi pasien konsul

10. /enyuapi pasien

1(. /elatih pasien bernafas dalam dan batuk 

11. /elaksanakan program orientasi minimal pada pasien

1>. *bservasi pasien yang sedang di manset

10
 1?. /enolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain

 indakan keperawatan dasar kategori ;;;  adalah tindakan keperawatan dasar yang

mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman tanpa mengandung

resiko. =ang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori ;;; adalah

. emberian obat melalui pernafasan unit @at asam 2oksigen

%. /emberikan suntikan intracutan

3. /emberikan suntikan subcutan

&. /emberikan suntikan intramuskuler 

0. /engambil darah vena

(. enyuluhan kesehatan kepada keluarga

 indakan keperawatan dasar kategori ;< adalah tindakan keperawatan dasar yang
mempunyai kesulitan sedang dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis. =ang
termasuk tindakan keperawatan dasar kategori ;<

. /emberikan suntikan intravena

%. /emberikan infus

3. ranfusi darah

&. /enyiapkan alat 78 +hock dalam keadaan siap pakai 2;84

0. /elakukan #K9

$indakan Kepera+atan Kompleks 4ang dimaksud adalah:

 indakan keperawatan kompleks kategori ; adalah indakan keperawatan
kompleks dengan kesulitan minimal, perlu bimbingan dapat menimbulkan
gangguan fisik dan psikis, perlu pengalaman kerja. =ang termasuk tindakan
keperawatan kompleks kategori ;

11
. engambilan urine steril

%. /engukur berat jenis urine

3. emeriksaan jumlah protein dalam urine

&. engujian pemekatan 28oncentrate est

0. emeriksaan 8reatinin 8learence 288

(. engambilan darah arteri

1. !uskultasi abdomen

>. emeriksaan infiltrasi cairan subcutan

?. emeriksaan fungsi peralatan suction

'. emeiksaan kebebasan traksi

. emeriksaan oedema di sekitar luka operasi

%. emeriksaan naso gastric tube pasien

3. emeriksaan ketepatan tinggi alat bantu jalan

&. 7eteksi skin test positif 

0. *bservasi keluhan gatal

(. /engeluarkan !+; secara manual

1. ersiapan alat anastesi

>. /enyiapkan alat temporary pacemaker 

?. /elakukan auskultasi dada

%'. 7ll pemeriksaan komplek 

12
 indakan keperawatan komplek Kategori ;; adalah tindakan keperawatan
kompleks dengan kesulitan sedang, dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis,
 perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan. =ang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori ;; adalah

. /emberi makan pada pasien bayi melalui A9

%. /enolong pasien bayi dengan epistaksis

3. /enolong bayi dengan perdarahan tali pusat

&. ;rigasi telinga

0. erawatan pasien dengan racheostomi

(. emberian obat inhalasi

1. emberian obat melalui saluran kemih

>. /enolong memberikan minuman pada pasien khusus

?. <ena sectie

'. /engumbah lambung

. /engumbah kandung kemih

%. ;rigasi mata

3. :ahit luka

&. /acam-macam tindakan observasi fisiologis dan patologis

 indakan Keperawatan Komplek Kategori ;;;  yaitu tindakan keperawatan

kompleks dengan kesulitan besar, dapat mengancam keselamatan jiwa, perlu
tambahan pengetahuan khusus melalui pelatihan. =ang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori ;;; adalah

. /emasang A9

13
 %. /emberikan makan pasien dg labioschisi@

3. enyuluhan kesehatan kelompok 

&. /engobservasi perdarahan

0. /engobservasi dehidrasi

(. /engobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh

1. /engobservasi gangguan sirkulasi

>. /engobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar 

?. /engobservasi reaksi tranfusi darah

'. /engobservasi dehidrasi adekuat

. /engobservasi obstruksi jalan nafas

%. /engobservasi sianosis

3. /egobservasi diare

&. /engobservasi hilangnya kemampuan berbicara

0. /embuat jadwal dinas

(. /elaksanakan tugas instrumentator"asisten ditulis jumlah operasi yang diikuti sebagai

asisten operator atau instrumentator. :umlah dituliskan masing-masing untuk operasi
kecil, sedang, besar, atau khusus.
1. /elaksanakan evaluasi keperawatan sederhana, yaitu kegiatan menilai pencapaian hasil
tindakan keperawatan, sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan.
>. /enerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, adalah kegiatan
memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan, dan menerima rujukan dari perawat
untuk pelaksanaan evaluasi keperawatan pada masalah keperawatan sederhana.

6. /engelola pelayanan keperawatan bagian kedua dari penilaian ini menilai para perawat
yang bertugas sebagai pengelola di rumah sakit. 6agian ini hanya terdiri dari  poin.

14
 . 6ertugas sebagai pengelola di 5umah +akit sebagai  a. engawas keliling b. Kepala
5uangan. 6eberapa perawat di 5umah +akit Khusus 6edah 7iponegoro 7ua +atu
Klaten mendapatkan tugas tambahan sebagai pengelola di 5umah +akit selain dari tugas
rutin nya sebagai perawat baik di 4nit 9awat 7arurat, 4nit 5awat :alan, 4nit 5awat ;nap,
4nit $84, 4nit Kamar *perasi dan 4nit $emodialisa di 5umah +akit Khusus 6edah
7iponegoro 7ua +atu Klaten.

8. /elaksanakan tugas jaga dan siaga. 6agian ini menilai berapa kali dalam satu bulan,
seorang perawat berdinas pagi, sore, malam. +etiap dinas jaga tersebut memiliki bobot nilai
yang berbeda-beda.
. ugas jaga dan siaga di 5umah +akit a. :aga agi b. :aga +ore c. :aga /alam

7. /elaksanakan tugas khusus 6agian ini menilai kegiatan-kegiatan khusus yang harus
dikerjakan oleh perawat yang mendapatkan bobot poin lebih tinggi dibadingkan tugas-tugas
lainnya.
. ugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 4nit pelayanan
kesehatan yang mempunyai resiko tinggi yang dimaksud adalah misalnya ketika perawat
melayani pasien dengan penyakit menular.

f +etelah akhir bulan, dilakukan perekapan dan ditandatangani oleh perawat yang bersangkutan
dan Komite Keperawatan terkait.dan diserahkan ke staf administrasi dalam bentuk asli
2sebelumnya difotokopi oleh perawat untuk arsip pribadi.

!( Prosedur Pengisian 'orm $ahunan

a Komite Keperawatan meneliti identitas dalam form tahunan, apakah terdapat kesalahan
nama dan gelar.
 b engisian menggunakan tinta hitam dan apabila kotak yang disediakan tidak cukup, dapat
diberi tanda untuk ditulis di area yang tersedia di luar kotak.
c engisian form tahunan diisi berdasarkan hasil rekapan dari form harian yang telah direkap.
c enjelasan masing-masing kolom
. Kolom pertama berisi nomor item yang berjumlah 3 buah
%. Kolom kedua 2a berisi item butir kegiatan tugas perawat yang dinilai.

15
 3. Kolom ketiga 2bberisi angka nilai dari setiap butir kegiatan yaitu jumlah prestasi kerja
harian yang sudah direkap setiap bulannya, kemudian ditotalkan sehingga menghasilkan
 jumlah prestasi kerja harian dalam satu tahun.
&. Kolom keempat 2c berisi sebutan nilai dari setiap butir kegiatan
0. Kolom kelima berisi keterangan kategori, yaitu dibedakan menjadi baik, dan kurang.
Kriteria Penilaian Pera+at Ra+at Inap

. engkajian keperawatan dasar individu

%%-33 B Kurang
3&-'' B 6aik 
%. /enerima konsultasi engkajian Keperawatan 7asar 

%%-33 B Kurang
3&-'' B 6aik 
3. /elaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

%%-33 B Kurang
3&-'' B 6aik 
&. /erencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

%%-33 B Kurang
3&-'' B 6aik 
0. /elaksanakan tindakan keperawatan dasar 

indakan keperawatan dasar 

Kategori ;
%'-%3? B Kurang
%&'-&>' B 6aik 
Kategori ;;
%1'-03? B Kurang
0&'-'>' B 6aik  
Kategori ;;;
&0->? B Kurang
?'-'>' B 6aik 
Kategori ;<
3>-1& B Kurang

16
 10 C 0' B 6aik 
(. /elaksanakan tindakan keperawatan kompleks

Kategori ;
3>-1& B Kurang
10-0' B 6aik 
Kategori ;;
3>-1& B Kurang
10-0' B 6aik 
Kategori ;;;
3>-1& B Kurang
10-0' B 6aik 
1. /elaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu,

%%-33 B Kurang
3&-'' B 6aik 

>. /enerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana,

%%-33 B Kurang
3&-'' B 6aik 

?. /elaksanakan tugas jaga pagi, siang dan malam

D( B Kurang
(-> B 6aik  
'. /engikuti seminar keperawatan B  kali dalam setahun sudah baik 

Kriteria Penilaian Pera+at *.

. engkajian keperawatan dasar individu

&-%1 B Kurang
%>-0( B 6aik 
%. /enerima konsultasi engkajian Keperawatan 7asar 

&-%1 B Kurang
%>-0( B 6aik 
3. /elaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

&-%1 B Kurang

17
 %>-0( B 6aik 

&. /erencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

%-%> B Kurang
%?-0( B 6aik 

0. /elaksanakan tindakan keperawatan dasar 

indakan keperawatan dasar 

Kategori ;
%'-%3? B Kurang
%&'-&>' B 6aik 
Kategori ;;
%1'-03? B Kurang
0&'-'>' B 6aik 
Kategori ;;;
&0->? B Kurang
?'-'>' B 6aik 
Kategori ;<
3>-1& B Kurang
10 C 0' B 6aik 

indakan keperawatan kompleks

Kategori ;
3>-1& B Kurang
10-0' B 6aik  
Kategori ;;
3>-1& B Kurang
10-0' B 6aik 
Kategori ;;;
3>-1& B Kurang
10-0' B 6aik  
(. /elaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu,

&-%1 B Kurang

%>-0( B 6aik  

1. /enerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana,

&-%1 B Kurang

%>-0( B 6aik  

>. /elaksanakan tugas jaga pagi, siang dan malam

D( B Kurang

(-> B 6aik  

?. /engikuti seminar keperawatan B  kali dalam setahun sudah baik 

d enjelasan baris"item penilaian 

18
. engkajian keperawatan dasar individu  engkajian merupakan langkah pertama dari
 proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari pasien sehingga
akan diketahui berbagai permasalahan yang ada.
%. /elakukan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan +etelah
mendapatkan data dari permasalahan yang ada, dan kemudian melaksanakan pengkajian
lanjut, perawat menganalisa data-data yang ada, kemudian merumuskan diagnosa
keperawatan.
3. /erencanakan tindakan keperawatan sederhana +etelah diagnosis keperawatan dapat
ditegakkan, maka perawat merencanakan tindakan keperawatan sederhana untuk 
mengatasi masalah kesehatan"keperawatan yang bersifat sederhana.
&. /elaksanakan tindakan keperawatan dasar indakan keperawatan dasar dibagi
menjadi & Kategori.

 indakan Keperawatan 7asar Kategori ; adalah tindakan keperawatan dasar yang

memerlukan pengetahuan dasar yang dimiliki oleh semua jenjang jabatan perawat,
tanpa kesulitan dan tanpa mengandung resiko. =ang termasuk tindakan
keperawatan kategori ; adalah
. /enyiapkan dahak untuk pemeriksaan
%./enyiapkan hapusan tenggorok dan hidung
3. /enyiapkan hapusan mata
&. /eyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
0. /enyiapkan cairan luka 2pus untuk pemeriksaan
(. /embersihkan tempat tidur 
1. /embuat larutan sabun
>. /embuat larutan lysol
?. /embuat larutan saflon
'. /encuci tangan dengan cara biasa
. /encuci tangan dengan cara desinfeksi
%. /encucui tangan dengan cara steril
3. 7esinfeksi
&. +terilisasi
0. /emelihara peralatan dari logam
(. /emelihara peralatan dari gelas
1. /emelihara peralatan dari karet
>. /enimbang berat badan
?. /enolong memberikan urinal
%'. /emberikan obat melalui kulit
%. /eneteskan obat tetes hidung
%%. /emberikan obat melalui selaput lendir saluran pencernaan
%3. engambilan urine biasa
%&. /emasang manset

19
 indakan Keperawatan 7asar Kategori ;; adalah tindakan keperawatan dasar yang
memiliki kesulitan minimal dan memerlukan bimbingan tanpa mengandung resiko
tapi perlu pengalaman kerja. =ang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori ;;
adalah

. /emberikan obat tetes mata

%. /emberikan obat mata

3. ;rigasi mata

&. emberian obat tetes telinga

0. emberian obat tetes hidung

(. emberian obat supositoria melalui anus

1. /enyiapkan alat untuk mengumbah lambung

>. /enyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih

?. /enyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan

'. /enyiapkan cairan lambung

. /enyiapkan cairan rongga pleura

%. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan individu

3. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan keluarga

&. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan kelompok 

0. /enyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan masyarakat

(. /erapihkan tempat tidur 

1. /emindahkan pasien berjalan menuju kursi

20
>. /engatur posisi berbaring pasien 2fowler

?. /engatur posisi berbaring pasien 2sim

%'. /engatur posisi berbaring pasien 2trendelenburg

%. /engatur posisi berbaring pasien 2dorsal recumbant

%%. /engatur posisi berbaring pasien 2genu postural

%3. /engganti alat tenun kotor pada tempat tyidur tanpa memindahkan pasien

%&. /engukur suhu badan

%0. /enghitung pernafasan

%(. /engukur tekanan darah

%1. /emandikan pasien di tempat tidur 

%>. /enyisir rambut

%?. /encuci rambut

3'. /emasang kap kutu

3. /enyikat gigi

3%. /embersihkan mulut

33. /emelihara gigi palsu

3&. /emelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi
rahang

30. /emotong kuku

3(. /embantu memberikan makan dan minuman kepada pasien

21
31. /enghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan
sendiri

3>. /enghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat
makan sendiri

3?. /emelihara kebersihan <ulva dan erineum

&'. /emberi gliserin dengan spuit

&. /emberikan huknah rendah

&%. /emberikan huknah tinggi

&3. /emasang pembalut pada luka

&&. /engganti balutan

&0. /engangkat jahitan luka

&(. /emberikan kompres panas

&1. /emberikan kompres basah

&>. /emberikan kirbet es

&?. /emasang bantal angin

0'. erawatan pasien yang akan meninggal

0. /emberikan obat melalui mulut

0%. engumbahan dengan mempergunakan spuit

03. engumbahan dengan cara tetesan

0&. /eneteskan obat pada mata

00. /emberikan salf mata

22
0(. /eneteskan obat tetes telinga

01. emberian obat melalui vagina

0>. emberian obat melalui anus

0?. emeriksaan kadar gula dalam urine

('. 6enedict est

(. emeriksaan dengan menggunakan pita test

(%. engambilan bahan 48

(3. engumpulan urine selama %& jam

(&. enyediaan faeces untuk kultur 

(0. /engambil darah perifer 

((. enyuluhan kesehatan pada individu

(1. /engisi sensus harian

(>. /engisi formulir permintaan barang

(?. /engisi formulir permintaan makanan pasien baru

1'. /engisi formulir permintaan obat-obatan rutin

1. /engisi formulir permintaan instrumen insidental

1%. /engisi formulir perbaikan alat

13. /engisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium

1&. /endampingi pasien konsul

10. /enyuapi pasien

23
 1(. /elatih pasien bernafas dalam dan batuk 

11. /elaksanakan program orientasi minimal pada pasien

1>. *bservasi pasien yang sedang di manset

1?. /enolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain

 indakan keperawatan dasar kategori ;;;  adalah tindakan keperawatan dasar yang
mempunyai kesulitan sedang dan memerlukan pengalaman tanpa mengandung
resiko. =ang termasuk tindakan keperawatan dasar kategori ;;; adalah

. emberian obat melalui pernafasan unit @at asam 2oksigen

%. /emberikan suntikan intracutan

3. /emberikan suntikan subcutan

&. /emberikan suntikan intramuskuler 

0. /engambil darah vena

(. enyuluhan kesehatan kepada keluarga

 indakan keperawatan dasar kategori ;< adalah tindakan keperawatan dasar yang
mempunyai kesulitan sedang dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis. =ang
termasuk tindakan keperawatan dasar kategori ;<

. /emberikan suntikan intravena

%. /emberikan infus

3. ranfusi darah

&. /enyiapkan alat 78 +hock dalam keadaan siap pakai 2;84

0. /elakukan #K9

24
0. /elaksanakan tindakan keperawatan komplek indakan keperawatan kompleks yang dinilai
adalah tindakan keperawatan kompleks kategori ; dan kategori ;;.
 indakan keperawatan kompleks kategori ; adalah indakan keperawatan
kompleks dengan kesulitan minimal, perlu bimbingan dapat menimbulkan
gangguan fisik dan psikis, perlu pengalaman kerja. =ang termasuk tindakan
keperawatan kompleks kategori ;

. engambilan urine steril

%. /engukur berat jenis urine

3. emeriksaan jumlah protein dalam urine

&. engujian pemekatan 28oncentrate est

0. emeriksaan 8reatinin 8learence 288

(. engambilan darah arteri

1. !uskultasi abdomen

>. emeriksaan infiltrasi cairan subcutan

?. emeriksaan fungsi peralatan suction

'. emeiksaan kebebasan traksi

. emeriksaan oedema di sekitar luka operasi

%. emeriksaan naso gastric tube pasien

3. emeriksaan ketepatan tinggi alat bantu jalan

&. 7eteksi skin test positif 

0. *bservasi keluhan gatal

(. /engeluarkan !+; secara manual

25
 1. ersiapan alat anastesi

>. /enyiapkan alat temporary pacemaker 

?. /elakukan auskultasi dada

%'. 7ll pemeriksaan komplek 

 indakan keperawatan komplek Kategori ;; adalah tindakan keperawatan

kompleks dengan kesulitan sedang, dapat menimbulkan gangguan fisik dan psikis,
 perlu pengalaman dan tambahan pengetahuan. =ang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori ;; adalah

. /emberi makan pada pasien bayi melalui A9

%. /enolong pasien bayi dengan epistaksis

3. /enolong bayi dengan perdarahan tali pusat

&. ;rigasi telinga

0. erawatan pasien dengan racheostomi

(. emberian obat inhalasi

1. emberian obat melalui saluran kemih

>. /enolong memberikan minuman pada pasien khusus

?. <ena sectie

'. /engumbah lambung

. /engumbah kandung kemih

%. ;rigasi mata

3. :ahit luka

26
 &. /acam-macam tindakan observasi fisiologis dan patologis

 indakan Keperawatan Komplek Kategori ;;;  yaitu tindakan keperawatan

kompleks dengan kesulitan besar, dapat mengancam keselamatan jiwa, perlu

tambahan pengetahuan khusus melalui pelatihan. =ang termasuk tindakan
keperawatan komplek kategori ;;; adalah

. /emasang A9

%. /emberikan makan pasien dg labioschisi@

3. enyuluhan kesehatan kelompok 

&. /engobservasi perdarahan

0. /engobservasi dehidrasi

(. /engobservasi masuknya benda asing ke dalam tubuh

1. /engobservasi gangguan sirkulasi

>. /engobservasi presentase dari bagian tubuh yang terbakar 

?. /engobservasi reaksi tranfusi darah

'. /engobservasi dehidrasi adekuat

. /engobservasi obstruksi jalan nafas

%. /engobservasi sianosis

3. /egobservasi diare

&. /engobservasi hilangnya kemampuan berbicara

0. /embuat jadwal dinas

(. /elaksanakan evaluasi keperawatan yaitu kegiatan menilai pencapaian hasil tindakan

keperawatan, sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan.

27
 1. /enerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana, adalah kegiatan
memberikan konsultasi, bimbingan, pengarahan, dan menerima rujukan dari perawat
untuk pelaksanaan evaluasi keperawatan pada masalah keperawatan sederhana.
>. /engelola pelayanan keperawatan poin penilaian ini menilai para perawat yang
mendapatkan tugas tambahan sebagai pengelola pelayanan keperawatan di rumah sakit,
dapat sebagai pengawas keliling, ataupun kepala ruangan.
?. /elaksanakan tugas jaga dan siaga. 6agian ini menilai berapa kali dalam satu bulan,
seorang perawat berdinas pagi, sore, malam, atau on call. +etiap dinas jaga tersebut
memiliki bobot nilai yang berbeda-beda.
'. /engikuti seminar keperawatan  +etiap seminar keperawatan yang diikuti
mendapatkan bobot nilai yang cukup besar.
. /elaksanakan tugas instrumentator"asisten  yang dimaksud dalam poin ini adalah
ketika seorang perawat mendapatkan tugas sebagai instrumentator"asisten operasi, baik 
itu dalam operasi kecil, sedang, besar atau khusus.
e $asil penilaian kinerja perawat tahunan ini kemudian dikoreksi oleh 7irektur 5umah +akit
Khusus 6edah 7iponegoro 7ua +atu Klaten untuk kemudian dilakukan evaluasi kinerj a perawat
5umah +akit Khusus 6edah 7iponegoro 7ua +atu Klaten.

28