PMKP 1 PEDOMAN PMKP, Pkug

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Jl. Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta—55294
Telp. 0274 6499706, Fax. 0274 6499727
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II iii
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
BADAN PELAKSANA HARIAN
Jalan KH. Ahmad Dahlan 20, Telp. 512653 Psw 220, Fax (0274) 566129
YOGYAKARTA 55122
SURAT KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nomor : 263 /B-II/BPH-I/XII/2015
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
BADAN PELAKSANA HARIAN

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan

keamanan pelayanan pasien, maka diperlukan adanya
Pedoman Manajemen Mutu Dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping.
b. Bahwa sesuai butir a diatas perlu menetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping
tentang Pedoman Hak Pasien Dan Keluarga
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah
Nomor: 25//KEP/I.0/D/2015 tanggal 24 Januari 2015
tentang Penetapan Pengurus Badan Pelaksana Harian
(BPH) RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Masa
Jabatan 2015 – 2019.
ii
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA TENTANG PEDOMAN
MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
KEDUA : Pedoman Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
dimaksudkan pada diktum pertama sebagaimana terlampir
dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Pedoman Manajemen Mutu Dan Keselamatan Pasien
dimaksudkan untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan
upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di RS PKU Muhammadiyah Gamping.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 14 Desember 2015
iii
KATA PENGANTAR
Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Pedoman
Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien ini dapat diselesaikan dan dapat
diterbitkan.
Pedoman ini dibuat untuk menjadi acuan kerja bagi semua staf dalam
memberikan pelayanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping. Dalam
Pedoman ini antara lain berisi tentang tatalaksana yang harus pahami dan
dilaksanakan oleh staf terkait dalam upaya penigkatan mutu dan keselamatan
pasien dirumah sakit,
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan,
pedoman, Pedoman dan prosedur. Untuk tujuan tersebut Pedoman ini akan kami
evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang
konstruktif untuk pengembangan Pedoman ini sangat kami harapkan dari para
pembaca.
Sleman, Desember 2015
Penyusun
iv
DAFTAR IS
I
BAB I
PENDAHULUAN....................................................................................................1
BAB II......................................................................................................................3
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.................................3
A. LATAR BELAKANG...............................................................................3
B. PENGERTIAN..........................................................................................7
D. STRUKTUR ORGANISASI...................................................................18
E. TATA HUBUNGAN KERJA.................................................................22
F. TATA LAKSANA..................................................................................24
Indikator yang dipilih.............................................................................................24
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan........................................30
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan....................30
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do........................31
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do......................................................31
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check........................................31
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action.....................................32
G. INDIKATOR MUTU..............................................................................33
H. DOKUMENTASI....................................................................................34
BAB III...................................................................................................................36
KESELAMATAN PASIEN...................................................................................36
A. LATAR BELAKANG.............................................................................36
B. PENGERTIAN........................................................................................38
C. RUANG LINGKUP................................................................................41
D. TATA LAKSANA..................................................................................42
F. DOKUMENTASI....................................................................................51
BAB IV..................................................................................................................53
MANAJEMEN RISIKO........................................................................................53
v
A. PENGERTIAN........................................................................................53
B. TUJUAN..................................................................................................54
C. RUANG LINGKUP................................................................................55
D. TATA LAKSANA..................................................................................55
E. DOKUMENTASI....................................................................................58
LAPORAN INSIDEN INTERNAL...........................................................................60
LAPORAN INSIDEN INTERNAL...........................................................................63
vi
BAB I
PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka fungsi pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan

pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu
yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin
berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakit, menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih
langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang
belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan
langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan
mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
1
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamtan pasien di RS PKU
Muhammadiyah Gamping dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU
Muhammadiyah Gamping . Buku panduan tersebut merupakan konsep dan
program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS PKU
Muhammadiyah Gamping , yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS PKU
Muhammadiyah Gamping dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
2
BAB II
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya
bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820–1910) Florence Nightingale
seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan
pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal
sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah
Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik
dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917.
Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi
yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka
berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan
penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan.
Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah
klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College
of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.
Program standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan
tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil
meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik
untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka
spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena
itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain
secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College
of Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk
3
suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan
gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat
minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di
Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu
pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada.
Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar
akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan
revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan,
Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan
“Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah
Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah
Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika
sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah
Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar
dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program
pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS)
didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981
badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat
laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS
telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di
Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan
sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan
konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi
kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena
4
perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu
kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil
inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan
pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem
pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku
tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di
Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan.
Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang
dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya,
namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat
kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara
Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan
mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara
ini banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia
mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan
ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang
telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan
mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat
Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah
ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, dan D.
Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian
dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan,
ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah
Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan
berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan
Rumah Sakit.
5
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan
berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan
(performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta
setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap
dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan
untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan
ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D
dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur
kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan
langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI).
Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan
evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus
lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik,
manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat
mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah
mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya.
Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian
mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah
Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar
penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr.
Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial
sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional.
Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu
terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC).
Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus
Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.
6
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah
mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada
beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa
kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam
penerapannya sering ada perbedaan.
B. PENGERTIAN
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Sedangkan manajemen mutu adalah suatu upaya yang
dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu
dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu
pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan
melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang
tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut
untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan
Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan
pada pasien atau konsumen. Pengertian terkait upaya peningkatan mutu
RS, sebagaimana di bawah ini :
1. Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk

pemenuhan standar, kebutuhan, harapan, dan keinginan pelanggan,
yang cocok untuk digunakan dan menjadikan pelanggan puas.
2. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan

pelayanan RS untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen
akan pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
7
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum,
sosial dan budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan
masyarakat konsumen.
3. Dimensi Mutu adalahmeliputi keprofesian, efisiensi, keamanan

pasien, kepuasan pasien, aspek sosial budaya
4. Peningkatan mutu adalah proses pembelajaran dan perbaikan

yang terus menerus dalam proses penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihakyang berkepentingan
lainnya berdasarkan siklus penjaminan mutu yang berkelanjutan
(PDSA) dan perencanaan peningkatan mutu di semua unit pada
semua tingkatan dalam sistem.
5. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang menggunakan

pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan
proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
6. Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan
adalah perencanaan dan pergerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan
7. Proses adalah aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian mutu
yang penting.
8. Output adalah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit

kerja/rumah sakit.
8
9. Outcome adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk
kepuasan dari konsumen tersebut.
10. Clinical pathway adalah pedoman kolaboratif untuk merawat

pasien yang berfokus pada diagnosis, masalah klinis dan tahapan
pelayanan atau dapat diartikan sebagai suatu alur yang
menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari pelayanan
kesehatan termasuk hasil yang diharapkan mulai saat penerimaan
pasien hingga pemulangan pasien dimana dalam pelaksanaannya
menggabungkan standar asuhan setiap tenaga kesehatan secara
sistematik. Tindakan yang diberikan diseragamkan dalam suatu
standar asuhan, namun tetap memperhatikan aspek individu dari
pasien
11. Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifikuntuk

menilai penampilan dari suatu kegiatan, atau dengan kata lain
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
12. Indikator klinis adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk

mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasen dan berdampak
terhadap pelayanan. Indikator tidak dipergunakan secara langsung
untuk mengukur kualitas pelayanan, tetapi dapat dianalogikan
sebagai "bendera" yang menunjuk adanya suatu masalah spesifik
dan memerlukan monitoring dan evaluasi.
13. Indikator manajemen adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman

untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas proses manajerial yang
dan berdampak langsung atau tidak langsung terhadap pelayanan
14. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran kuantitas

sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi enam sasaran
keselamatan pasien
9
C. RUANG LINGKUP
Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan di RS PKU
Muhammadiyah Gamping untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di RS PKU Muhammadiyah Gamping secara wajar, efisien dan
efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan RS PKU Muhammadiyah Gamping dan masyarakat
konsumen.
Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu, yaitu :
1. Konsumen
2. Pembayar/perusahaan/asuransi
3. Manajemen RS PKU Muhammadiyah Gamping
4. Karyawan RS PKU Muhammadiyah Gamping
5. Masyarakat
6. Pemerintah
7. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.
Dimensi atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan Pasien
4. Kepuasan Pasien
5. Aspek Sosial Budaya
10
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan variabel di bawah ini :
1. Struktur, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi

profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu
yang penting.
3. Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
RS PKU Muhammadiyah Gamping adalah suatu institusi
pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS PKU Muhammadiyah
Gamping menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS PKU Muhammadiyah
Gamping mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RS PKU Muhammadiyah Gamping harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah
Gamping diawali dengan penilaian akreditasi RS PKU Muhammadiyah
Gamping yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini RS PKU Muhammadiyah Gamping harus
menetapkan standar input, proses, output, dan outcome, serta membakukan
11
seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RS PKU Muhammadiyah
Gamping dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Gamping yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output dan
outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS PKU Muhammadiyah
Gamping tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator RS PKU Muhammadiyah
Gamping disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RS
PKU Muhammadiyah Gamping secara nyata.
Lingkup kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
meliputi :
1. Perencanaan program, monitoring, proses dan mekanisme pengawasan
serta pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
pendekatan multidisiplin semua bagian/departemen dan unit kerja
dengan peran rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan
3. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, berlaku di seluruh
rumah sakit
4. Koordinasi semua komponen antara berbagai unit kerja rumah sakit
terkait dengan mutu dan keselamatan seperti pengendalian mutu di
laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen
risiko fasilitas, dan program lainnya.
5. Pendekatan sistematik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan
yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
6. Menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. Menetapkan sasaran keselamatan pasien sebagai salah satu prioritas
12
8. Membangun sistem informasi dan teknologi guna mendukung
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9. Menginformasikan hasil dan kemajuan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada seluruh staf melalui rapat struktural,
laporan pagi, apel pagi, sistem informasi pencapaian indikator mutu
dan atau melalui website
10. Mengadakan program pelatihan staf yang sesuai dengan peranan staf
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang
dilakukan baik out-house training maupun in-house training oleh staf
yang berpengetahuan luas dan terlatih
11. Rancangan proses baru atau modifikasi proses lama menggunakan
prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program, yang meliputi :
a. Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktik terkini, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang
relevan dalam hal rancangan praktik klinik
d. Sesuai dengan praktik business yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang
relevan
f. Dibangun pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit
g. Dibangun praktik klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari
rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan
sistem
12. Menyusun pedoman praktik klinik dan clinical pathway dana tau
protocol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan
asuhan klinis. Sasaran dari rumah sakit meliputi :
a. Standarisasi dari proses asuhan klinis
13
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal
yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis
c. Memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien
d. Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
melalui cara-cara berbasis bukti (evidence based)
13. Pedoman praktik klinis, clinical pathway, alur klinis, protocol klinis
relevan dengan populasi dari pasien rumah sakit dan misinya, meliputi
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien
rumah sakit
b. Dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi
populasi pasien
c. Jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber
daya lain di rumah sakit atau dengan norma professional yang
diterima secara nasional
d. Dinilai untuk bukti ilmiah
e. Diakui secara resmi atau digunakan oleh rumah sakit
f. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif
g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways
h. Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan
hasil evaluasi dari proses dan hasil
14. Menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan focus
penggunaan panduan praktik klinik dan clinical pathway
15. Melaksanakan pedoman praktik klinik dan clinical pathway di setiap
area prioritas yang ditetapkan
16. Menunjukkan penggunakan panduan praktik klinik dan clinical
pathway mampu mengurangi adanya variasi dari proses dan outcome
17. Menetapkan indicator kunci untuk struktur, proses dan hasil
(outcome) upaya klinis, yang meliputi :
a. Asesmen pasien
14
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cidera
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
(outcome) upaya perbaikan manajerial, yang meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundangan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
(outcome) sasaran keselamatan pasien, yang meliputi :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Komunikasi efektif
c. Pengelolaan obat high alert
d. Tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
e. Pencegahan dan pengendalian infeksi
f. Pencegahan risiko jatuh
15
20. Setiap indicator mutu memuat : proses, prosedur dan hasil yang akan
dinilai, ketersediaan bukti, bagaimana penilaian dilakukan, mencakup
struktur, proses dan hasil (outcome), bagaimana cakupan, serta
metodologi dan frekuensi pengambilan data
21. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi oleh staf
yang mempunyai pengetahuan dan pengalaman dengan metode dan
teknik statistic dalam melakukan analisis
22. Frekuensi melakukan analisis disesuaikan dengan data yang dikaji dan
ketentuan rumah sakit, yaitu per tiga bulan
23. Proses analisis dilakukan dengan cara :
a. Membandingkan dari waktu ke waktu
b. Membandingkan dengan rumah sakit lain
c. Membandingkan dengan standar atau ketentuan yang ditetapkan
dalam undang-undang atau peraturan
d. Membandingkan dengan praktik baik
24. Validasi data secara internal dilakukan dalam hal :
a. Indikator baru, khususnya indikator klinis
b. Diketahui publik
c. Ada perubahan pengambilan data dalam profil indikator
d. Perubahan data dalam profil indikator
e. Ada perubahan sumber data
f. Ada perubahan subyek dari pengumpulan data
25. Proses validasi data meliputi :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sample statistik, sampel 100% digunakan hanya
bila jumlah kasus/data sangat sedikit
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100
16
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan
catatan alasannya dan dilakukan tindakan koreksi
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan
26. Menetapkan kejadian sentinel yang sekurang-kurangnya meliputi :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakitnya
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
27. Malakukan analisis akar masalah (RCA) terhadap semua kejadian
sentinel
28. Analisis dilakukan terhadap hal-hal tersebut di bawah ini :
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kesalahan obat yang signifikan
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
d. Semua ketidakcocokan yang besar antara diagnosis pre-operasi
dan post-operasi
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
29. Menentukan kejadian nyaris cidera yang harus dilaporkan
30. Mewujudkan program manajemen risiko dengan FMEA yang meliputi
komponen :
a. Identifikasi risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
17
d. Manajemen risiko
e. Ivestigasi KTD
f. Manajemen klaim-klaim yang terkait
D. STRUKTUR ORGANISASI
Prasyarat keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta di rumah sakit adalah komitmen top-down dari Governing
Body dan Manajemen. Manajemen RS PKU Muhammadiyah Gamping
memiliki komitmen untuk memastikan bahwa semua sumber daya yang
dibutuhkan tersedia dalam upaya menerapkan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang efektif.
Badan Pelaksana Harian
Direktur
Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien
 Ketua
 Sekretaris
 Anggota
Penanggung Jawab Mutu Unit

(PJMU)
URAIAN TUGAS
1. Direktur.
a. Direktur bertanggungjawab dalam menyusun perencanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit serta meminta
persetujuan dan pengesahan dari Badan Pelaksana Harian (BPH).
Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan
prioritas atas kegiatan-kegiatan, penetapan prioritas pemantauan
kegiatan, penetapan proses atau mekanisme pengawasan terhadap
18
program peningkatan mutu, program keselamatan pasien dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
b. Direktur bertanggungjawab dalam penyelenggaraan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit sesuai
dengan standar yang telah ditetapkan.
c. Penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit sesuai standar yang telah ditetapkan sebagaimana
dimaksud dalam butir b secara operasional dikoordinasikan oleh
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah
Gamping .
d. Direktur berpartisipasi dalam pemantauan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah
Gamping .
e. Direktur bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program
manajemen mutu, program manajemen risiko, program manajemen
keselamatan pasien, dan program manajemen pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada BPH.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien.

Tugas & Wewenang
Aspek Perencanaan
a. Melakukan analisis manajemen risiko, mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit
b. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen risiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Melakukan koordinasi dengan Komite Medik, Komite Keperawatan,
Panitia Keselamatan Pasien, Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, Manajer dan Supervisor Unit Kerja
Aspek penggerakan dan pengawasan

a. Membantu persiapan akreditasi rumah sakit
19
b. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja sama
Komite Medik, Komite Keperawatan, Panitia Keselamatan Pasien,
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Manajer dan Supervisor
Unit Kerja.
c. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RS
PKU Muhammadiyah Gamping akan mutu dan keselamatan
pelayanan di rumah sakit
Aspek evaluasi dan tindak lanjut.
a. Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen risiko, mutu dan
keselamatan di seluruh unit / departemen / direktorat dan komite.
b. Mendisain atau me-redisain proses sesuai kaidah manajemen risiko,
mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit
c. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu,
keselamatan dan pengendalian risiko.
3. Penanggung Jawab Mutu dan Keselamatan (PJMK)

a. Tugas & Wewenang
Quality :
1) Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan
memastikan pelayanan yang dilakukan sesuai dengan
prosedur/kebijakan yang telah disahkan oleh Direktur.
2) Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program Mutu di RS PKU Muhammadiyah Gamping .
3) Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit
masing-masing.
4) Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir
pelayanan yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas
standarisasi international.
5) Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis
di unitnya masing-masing.
20
6) Melakukan pendataan indikator mutu klinis, indikator mutu
manajemen dan indikator kinerja di Unit masing-masing.
7) Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar pelayanan pada setiap personil ruangan di unit rawatnya
masing masing.
8) Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien / unit terkait.
Safety :
1) Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan
program Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan
Pasien di RS PKU Muhammadiyah Gamping .
2) Melakukan monitoring terhadap jalannya program program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien
di Unit masing-masing.
3) Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD),
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel (sentinel
event) yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
4) Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi
di Unitnya masing-masing kepada Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)
5) Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap
standar keselamatan dan kesehatan kerja (K3), keselamatan
pasien pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing
masing.
b. Kualifikasi
1) Pendidikan minimal D3
2) Sudah bekerja di RS PKU Muhammadiyah Gamping minimal 1
tahun
21
3) Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan
dan kualitas keselamatan pasien dan karyawan secara
berkesinambungan.
4) Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan
menyajikan data
E. TATA HUBUNGAN KERJA
22
E. TATA HUBUNGAN KERJA
PMKP
UNIT KERJA BPH
Kinerja Unit MUTU
Mutu unit
Kepuasan Pelanggan Indikator Kunci Mutu Direktur
Produktivitas Klinis
Kinerja Staf International Library
Kompetensi (Min 1 th) Manajerial
DP3 (1 Semester) SKP
Laporan Insiden Keselamatan Analisis
Pasien RS lain SPI
Manajemen Risiko Standar (koordinasi Unit terkait)
Analisis Praktek terbaik (Koordinasi Unit terkait).
Penilaian kinerja
Trend (Kabag) Validasi
Rumah Sakit
Standar (Koordinasi tim Mutu) Sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Pimpinan RS
Praktek terbaik (Koordinasi tim Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
mutu Kalkulasi akurasi.
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
Validasi
Rekomendasi
Komite Medis
Mengumpulkan ulang data oleh Audit klinis
orang kedua yang tidak terlibat Rekomendasi
1. Panduan Praktek Klinik
dalam pengumpulan data PPI KPRS 2. Clinical Pathway
sebelumnya 3. Audit Clinical Pathway
Membandingkan data asli dengan Terima laporan Insiden
Surveilance HAI’s Keselamatan Pasien
data yang dikumpulkan ulang.
Buat profil/kamus indikator untuk Analisis grading
Jika elemen data yg diketemukan
setiap data surveilance Komite Keperawatan
ternyata tidak sama, dengan RCA
Lakukan pencatatan harian FMEA
catatan alasannya (misalnya data
Formulir surveilans harian IRS Manajemen Risiko Audit keperawatan
tidak jelas definisinya) &
Lakukan rekap bulanan formulir Etik dan disiplin profesi
dilakukan tindakan koreksi
survelans bulanan IRS KERJA SAMA
PDSA
Buat laporan hasil surveilance
Lakukan analisis SUMBER DAYA INSANI
Desiminasi hasil Kontrak Manajemen
Manajemen Outbreak Kontrak Klinik Penilaian kinerja
ICRA Perjanjian2 lainnya Tenaga Profesi
Staff
K3 Diklat
LAPORAN 1. ICRA Bangunan SIMRS

INSTRUKSI 2. Manajemen risiko 23
FEEDBACK Database
KOORDINASI
F. TATA LAKSANA
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Gamping .
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Sedangkan
kriteri merupakan spesifikasi dari indikator.
Standar merupakan :
1. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan lingkungan fisik
Indikator yang dipilih
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
2. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
3. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam
maupun luar negeri.
4. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
24
5. Didasarkan pada data yang ada.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu
tidak baik.
1. Acuan dari berbagai sumber
2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Gambar 1 Manajemen mutu dan keselamatan pasien

Tahapan manajemen mutu dan keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah
Gamping , sebagai berikut :
1. Menetapkan masalah mutu
Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara penampilan
masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang
telah ditetapkan.
Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :
a. Menyusun daftar masalah
b. Melakukan konfirmasi daftar masalah
c. Menetapkan prioritas masalah
d. Merumuskan pernyataan masalah
e. Menetapkan sumber masalah
25
2. Menetapkan penyebab masalah mutu
Yang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan
yang ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan.
a. Menyusun daftar penyebab masalah
b. Menyederhanakan daftar penyebab masalah
c. Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalah
d. Melakukan urutan prioritas penyebab masalah
e. Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah
3. Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu
Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha
yang dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan
kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.
a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalah
b. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah
4. Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.
Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang diterapkan di
RS PKU Muhammadiyah Gamping . adalah:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check/Study)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
5. Melakukan penilaian tindak lanjut
Yang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap
pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk
tindak lanjut.
Salah satu tools yang diterapkan di RS PKU Muhammadiyah Gamping .
dalam menyelesaikan masalah adalah analisa akar masalah (Root Cause
Analysis). Analisa akar masalah (Root Cause Analysis) adalah suatu metoda
26
evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan
tindakan-tindakan untuk mencegah terulangnya kembali masalah tersebut.
Proses ini merupakan langkah penting dalam menjawab berbagai
permasalahan dalam manajemen mutu, risiko dan keselamatan.
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram
sebab akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah
alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci.
Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah
awal untuk menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan
data, mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah
tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 2.
Gambar 2. Diagram Tulang Ikan
Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang
ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan
(manusia, mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada
setiap komponen struktur dan proses tersebut.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas
27
produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan
pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS PKU Muhammadiyah
Gamping .
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada
siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-
Action” (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi).
Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun
dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit
“siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu
disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer
untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus
tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi.
Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
28
Pemecahan masalah
A P dan peningkatan
C D
Standar
A P
Pemecahan masalah
C D
dan peningkatan
Standar
Gambar 3. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan

perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and
Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 3.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika
sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan
dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 4.
Plan Do Check
Action
Follow-up
Corrective
Action
Improvement
Gambar 4. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
29
(1) Plan
Actionn Menentukan
(6) Tujuan dan sasaran
Mengambil (2)
tindakan Menetapkan
yang tepat Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
Check (4)
pelaksanaan (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Gambar 5. Siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 5, dapat dijelaskan

sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS
atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data
pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode
yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan
tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu
30
dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar

kerja. Agar dapat dipahami oleh Penanggung Jawab terkait, dilakukan
program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan
program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang

dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi
yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan
pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan

dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti
pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat
dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja)
dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu
dapat dilihat dari penyebabnya.
31
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk

menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan,
maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem

yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai
kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua
karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan
yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara
berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang
akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai
sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan

mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap
output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin
dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan
dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin
adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan
32
dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai
dari suatu proses.
G. INDIKATOR MUTU
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses
maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan
untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan direksi melakukan
analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing
unit. Setelah itu, para supervisor, manajer dan direksi menetapkan skala prioritas
dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang
akan dijadikan indicator. Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien untuk secara bersama-sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisis, rentang nilai
yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator
tersebut ke dalam aktivitas kerja harian Penanggung Jawab unit / departemen /
direktorat terkait. Indikator mutu yang ditetapkan oleh RS PKU Muhammadiyah
Gamping meliputi :
1. Indikator mutu area klinis
2. Indikator mutu area manajemen
3. Indikator mutu sasaran keselamatan pasien
4. Indikator mutu international library measure
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RS PKU Muhammadiyah Gamping
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek baik yang disepakati bersama.
33
H. DOKUMENTASI
1. Pencatatan dan Pelaporan
a. Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit.
b. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
c. Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
d. Pencatatan hasil pemenuhan indicator dimasukkan dalam sistem
pengelolaan data indicator mutu RS PKU Muhammadiyah Gamping
e. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Gamping
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat
laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.
2. Monitoring dan evaluasi
a. Seluruh jajaran manajemen RS PKU Muhammadiyah Gamping secara
berkala melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien
yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU
Muhammadiyah Gamping .
b. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Gamping
secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipergunakan di RS PKU Muhammadiyah Gamping .
c. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Gamping
melakukan evaluasi kegiatan setiap 3 bulan dan membuat tindak lanjutnya
d. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien memberikan laporan mutu dan
keselamatan pasien kepada direktur
e. Direktur melaporkan pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada BPH
34
f. Hasil pencapaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
diberi feedback BPH, disosialisasikan kepada seluruh staf melalui laporan
pagi, apel pagi, rapat structural dan atau melalui website
35
BAB III
KESELAMATAN PASIEN
A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di
rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja
atau Penanggung Jawab kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
Penanggung Jawab , keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah
sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama
untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah
sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira
2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no ham). Namun
diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan - khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan
berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (adverse event)
apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
36
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak: ‘TO ERR IS
HUMAN”, Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan
penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan
Colorado ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 %
diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 %
dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien
rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar
44.000-98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan
angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris,
Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6 %. Dengan
data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera
(near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan
“mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dengan mengembangkan program keselamatan pasien
rumah sakit.
Inti dari penerapan sistem Keselamatan Pasien ini sebenarnya adalah
pembelajaran dan pencegahan. Belajar dari berbagai macam KNC dan KTD
yang dilaporkan dan dianalisis penyebab serta solusinya, kemudian cegah agar
KNC tidak menjadi KTD, dan KTD tidak terulang lagi di unit kita mau pun di
unit lain.
37
B. PENGERTIAN
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi : asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI, 2008).
Pengertian tentang keselamatan pasien dan insiden di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sesuasi dengan di bawah ini :
1. Keselamatan / Safety adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahaya adalah suatu “ Keadaan, Perubahan atau
Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko pada pasien
3. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu “Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient safety event ,
Agent atau Personal”
4. Agent adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan
5. Kesalahan Medis (Medication error) adalah Kesalahan yang terjadi
dalam proses asuhan medisyangmengakibatkanatau berpotensi
mengakibatkan cidera pada pasien.Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan
rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atautidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
6. Harm/ cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur
atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan
psikologis. Yang termasuk Harm adalah : “Penyakit, Cedera,
Penderitaan, Cacad, dan Kematian”.
7. Penyakit / Disease adalah Disfungsi fisik atau psikis
38
8. Cedera / Injury adalah Kerusakan jaringan yang diakibatkan
agent / keadaan
9. Penderitaan / Suffering adalah Pengalaman / gejala yang
tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual, muntah, depresi,
agitasi,dan ketakutan
10. Cacat / Disability adalah Segala bentuk kerusakan struktur atau
fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan
sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau
saat ini.
11. Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah Pasien bebas dari harm
/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat,
kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
12. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk:
asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan
belajar dan insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko
13. Sistem ini mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
14. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang selanjutnya disebut insiden
adalah setiap kejadian atau situasi yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
kerugian, cidera, kecacatan atau kematian pada pasien yang tidak
seharusnya terjadi. Terdiri dari Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian
Potensial Cedera
39
15. Sentinel adalah :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
c. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
e. Kejadian yang menyangkut outbreak (infeksi dan non infeksi)
yang terjadi di dalam lingkup RS.
16. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :
a. Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
b. Suatu insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
17. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar
ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
18. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah
a. insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
b. Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi
cidera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan”
(misalnya pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat
40
dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
19. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
20. Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
21. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang
terjadi pada PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi
dan solusinya.
C. RUANG LINGKUP
Dalam melaksanakan sistem keselamatan pasien di rumah sakit,
direktur membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gamping . Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Gamping bertanggung jawab kepada Direktur RS PKU
Muhammadiyah Gamping . Adapun keanggotaan Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping , terdiri dari ketua, wakil ketua
dan anggota.
Tugas Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Gamping :
a. Mengembangkan program keselamatan pasien di RS PKU
Muhammadiyah Gamping
b. Menyusun panduan dan prosedur terkait program keselamatan pasien RS
PKU Muhammadiyah Gamping
41
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang penerapan
program keselamatan pasien RS PKU Muhammadiyah Gamping
d. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan untuk melakukan
pelatihan keselamatan pasien.
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden serta
pengembangan solusi untuk pembelajaran.
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS PKU
Muhammadiyah Gamping dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien
g. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur RS PKU Muhammadiyah
Gamping melalui Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU
Muhammadiyah Gamping
D. TATA LAKSANA
1. Standar Keselamatan Pasien
Standar keselamatan pasien rumah sakit merupakan acuan bagi RS
PKU Muhammadiyah Gamping dalam melaksanakan kegiatannya.
Standar keselamatan pasien rumah sakit ini disusun berdasarkan ”Hospital
Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on
Accreditation of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002, dan
disesuaikan dengan situasi dan kondisi perumah-sakitan di Indonesia dan
sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Standar keselamatan pasien rumah sakit ini diterapkan rumah sakit dan
penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi
Rumah Sakit
Standar keselamatan pasien terdiri dari tujuh standar, yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
42
3. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
4. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
6. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
2. Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan pasien meliputi 6 (enam) sasaran, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
3. Pelaksanaan kegiatan
a. Di Unit-Unit Pelayanan/Instalasi/Ruang Perawatan
1) Bersama dengan kepala unit/instalasi/ruang perawatan
membangun budaya aman dalam pelayanan kepada pasien.
Selalu memasukkan topik tentang Keselamatan Pasien pada
setiap pertemuan intern/staff meeting.
2) Bersama seluruh staf unit/instalasi/ruang perawatan
membangun budaya pelaporan insiden internal. Insiden yang
terjadi dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
maksimal 2 x 24 jam.
3) Melakukan pelatihan internal keselamatan pasien di unit
pelayanan terkait. Pelatihan diisi dengan simulasi bila
menghadapi Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) atau Kejadian Sentinel.
43
4) Melakukan sosialisasi hasil pembahasan insiden yang telah
terjadi di unit pelayanan/ruang perawatan terkait dalam setiap
laporan serah terima (pergantian shift).
b. Di Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Menerima dan atau mengumpulkan data insiden dari
unit/instalasi/ruang perawatan.
2) Melakukan Ronde Keselamatan Pasien (Safety Round) secara
merata dan teratur.
3) Mengolah laporan dan menganalisis insiden yang terjadi, bila
perlu melakukan penelusuran lebih lanjut di tempat terjadinya
insiden.
4) Mengusulkan tindakan perbaikan, sebagai hasil dari
pembahasan tim, kepada kepala unit/instalasi/ruang perawatan
dan diteruskan kepada kepala bidang.
5) Melakukan sosialisasi hasil pembahasan dan analisis insiden ke
unit terkait.
6) Secara berkala membuat laporan mengenai insiden yang terjadi
dan tindakan perbaikan yang direkomendasikan kepada
pimpinan rumah sakit.
7) Bersama-sama dengan bagian Pengembangan Pelayan
Kesehatan (Diklat) melakukan pelatihan internal Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
8) Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut.
9) Setiap akhir tahun membuat laporan kegiatan kepada Direktur
RS.
10) Memproses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke
KKPRS-PERSI.
44
4. Penanganan Awal Bila Terjadi Insiden
Terdapat 3 langkah penting yang harus dilakukan bila terjadi
insiden, yaitu “CAP” yang merupakan singkatan dari “Concern-Action-
Prospect”.
1. C – Concern : segera menunjukkan perhatian (empati) pada pasien dan
keluarga yang terkena musibah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
2. A – Action : kemudian menunjukkan/menjelaskan tindakan apa saja
yang SUDAH dikerjakan dalam menangani/mengatasi musibah
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
3. P – Prospect : setelah itu menjelaskan tindakan apa saja yang AKAN
dilakukan dalam pengelolaan pasien selanjutnya untuk mencegah
terulangnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
Dalam praktek, “CAP” dapat dilaksanakan sebagai berikut :
a. Langkah-langkah yang harus ditempuh bila terjadi Kejadian
Nyaris Cidera (KNC) :
1. Penanggung Jawab yang bersangkutan atau orang lain yang
mengetahui segera melapor kepada pimpinan tertinggi yang
pada saat itu jaga di tempat (diunit/instalasi/ruang perawatan).
2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera
mengobservasi pasien secara ketat, bila perlu segera
memberikan pertolongan pertama dengan berkolaborasi dengan
Case Manager atau dengan Dokter Penanggungjawab
Pelayanan (DPJP).
3. Bila pasien atau keluarga mengetahui adanya Kejadian Nyaris
Cidera (KNC), pimpinan setempat segera minta maaf dan
mengkomunikasikan kepada pasien mengenai APA yang
HAMPIR terjadi dan tindakan APA yang sedang dan akan
dilakukan. Bukan MENGAPA, BAGAIMANA insiden terjadi
atau SIAPA yang melakukan.
45
4. Pimpinan setempat bekerja sama dengan unit terkait segera
melakukan koreksi bila insiden berhubungan dengan obat atau
peralatan.
5. Pimpinan setempat segera melapor kepada atasan langsung
mengenai apa yang terjadi dan apa yang sudah/sedang
dilakukan.
6. Kepala unit/instalasi/kepala ruang perawatan secara tertulis
melaporkan kejadian sesuai dengan alur pelaporan dalam
waktu 2 x 24 jam, serta menyerahkannya ke sekretariat Tim
Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Gamping
b. Langkah-langkah yang harus ditempuh bila terjadi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) :
1. Penanggung Jawab yang bersangkutan atau orang lain yang
mengetahui adanya KTD segera melapor kepada pimpinan
tertinggi yang pada saat itu jaga di tempat (di
unit/instalasi/ruang perawatan).
2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera :
a. Mengamankan Penanggung Jawab yang melakukan
KTD.
b. Segera menunjukkan sikap empati dan meminta maaf
kepada pasien dan atau keluarganya
c. Segera melakukan langkah-langkah penyelamatan
pasien dengan berkolaborasi dengan Penanggung
Jawab profesional yang terkait, misalnya dokter IGD,
Case Manager, dan Dokter Penanggungjawab
Pelayanan (DPJP).
3. Bila pasien atau keluarga ingin mengetahui apa yang terjadi,
pimpinan setempat menjelaskan mengenai APA yang
sedang terjadi dan tindakan APA yang sedang dan akan
46
dilakukan. Bukan MENGAPA, BAGAIMANA insiden
terjadi atau SIAPA yang melakukan.
melakukan koreksi bila insiden berhubungan dengan obat
atau peralatan.
mengenai apa yang terjadi dan apa yang sudah/sedang
dilakukan.
c. Langkah-langkah yang harus ditempuh bila terjadi Kejadian
Sentinel :
1. Penanggung Jawab yang bersangkutan segera melapor kepada
pimpinan tertinggi yang pada saat itu jaga di tempat (di
unit/instalasi/ruang perawatan).
2. Pimpinan setempat yang sudah menerima laporan, segera :
a. Mengamankan Penanggung Jawab yang melakukan
Kejadian Sentinel
b. Segera menunjukkan sikap empati dan meminta maaf
kepada pasien dan atau keluarganya
c. Segera melakukan langkah-langkah koreksi atau resusitasi
pada pasien dengan berkolaborasi dengan Penanggung
Jawab profesional yang terkait, misalnya dokter IGD, Case
Manager, atau Dokter Penanggungjawab Pelayanan
(DPJP).
3. Bila pasien atau keluarga ingin mengetahui apa yang terjadi,
pimpinan setempat menjelaskan mengenai APA yang sedang
terjadi dan tindakan APA yang sedang dilakukan. Bukan
47
MENGAPA, BAGAIMANA insiden terjadi atau SIAPA yang
melakukan.
melakukan koreksi bila insiden berhubungan dengan obat atau
peralatan.
sampai dengan pimpinan tertinggi rumah sakit mengenai apa
yang terjadi dan apa yang sudah/sedang dilakukan.
5. Pelaporan Insiden
a. Prinsip Pelaporan Insiden
1) Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari
kegagalan/kesalahan.
2) Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
3) Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau
menghasilkan respons yang konstruktif, minimal memberi
umpan balik tentang data KTD & analisisnya. Idealnya, juga
menghasilkan rekomendasi untuk perubahan proses dan
sistem.
4) Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/keterampilan. PMKP RS PKU
Muhammadiyah Gamping harus menyebarkan informasi,
pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan
48
b. Penilaian Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis
kuantitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
1) Dampak/ consequences
a. Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan
jenis cederanya dan kemampuan korban kembali ke
pekerjaannya.
b. Tabel Dampak (terlampir)
2)
a.
b.
c.
3) Probabilitas/ likehood
a. Penilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi.
b. Tabel Probabilitas (terlampir)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke
Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan
mencari warna bands risiko.
 SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
 BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands”
akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan:
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif /
RCA
Tabel Penilaian Matriks Resiko (terlampir)
49
c. Kebijakan Pelaporan Insiden
1) Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNC
2) Laporan insiden dibuat oleh:
3) Semua staf RS PKU Muhammadiyah Gamping yang pertama
menemukan kejadian
4) Semua staf RS PKU Muhammadiyah Gamping yang terlibat
dalam kejadian
5) Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung
menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama.
6) Tim Keselamaan Pasien Rumah Sakit (KPRS) mengkoordinir
pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien.
7) Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-
masing
d. Prosedur Pelaporan Insiden

1) Karyawan RS PKU Muhammadiyah Gamping yang terlibat atau
pertama menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera
menindaklanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
2) Setelah ditindaklanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan
meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja
yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah kejadian)
3) Atasan langsung (koordinator/supervisor) yang menerima
laporan melakukan penilaian grading resiko.
4) Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil
grading risiko dari atasan langsung diserahkan kepada Tim
KPRS
5) Tim KPRS akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
50
6) Tim KPRS menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit
yang melaporkan.
7) Bila Grade biru : maka perlu dilakukan investigasi sederhana
oleh atasan langsung (koordinator atau supervisor), waktu
maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke Tim KPRS.
8) Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana
oleh manajer, waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke
Tim KPRS.
9) Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Tim KPRS
dengan melibatkan manajer, waktu maksimal 45 hari.
10) Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/Regrading oleh Tim KPRS
dengan melibatkan Direksi, waktu maksimal 45 hari.
11) Tim KPRS memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhana
12) Tim KPRS melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA)
kepada Direktur untuk ditindaklanjuti.
13) Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait
F. DOKUMENTASI
Setiap insiden yang terjadi di RS PKU Muhammadiyah Gamping
harus dilaporkan secara internal kepada Tim Keselamatan Pasien RS PKU
Muhammadiyah Gamping dalam waktu paling lambat 2 x 24 jam sesuai
dengan format laporan 1 sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Tim Keselamatan Pasien RS PKU
Muhammadiyah Gamping melakukan analisis dengan menggunakan metode
investigasi sederhana atau Root Cause Analysis (RCA) dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan.
51
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gamping harus melaporkan
insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
sesuai dengan format laporan 2 sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
52
BAB IV
MANAJEMEN RISIKO
A. PENGERTIAN
Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari
proses kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang. Manajemen risiko
adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
memprioritaskan risiko untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri.
Berikut di bawah ini merupakan pengertian terkait manajemen risiko
di RS PKU Muhammadiyah Gamping :
1. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada

tujuan
2. Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit
a. Risiko organisasi adalah kejadian yang akan memberikan
dampak negatif terhadap tujuan organisasi
b. Risiko non klinis adalah bahaya potensial akibat lingkungan
c. Risiko klinis adalah bahaya potensial akibat pelayanan klinis
d. Risiko finansial adalah risiko pada keuangan yang secara
negatif akan berdampak pada kemampuan organisasi dalam
mencapai tujuan.
3. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk

mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan
tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya
4. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa

identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya
sendiri
5. Failure Mode and Cause Analysis (FMEA) adalah suatu alat mutu
53
untuk mengkaji suatu prosedur di rumah sakit secara rinci dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan dan mencari solusi dengan melakukan
perbaikan desain atau prosedur
6. Analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah :
a. sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai

faktor dari kejadian-kejadian di masa lalu untuk
mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk
mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga
berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik
untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.
b. suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-
faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan
hasil spekulasi.
B. TUJUAN
1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cidera pada pasien, pengunjung
dan karyawan RS PKU Muhammadiyah Gamping .
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS
PKU Muhammadiyah Gamping .
3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
4. Mempertahankan reputasi RS PKU Muhammadiyah Gamping .
54
C. RUANG LINGKUP
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis
maupun non klinis, meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
4. Risiko yang berhubungan dengan property
5. Risiko keuangan
6. Risiko – risiko lainnya
D. TATA LAKSANA
Pelaksanaan system manajemen risiko meliputi :
1. Identifikasi Risiko
a. Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang
dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian.
b. Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi risiko antara
lain :
1) Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
2) Review rekam medik
3) Pengaduan pelanggan
4) Survey
5) Self Assessment
6) Brainstorming
7) Ronde dll
2. Analisis Risiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan
selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang
teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat yang
ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara pencegahannya
atau rencana tindakan untuk mengatasi risiko tersebut.
55
Salah satu tools yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Gamping
untuk menganalisis suatu risiko adalah Analisa Modus Dampak dan
Kegagalan (Failure Mode Effect Analysis).
3. Evaluasi Risiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat risiko dan menentukan
prioritas risiko dengan menggunakan penilaian matriks risiko.
Penilaian Matriks Risiko adalah suatu metoda analisis kualitatif untuk
menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan
PROBABILITAS.
4. Pengelolan Risiko
Setelah dilakukan penilaian risiko langkah selanjutnya adalah menentukan
tindakan pengelolaan risiko sebagai berikut :
a. Risk Retention : dilakukan pada risiko yang tingkatnya rendah
(probability dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada
peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya
dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit
b. Risk Transfer : dilakukan pada risiko yang jarang terjadi tapi bisa
berakibat serius (probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam
keadaan seperti ini dilakukan pengalihan risiko agar pihak lain ikut
menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan asuransi.
c. Risk Reduction : dilakukan pada risiko yang sering terjadi, tetapi
akibatnya tidak membahayakan (probability tinggi, dampaknya
rendah), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan.
Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko
dengan penerapan teknologi pengendalian.
d. Risk Avoidance : dilakukan pada risiko yang sering terjadi dan
berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan
yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan
yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin dihindari atau tidak
dilaksanakan.
56
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan langkah-
langkah sebagai berikut :
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
5. Monitoring & Review
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak risiko,
pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas
risiko bila diperlukan pada setiap tahapan di atas
6. Komunikasi Dan Konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada
semua pihak, baik internal maupun eksternal.
Gambar 6. Alur Manajemen Risiko
57
E. DOKUMENTASI
Tahapan dalam proses HFMEA untuk melakukan analisis manajemen risiko
didokumentasikan dan hasilnya dilaporkan kepada direktur RS PKU
Muhammadiyah Gamping serta didesiminasikan kepada staf rumah sakit
yang terkait
58
LAMPIRAN
59
Formulir 1a
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
Jl. Wates Km 25,5 Gamping, Sleman Yogyakarta
Telp. 0274-6499704, Fax 0274 6499727
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTO-KOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
Form laporan Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Sentinel
I. DATA PASIEN :
Inisial : ............................................................
Nomor MR :……………................................................
Umur : ……..Tahun Berat Badan : ………..Kg
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Tgl. masuk RS :...........................................................
Penanggung-jawab biaya pasien :.................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :............................... Jam :.........................
2. Insiden :.....................................................................
Kronologis Insiden : (bisa ditulis di lembar kosong di balik lembar ini)
3. Jenis Insiden*
 Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
 Kejadian “nyaris cedera” (Near miss)
 Kejadian Sentinel
 Akibat Penggunaan alat (misalnya : alat rusak atau tidak berfungsi)
 Akibat pemberian obat
 Lain-lain :…………………………….
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter/ Perawat/ Penanggung Jawab lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain (sebutkan) :...........................................................................
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
 Lain-lain (sebutkan) :..................................................................................
Mis.: Karyawan/ Pengunjung / Pendamping/ Keluarga pasien, lapor ke K3RS
7. Kejadian menyangkut :
60
 Pasian Rawat Inap :
 Pasien Rawat Jalan :
 Pasien UGD :
 Lain-lain (sebutkan) :.................................................................................
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (tempat pasien berada):............................................................
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anesthesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab :.......................................................................................
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
 Kematian
 Membahayakan Jiwa (Life Threatening)
 Perlu Perawatan Intensif
 Perpanjangan Waktu Perawatan
 Timbul Cidera
 Timbul Kecacatan (permanent disability)
 Timbul cacat lahir
 Memerlukan tindakan/Intervensi Untuk Mencegah Kecacatan
 Tidak Cidera
12. Tindakan yang segera dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
(Bila perlu dapat ditulis di lembar kosong di balik lembar ini)
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
13. Tindakan penyelamatan dilakukan oleh* :
 Tim terdiri dari :...............................................................................
 Dokter
 Perawat
 Penanggung Jawab lainnya (sebutkan) :.......................................................
14. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang sama?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
61
Kapan? Tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
15. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
Kapan? Tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
17. Kemungkinan Penyebab : Obat
a. Nama Obat ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………............................
b. Dosis …………………………………………………………………………….………………………..
c. Cara Pemberian ………………………………………………………………….………
d. Indikasi ……………………………………………………………………………………..
e. Saat Pemberian …………………………………………………………………………….
f. Gejala yang tidak diharapkan berhenti setelah pemberian obat dihentikan :
 Ya  Tidak
18. Kemungkinan Penyebab : Alat Kesehatan
a. Nama Alat : ………………………………………………………………………………
b. Tipe/Model dan Tahun/Batch no. ………………………………………………..
c. Yang mengoperasikan alat :
 Penanggung Jawab Kesehatan
 Pasien Sendiri
 Lain-lain
d. Apakah alat masih tersedia untuk dievaluasi?

 Ya  Tidak  Dikembalikan ke Pabrik
17. Tanggal Pengiriman Laporan Kejadian :…………………………….
Pembuat Laporan Penerima Laporan

:............................ :............................
. .
Paraf Paraf
:............................ :............................
. .
Tanggal Lapor Tanggal Terima
:............................ :............................
. .
Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor )* :
62
 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB. * : Pilih satu jawaban

Formulir 1b
Telp. 0274-6499704, Fax 0274 6499727
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTO-KOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
Form laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC)

1. Tanggal dan waktu ditentukan Kondisi Potensial Cidera (KPC)
2. KPC :
3. Orang Pertama yang melaporkan insiden*

□ Karyawan : Dokter / perawat / Penanggung Jawab lain
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain ................................... (sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC ........................................................... (sebutkan)
5. Unit/departemen terkait KPC ................................................. (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini dan hasilnya
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
7. Tindakan yang dilakukan oleh*
□ Tim : terdiri dari ..................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Penanggung Jawab lainnya ..................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
□ Ya □ Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini :
Kapan? Langkah/Tindakan yang telah diambil pada unit kerja tersebut
Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Pembuat Laporan Penerima Laporan

:............................ :............................
. .
Paraf Paraf
:............................ :............................
63
. .
Tanggal Lapor Tanggal Terima
:............................ :............................
. .
RAHASIA
Formulir 2

Telp. 0274-6499704, Fax 0274 6499727
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PKP-RS
(Patien Safety Inciden Report)
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
ini bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian
kejadian, analisa penyabab dan rekomendasi
 Untuk mengisi ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang
ada.
 Isi semua data laporn insiden keselamatan pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisis
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS)
Kode RS : ………………………………..
I. DATA RUMAH SAKIT
Kepemilikan Rumah Sakit* : Pemerintah/Pemerintah
Daerah/TNI-Polri/Swasta/Bumn
Jenis Rumah Sakit* : Umum/Khusus
Kelas Rumah Sakit* : A/B/C/D
Kapasitas Tempat Tidur : …………………………
Propinsi (Lokasi RS) :………………………….
Tanggal Laporan Insiden Dikirim Ke KKP-RS : …………………………
II. DATA PASIEN

Nama : ……………………………………………………….
Umur : ………….. tahun Berat Badan : ……………… kg
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
64
Tgl. Masuk RS : ……………………………………………………….
Penanggung-jawab biaya pasien : …………………………………….
III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………… Jam : ……………………
2. Insiden : ……………………………………………………….
Kronologis Insiden : (bisa ditulis di lembar kosong di balik lembar ini)
3. Jenis Insiden
 Kejadian Tidak Diharapakan (Advance Event)
 Kejadian “ Nyaris Cidera “ (Near Miss)
 Kejadian Sentinel
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawanan : Dokter/ Perawat / Penanggung Jawab Lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-Lain ( Sebutkan ) : …………………………………………………
5. Insiden Terjadi Pada* :
 Pasien
 Lain-Lain (Sebutkan) : …………………………………………………
Mis : Karyawan/Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke
K3RS
6. Kejadian menyangkut :
 Pasien Rawat Inap
 Pasien Rawat Jalan
 Pasien UGD
 Lain-Lain ( Sebutkan ) : ………………………………………………..
7. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian (tempat pasien berada) : …………………………………
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
 Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anesthesi dan Subspesialisasinya
65
 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab : ………………………………………………………
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
 Kematian
 Cacat Seumur Hidup (Cidera Berat)
 Cedera Dapat Pulih (Cidera Sedang)
 Cedera Ringan
 Tidak Cidera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadiah, dan hasilnya :
(Bila perlu dapat ditulis di lembar kosong di balik lembar ini)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
12. Tindakan oenyelamatan dilakukan oleh* :
 Tim : Terdiri dari : ………………………………………………………
 Dokter
 Perawat
 Penanggung Jawab lainnya (sebutkan) : ………………………………
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi Unit Kerja lain?*
 Ya  Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
IV. TIPE INSIDEN
66
Tipe Insiden :
………………………………………………………………………….
Sub Tipe Insiden : ……………………………………………………………....
V. ANALISA PENYEBAB INISDEN

Dalam pengisian penyabab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
factor contributor (bisa pilih lebih dari satu)
a. Faktor Eksternal / diluat RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Penanggung Jawab dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab Langsung (Direct/Proximate/Immediate Cause) :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………
2. Akar penyebab masalah (Underlying  root cause)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Rekomendasi / Solusi
No
Akar Masalah Rekomendasi / Solusi
.
NB* : Pilih satu jawaban

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Kirim segera laporan ini dalam amplop tertutup dan Lewat POS atau KURIR ke
alamat : Ketua KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No. 28,
67
Kelapa Gading – Jakarta Utara 14240. Telp: (021) 458.453.03 / 04
******
Tabel 1. Tingkat Dampak

1 2 3 4 5
Insignifican Minor Moderate Major Catastropik
t
Cidera Tidak ada Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas, Kematian
cidera dengan fungsi motorik/ kehilangan
pertolongan sensorik, fungsi utama
pertama memperpanjang permanen
perawatan
Pelayanan/ Terhenti < 8 Terhenti 8 - Terhenti > 24 Terhenti > Terhenti
Operasional jam 24 Jam jam - 68 jam 168 jam permanen
Biaya/ Kerugian Kerugian Kerugian Kurugian Kerugian
Keuangan sangat ringan ringan sedang besar sangat besar/
< Rp. Extensive
100.000 Rp. 100.000 – > Rp. >Rp. > Rp.
1.000.000 1.000.000 – 10.000.000 – 100.000.000
10.000.000 100.000.000
Tabel 2. Tingkat Probability
TINGKAT DESKRIPTIF
RESIKO
1 Sangat Jarang (>5th/kali)
68
2 Jarang (>2-5 th/kali)
3 Mungkin (1-2 th/kali)
4 Sering (Beberapa kali/th)
5 Sangat Sering (tiap minggu/bulan)
Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik

Signifikan
1 2 3 4 5
Sangat Sering MODERA MODERAT TINGGI EKSTRI EKSTRIM

Terjadi ( Tiap T M
Minggu/Bulan
5
Sering Terjadi MODERA MODERAT TINGGI EKSTRI EKSTRIM
(Beberapa kali/th) T M
4
Mungkin Terjadi RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRI EKSTRIM
(1-<2th/kali) M
3
Jarang Terjadi RENDAH RENDAH MODERA TINGGI EKSTRIM
(>2-<5th/kali) T
2
Sangat Jarang RENDAH RENDAH MODERA TINGGI EKSTRIM
Terjadi (>5th/kali T
1
69
ALUR PELAPORAN INSIDEN
Unit tempat ATASAN LANGSUNG

PMKPRS DIREKTUR
kejadian (Koordinator/Supervisor)
70
Analisa
Laporan/ Simple
Insiden Incident Investigation dan
Report Regrading
Tangani
1x24
 Cidera ke UGD JAM
 Kerusakan Alat
Medik ke
Mentenance Medik Atasan
 Kerusakan sistem langsung
utilitas (Air &
Listrik) ke RCA
Mentenance
Building 1x24
 Masalah keamanan JAM
ke Dept. GA
 Masalah B3 ke Grading
Sanitasi
Rekomendasi LAPORAN
Investigasi Investigasi
sederhana sederhana
(Supervisor/ (Manajer)
Koordinator)
1 minggu
1 MINGGU 2 MINGGU
REKOMENDASI
Feed back
ke unit
71
TABEL ASESMEN RISIKO
Dampak Probabilitas Skor
No. Insiden Jenis (D) (P) Risiko Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (DxP) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1.
2.
3.
4.
( Diisi Oleh Unit)
71

PMKP 1 PEDOMAN PMKP, Pkug

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 1 PEDOMAN PMKP, Pkug

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN

RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

SURAT KEPUTUSAN BADAN PELAKSANA HARIAN

Nomor : 263 /B-II/BPH-I/XII/2015

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BADAN PELAKSANA HARIAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas dan

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

Sleman, Desember 2015

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.................................3

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan........................................30

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan....................30

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do........................31

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do......................................................31

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check........................................31

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action.....................................32

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan

1. Mutu adalah kondisi dinamis mengenai jasa yang menuntut untuk

2. Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan

3. Dimensi Mutu adalahmeliputi keprofesian, efisiensi, keamanan

4. Peningkatan mutu adalah proses pembelajaran dan perbaikan

5. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang menggunakan

6. Input adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan

8. Output adalah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit

10. Clinical pathway adalah pedoman kolaboratif untuk merawat

11. Indikator adalah suatu cara yang sensitif dan spesifikuntuk

12. Indikator klinis adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk

13. Indikator manajemen adalah ukuran kuantitas sebagai pedoman

14. Indikator sasaran keselamatan pasien adalah ukuran kuantitas

Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu, yaitu :

2. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi

Badan Pelaksana Harian

Komite Mutu dan

Penanggung Jawab Mutu Unit

2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien.

Aspek penggerakan dan pengawasan

3. Penanggung Jawab Mutu dan Keselamatan (PJMK)

E. TATA HUBUNGAN KERJA

LAPORAN 1. ICRA Bangunan SIMRS

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

Gambar 1 Manajemen mutu dan keselamatan pasien

Gambar 2. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

Gambar 3. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan

Gambar 4. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Gambar 5. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 5, dapat dijelaskan

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan

d. Prosedur Pelaporan Insiden

1. Risiko adalah peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak pada