AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Periode : ________________________

APD Yang Digunakan Kesesuaian TTD

No Tanggal Responden Tindakan Ruang RTL
Topi Kc Mata Masker Sr Tng Gaun Sepatu 1 2 3 4 5 6 Ruangan

Keterangan : Auditor
1. Cuci tangan (HW/HR) sebelum menggunakan APD
2. Penggunaan APD sesuai risiko transmisi (kontak, droplet, airborn)
3. Penggunaan APD sesuai kebutuhan prosedur (sesuai risiko paparan)
4. Penggunaan APD untuk 1 prosedur dan 1 pasien
5. Cuci tangan (HW/HR) sesudah menggunakan APD
6. Setelah digunakan, APD dikelola sesuai prosedur
( _______________________________ )