SEPSIS

Masalah yang lazim muncul

1. Ketidakefektifan pola napas b.d apnea

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d minum sedikit atau intoleran
terhadap minuman
3. Resiko infeksi b.d penularan infeksi pada bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ketidakefektifan pola NOC NIC
napas :  Respiratory status : Airway Management
Definisi : Inspirasi dab/atau ventilation - Buka jalan napas,
ekspirasi yang tidak member  Respiratory status : gunakan teknik
ventilasi Airway patency chin lift atau jaw
Batasan karakteristik :  Vital sign status thrust bila perlu
 Perubahan Kriteria hasil : - Posisikan pasien
kedalaman  Mendemontrasikan untuk
pernapasan batuk efektif dan memaksimalkan
 Perubahan ekskursi suara nafas yang ventilasi
dada bersih tidak ada - Identifikasi pasien
 Mengambil posisi tiga sianosis dan perlunya
titik dyspneu (mampu pemasangan alat
 Bradipneu mengeluarkan jalan napas buatan
 Penurunan tekanan sputum, mampu - Pasang mayo bila
ekspirasi bernafas dengan perlu
 Penurunan ventilasi mudah, tidak ada - Lakukan fisioterapi
semenit pursed lips) dada jika perlu
 Penurunan kapasitas  Menunjukkan jalan - Keluarkan secret
vital napas yang paten dengan batuk atau
(klien tidak merasa suction
 Dipneu
tercekik, irama - Auskultasi suara
 Peningkatan
napas, frekuensi napas, catat
diameter anterior-
pernapasan dalam adanya suara
posterior
rentang normal, tambahan
 Pernapasan cuping tidak ada suara - Lakukan suction
hidung napas abnormal) pada mayo
 Ortopneu  TTV dalam rentang - Berikan
 Fase ekspirasi normal (TD, nadi, bronkodilator bila
memenjang pernapasan) perlu
 Pernapasan bibir - Berikan pelembab
 Takipneu udara kassa basah
 Penggunaan otot NaCl lembab
aksesories untuk - Atur intake untuk
bernapas cairan
Faktor yang berhubungan : mengoptimalkan
 Ansietas keseimbangan
 Posisi tubuh - Monitor respirasi
 Deformitas dinding dan status O2
dada Oksigen Therapy
 Keletihan - Bersihkan mulut,
 Hiperventilasi hidung dan secret
 Sindrom hipoventilasi trakea
 Gangguan - Pertahankan jalan
musculoskeletal napas yang paten
 Kerusakan neurologis - Atur peralatan
 Imaturitas neurologis oksigenasi
 Disfungsi - Monitor aliran
neuromuscular oksigen
 Obesitas - Pertahankan
posisi pasien
 Nyeri
- Observasi adanya
 Keletihan otot
tanda-tanda
pernapasan cedera
hipoventilasi
medulla spinalis
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi
Vital Sign
Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya
fluktuasi TD
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas
dari nadi
- Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan
abnormal
- Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
 yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
2. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan  Nutritional status Nutrition Management
tubuh  Nutritional Status : food - Kaji adanya alergi
Definisi : Asupan nutrisi and Fluid intake makanan
tidak cukup untuk memenuhi  Nutritional Status : - Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan metabolik. nutrient intake
gizi untuk menentukan
Batasan Karakteristik :  Weight control
 Kram abdomen Kriteria Hasil jumlah kalori dan nutrisi
 Nyeri abdomen  Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien
 Menghindari makanan berat badan sesuai - Anjurkan pasien untuk
 Berat badan 20% atau dengan tujuan meningkatkan intake Fe
lebih di bawah berat  Berat badan ideal sesuai - Anjurkan pasien untuk
badan ideal dengan tinggi badan meningkatkan protein
 Kerapuhan kapiler  Mampu mengidentifikasi
dan vitamin C
 Diare kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda - Berikan substansi gula
 Kehilangan rambut
malnutrisi - Yakinkan diet yang
berlebihan
 Menunjukkan dimakan mengandung
 Bising usus hiperaktif
peningkatan fungsi tinggi serat untuk
 Kurang makanan
pengecapan dari mencegah konstipasi
 Kurang informasi menelan
 Kurang minat pada Tidak terjadi penurunan
- Berikan makanan yang
makanan berat badan yang berarti terpilih (sudah
 Penurunan berat badan dikonsultasikan dengan
dengan asupan makanan ahli gizi)
adekuat - Ajarkan pasien
 Kesalahan konsepsi
bagaimana membuat
 Kesalahan informasi
catatan makanan harian
 Membran mukosa pucat
 Ketidakmampuan - Monitor jumlah nutrisi
memakan makanan dan kandungan kalori
 Tonus otot menurun - Berikan informasi
 Mengeluh gangguan tentang kebutuhan
sensasi rasa nutrisi
 Mengeluh asupan - Kaji kemampuan pasien
makanan kurang dari untuk mendapatkan
RDA (Recommended
nutrisi yang dibutuhkan
daily allowance)
 Cepat kenyang setelah Nutrition Monitoring
makan - BB pasien dalam batas
 Sariawan rongga mulut
normal
 Steatorea
- Monitor adanya
  Kelemahan otot penurunan berat badan
pengunyah - Monitor tipe dan jumlah
 Kelemahan otot untuk aktivitas yang biasa
menelan dilakukan
Faktor-faktor yang
- Monitor interaksi anak
berhubungan :
 Faktor biologis atau orangtua selama
 Faktor ekonomi makan
 Ketidakmampuan untuk - Monitor lingkungan
mengabsorbsi nutrien selama makan
 Ketidakmampuan untuk - Jadwalkan pengobatan
mencerna makanan dan tindakan tidak
 Ketidakmampuan selama jam makan
menelan makanan
- Monitor kulit kering dan
Faktor psikologis
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan intake
nutrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
- Catat jika lidah berwarns
magrnta, scariet

3. Resiko infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami  Immune Status Infection Control
peningkatan resiko teserang  Knowledge : Infection - Bersihkan lingkungan
organism patogenik control setelah dipakai pasien
Faktor-faktor resiko  Risk control lain
 Penyakit kronis Kriteria Hasil : - Pertahankan teknik
 - Diabetes mellitus  Klien bebas dari tanda isolasi
- Obesitas dan gejala infeksi - Batasi pengunjung bila
 Pengetahuan yang tidak  Mendeskripsikan proses perlu
cukup untk menghindari penularan penyakit, - Instruksikan pada
pemanjanan pathogen factor yang pengunjung untuk
 Pertahanan tubuh primer mempengaruhi mencuci tangan saat
yang tidak adekuat penularan serta berkunjung dan setelah
- Gangguan peristalsis menatalaksanaannya berkunjung
- Kerusakan integritas  Menunjukkan meninggalkan pasien
kulit kemampuan untuk - Gunakan sabun
- Perubahan sekresi pH mencegah timbulnya antimikrobia untuk cuci
- Penurunan kerja infeksi tangan
silliaris  Jumlah leukosit dalam - Cuci tangan setiap
- Merokok batas normal sebelum dan sesudah
- Stasis cairan tubuh  Menunjukkan perilaku tindakan keperawatan
- Trauma jaringan hidup sehat - Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
 Ketidak adekuatan pelindung
pertahanan sekunder - Pertahankan lingkungan
- Penurunan aseptic selama
hemoglobin pemasangan alat
- Imunosupresi (mis., - Ganti letak IV perifer
imunitas didapat tidak dan line central dan
adekuat, agen dressing sesuai dengan
farmaseutikal petunjuk umum
termasuk - Gunakan kateter
imunosupresan, intermiten untuk
steroid, antibody, menurunkan infeksi
monoclonal, kandung kencing
imunomudulator) - Tingkatkan intake nutrisi
- Supresi respon - Berikan therapy
inflamasi antibiotic bila perlu
 Vaksinasi tidak adekuat (proteksi terhadap
 Pemajanan terhadap infeksi)
pathogen lingkungan - Monitor tanda dan
meningkat gejala infeksi sistemik
- Wabah dan lokasi
 Prosedur invasive - Monitor hitung
 Malnutrisi granulosit, WBC
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
- Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
- Pertahankan teknik
isolasi
- Berikan perwatan kulit
pada area epidema
- Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
- Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien
untuk minum antibiotic
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
manghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur positif