PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

SITI KHODIJAH GURAH
Alamat : Jl.Dr Soetomo 322 Sukorejo Gurah Kediri
Telp. (0354) 545481 fax(0354) 548838 mn,
Email :rsm.sitikhodijah.kediri@gmail.com Website:
rsmskg.rsmuhammadiyahjatim.com
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH
Nomor : 109/KEP/IV.6.AU/H/2019

tentang

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, setelah :

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah sebagai

institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus senantiasa
berupaya meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan dapat
menjamin keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi
rumah sakit;
B bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka diperlukan pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta perencanaan, perancangan, monitor,
analisa dan perbaikan proses klinik serta manajemen dan sifat
kepemimpinan yang jelas;
C bahwa agar pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien dapat terlaksana dengan baik, diperlukan adanya Pedoman
Kerja Direktur sebagai landasan penyelenggaraan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
D bahwa berhubung dengan butir (a), (b), dan (c) di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah
Siti Khodijah Gurah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5 Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
6 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/Per/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 7 Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit
9 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 129/ MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
11 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) Departemen Kesehatan RI 2008
12 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1114/MENKES/PER/VIII/2010
Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI
KHODIJAH GURAH TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
SITI KHODIJAH GURAH;
KEDUA : Pedoman Kerja sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini;
KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan upaya sebagaimana
dimaksud dalam diktum KEDUA dilaksanakan oleh Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan berkoordinasi dengan
seluruh unit pelayanan di Rumah sakit dan bertanggungjawab langsung
kepada Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah;
KEEMPAT : Pedoman Kerja sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dapat
dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan di Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, dan dilakukan evaluasi sekurang-
kurangnya 3 ( tahun ) sekali, dan apabila diperlukan dapat dilakukan
perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada;
KELIMA : Semua pembiayaan sebagai akibat dari timbulnya kebijakan ini dibebankan
pada anggaran Rumah Tangga Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 15 Jumadil Awal 1440 H
21 Januari 2019 M
RSM Siti Khodijah Gurah
Direktur

dr. MOCHAMAD IRFAN HANAFI

NIK. 14.160278.138

Tembusan :
1. Komite/ Tim Terkait
2. Kabag/ Kabid Terkait
3. Arsip
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................................................... i
DAFTAR ISI ..................................................................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................... 1
BAB II BATASAN OPERASIONAL ................................................................................................. 2
BAB III RUANG LINGKUP ............................................................................................................... 3
BAB IV TATA LAKSANA ................................................................................................................ 4
A. Penetapan Layanan Prioritas ....................................................................................................... 4
B. Indikator Prioritas Rumah Sakit .................................................................................................... 5
C. Indikator Mutu Unit Kerja.............................................................................................................. 6
D. Pembuatan Kamus Indikator ........................................................................................................ 6
E. Pengumpulan Data Indikator ........................................................................................................ 7
F. Validasi Data Indikator.................................................................................................................. 7
G. Analisa Data ................................................................................................................................ 8
H. Evaluasi Data Indikator Mutu ....................................................................................................... 9
I. Pemberian Feedback Hasil Analisis Data Indikator Mutu .............................................................. 10
J. Publikasi Data Indikator Mutu ....................................................................................................... 10
K. Alur Sistem Manajemen Data ....................................................................................................... 10
L. Pelaporan dan Monitoring Insiden Keselamatan Pasien .............................................................. 10
M. Evaluasi Kinerja Staf Klinis .......................................................................................................... 12
N. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien ................................................................................... 12
O. Evaluasi Kontrak Kerja Sama dengan Pihak ke Tiga ................................................................... 12
P. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien ..................................................................................... 13
Q. Monitoring Manajemen Risiko ...................................................................................................... 13
R. Monitoring Program dan Surveilans PPI ...................................................................................... 13
BAB V DOKUMEN ........................................................................................................................... 14
 Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah
Nomor : 109/KEP/IV.6.AU/H/2019
Tanggal : 15 Jumadil Awal 1440 H/21 Januari 2019 M
Tentang : Penetapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumah
Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses, outcome secara
objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya
guna dan berhasil guna.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RSM Siti Khodijah Gurah sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit. Sumber daya manusia dan fasilitas kesehatan di RSM Siti
Khodijah Gurah begitu besar, sehingga memerlukan pengukuran mutu terhadap indikator klinis,
manajemen, dan sasaran keselamatan pasien. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu
pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa
mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja
rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

2. Tujuan
Tujuan Umum
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang Islami, profesional yang mengutamakan mutu dan
keselamatan pasien.

Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan manajemen di seluruh unit rumah sakit secara
berkesinambungan.
2. Meningkatkan keselamatan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien 1

 BAB II
BATASAN OPERASIONAL

Pelayanan bermutu adalah tingkat pelayanan kesehatan untuk pasien dan masyarakat
meningkat sesuai outcome yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional
terkini.
Mutu adalah gambaran dari produk yang memenuhi kebutuhan pelanggan dan bebas dari
kecacatan (Juran).
Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambarkan dari data
yang dikumpulkan.
Indikator Area Klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan dalam
bidang klinis.
Indikator Area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam bidang manajemen.
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam keselamatan pasien.
Evaluasi mutu dilakukan terhadap data indikator dengan menggunakan pendekatan sistem
(struktur, proses, output, dan outcome). Proses peningkatan mutu ini berjalan dengan alur PDSA
(Plan-Do-Study-Action). Evaluasi mutu ini dilaksanakan setiap 3 bulan oleh Komite Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien rumah sakit dan wajib diketahui oleh seluruh staf rumah sakit.

Pedoman Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien 2

 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSM Siti
Khodijah Gurah antara lain :
a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan,mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan mengembangkanprogram
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
c. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (Indikator area
klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatannya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah
d. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area focus untuk
perbaikan.
e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring ,kapan dilakukan,bagaimana melakukan monitoringnya.
f. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit mulai dari unit sampai kepada
Pemilik Rumah Sakit
h. Bantuan tekhnologi/system informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis
data mutu, keselamatan pasien dan surveillance infeksi.

Pedoman Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien 3

 BAB IV
TATA LAKSANA

1. Penetapan Layanan Prioritas

Layanan prioritas adalah layanan yang dipilih oleh rumah sakit untuk menjadi prioritas
dalam peningkatan mutu rumah sakit. Rumah sakit secara tipikal mempunyai lebih banyak
kesempatan untuk pengukuran dan peningkatan dari pada membereskan/menyelesaikan urusan
sumber daya manusia atau yang lain. Oleh karena itu, diperlukan fokus dan prioritas pada
penilaian mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Layanan yang dipilih merupakan layanan
yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan. Dalam menetapkan prioritas, ada beberapa hal yang harus diperhatikan,
yaitu besarnya risiko pelayanan, besarnya masalah yang terjadi, pertimbangan biaya, persepsi
pemberi pelayanan asuhan, dan bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan. Layanan yang
menjadi prioritas juga harus bisa berdampak perbaikan pada seluruh unit-unit pelayanan secara
menyeluruh.
Dasar pemilihan layanan prioritas harus mempertimbangkan:
1. Visi Misi RS & Rencana strategis RS
2. Data permasalahan RS
3. System & proses yang bervariasi dalam penerapan layanan
4. System pelayanan klinis yang kompleks & perlu efisiensi
5. Memiliki dampak perbaikan system yang menyeluruh

Dalam menentukan layanan prioritas terdapat banyak cara. Secara sederhana dapat
dibedakan menjadi dua, yaitu kualitatif (non- skoring) dan kuantitatif (skoring). Pemilihan area
prioritas menggunakan teknik kualitatif (non- skoring) memiliki kelemahan dalam menentukan
siapa yang ikut dalam penentuan peringkat prioritas, penentuan dapat sangat subyektif, dan cara
ini lebih bertujuan mencapai konsensus dari interest yang berbeda dan tidak untuk menentukan
prioritas atas dasar fakta. Proses brainstorming ini dapat dilakukan dengan cara musyawarah
untuk mencapai kemufakatan namun tetap bersadarkan data-data yang ada. Proses
brainstorming ini melibatkan direktur beserta seluruh kepala bidang. Fokus perbaikan praktik klinis
melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.
Cara penentuan layanan prioritas yang kedua adalah dengan cara kuantitatif (skoring).
Pada cara ini pemilihan prioritas dilakukan dengan memberikan score (nilai) untuk berbagai
parameter, yaitu:
1. Prevalensi penyakit (prevalence) atau besarnya masalah
2. Kenaikan atau meningkatnya prevalensi (rate of increase)
3. Keinginan masyarakat untuk menyelesaikan masalah tersebut (degree of unmeet need)
4. Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut diatasi (social benefit)
5. Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah (technical feasibility)
6. Sumber daya yang tersedia yang dapat dipergunakan untuk mengatasi masalah (resources
availibility)

Pedoman Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien 4

 Berdasarkan parameter di atas, maka metode yang digunakan dalam teknik skoring ini adalah
metode Bryant. Kriteria yang harus dipenuhi dalam melakukan skoring dengan menggunakan
metode Bryant ini dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Tabel 2. Kriteria metode Bryant

Terdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi

Prevalence Besarnya masalah yang dihadapi

Pengaruh buruk yang diakibatkan oleh suatu masalah dalam RS dan

Seriousness dilihat dari besarnya angka kesakitan dan angka kematian, data IKP
akibat masalah kesehatan tersebut

Manageability Kemampuan untuk mengelola dan berkaitan dengan sumber daya

Community concern Sikap dan perasaan masyarakat terhadap masalah kesehatan tersebut

Kemudian parameter diletakkan pada baris dan masalah-masalah yang ingin dicari prioritasnya
diletakkan pada kolom. Kisaran skor yang diberikan adalah satu sampai lima yang ditulis dari arah
kiri ke kanan untuk tiap masalah. Kemudian dengan penjumlahan dari arah atas ke bawah untuk
masing-masing masalah dihitung nilai skor akhirnya. Masalah dengan nilai tertinggi dapat
dijadikan sebagai prioritas masalah. Tetapi metode ini juga memiliki kelemahan, yaitu hasil yang
didapat dari setiap masalah terlalu berdekatan sehingga sulit untuk menentukan prioritas masalah
yang akan diambil. Selain itu, adanya parameter community concern yang kadang sulit dilakukan
penilaian juga menyebabkan metode ini kadang tidak dapat dilakukan.
Area perbaikan yang memiliki jumlah skor tertinggi dipilih menjadi layanan prioritas. Penetapan
nilai dari setiap parameter di setiap area perbaikan dilakukan melalui sebuah rapat yang direktur,
Komite PMKP, pejabat struktural, seluruh kepala unit, komite medis, komite keperawatan, tim PPI,
dan tim K3RS.

2. Indikator Prioritas Rumah Sakit

Indikator prioritas adalah indikator dari setiap unit yang dianggap sebagai indikator yang penting
dan dapat berpengaruh pada mutu rumah sakit, sehingga diambil sebagai indikator prioritas rumah
sakit. Pemilihan indikator prioritas harus berdasarkan layanan prioritas yang telah ditetapkan
sebelumnya. Pengumpulan data dan analisa awal dilakukan oleh unit, tetapi analisa indikator prioritas
dilakukan bersama oleh unit dan Komite PMKP RSM Siti Khodijah Gurah.
Indikator prioritas rumah sakit dipilih dengan melakukan skoring ataupun brainstorming. Proses
pemilihan indikator mutu baik melalui brainstorming ataupun skoring ditentukan dalam rapat yang
dihadiri oleh direktur, para kepala bidang, Komite PMKP, dan seluruh pejabat struktural serta wakil
dari setiap unit di RSM Siti Khodijah Gurah.

Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite Medik karena terkait
dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit, dan teknologi informasi (information technology) rumah
sakit khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 5

 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:

a) pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen;

b) pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien;
c) pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian
pelayanan;
d) pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di
program prioritas rumah sakit tersebut.

3. Indikator Mutu Unit Kerja

Indikator mutu unit kerja adalah indikator mutu yang dilakukan pengukuran setiap bulan di
setiap unit untuk menilai mutu dan kinerja unit tersebut. Kriteria indikator yang ideal menurut WHO
adalah spesifik dan mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada suatu jenis
kegiatan tertentu, sahih / valid sehingga dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai,
dapat dipercaya (reliable) sehingga mampu menunjukkan hasil yang benar pada penilaian yang
dilakukan secara berulang kali, artinya komponen indikatornya tetap, dan sensitif peka untuk
digunakan sebagai bahan pengukur.

Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-
hal sebagai berikut:

a) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan
menjadi indikator mutu unit;
b) fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c) melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan
evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.

Selain itu, pemilihan indikator juga mengutamakan kepentingan dan kemudahan

tersedianya data. Karena alasan tersebut, maka indikator unit yang digunakan di Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah adalah standar pelayanan minimal rumah sakit yang sudah
ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan.
Selain dari standar pelayanan minimal rumah sakit, indikator mutu unit kerja dapat berasal
dari:
1. Indikator mutu wajib nasional
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit yang terkait unit kerja
3. Indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan
4. Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK
5. Data OPPE – FPPE

4. Pembuatan Kamus Indikator

Kamus indikator adalah panduan dan definisi detail dari setiap indikator yang akan
dilakukan pengukuran. Kamus indikator ini bertujuan untuk menuntun dan menjadi pegangan
pengumpul data dalam melakukan pengukuran indikator. Kamus indikator berisi hal- hal
berikut ini:
1. judul indikator;
2. definisi operasional;
3. tujuan dan dimensi mutu;
4. dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;
5. numerator, denominator, dan formula pengukuran;

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 6

 6. metodologi pengumpulan data;
7. cakupan data;
8. frekuensi pengumpulan data;
9. frekuensi analisis data;
10. metodologi analisis data;
11. sumber data;
12. penanggung jawab pengumpul data; dan
13. publikasi data.

5. Pengumpulan Data Indikator Mutu

Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu dilakukan sebagai berikut:
1. Pengumpulan data indikator mutu unit kerja dilakukan oleh penanggung jawab mutu di
setiap unit kerja. Dilakukan berkala sesuai dengan profil indikator mutu. Untuk surveillan
harian dimasukkan ke dalam SISMADAK.
2. Data yang dikumpulkan berasal dari data indikator mutu prioritas rumah sakit, data
indikator mutu unit, dan data indikator mutu wajib nasional.
3. Setelah data indikator mutu unit kerja terkumpul, evaluasi data dan rencana tindak lanjut
dilakukan oleh kepala unit kerja bersama dengan kepala bagian dalam suatu rapat
bulanan.
4. Hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut dilaporkan kepada direktur dan Komite PMKP
dalam laporan bulanan unit kerja.

6. Validasi Data Indikator Mutu

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih
apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data, serta
menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam
program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program
mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan bermanfaat .
Data yang harus divalidasi antara lain, yaitu:
1. merupakan pengukuran area klinik baru;
2. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah;
3. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau media lain;
4. bila ada perubahan pengukuran;
5. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya ;
6. bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan metodologi pengobatan
baru.

Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:

1. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli);
2. menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya;
3. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
4. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7
 baik;
5. jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi; koleksi sampel baru
setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan

Pelaksanaan validasi indikator mutu dilaksanakan sebagai berikut:

1. Setelah data indikator mutu terkumpul, selanjutnya dilakukan validasi oleh kepala unit
ataupun oleh Komite PMKP. Validasi dilakukan pada sampel data yang sama, dengan
cara yang sama (menggunakan kamus/profil indikator yang sama), namun oleh orang
yang berbeda.
2. Jika data valid, maka data dapat digunakan untuk evaluasi, Jika data tidak valid, maka
data tidak dapat digunakan untuk evaluasi dan dilakukan pengambilan data ulang.
3. Evaluasi dan penyusunan rencana tindak lanjut dilakukan oleh kepala unit kerja bersama
dengan kepala bagian dan Komite PMKP. Hasil evaluasi dan rencana tindak lanjut
dilaporkan kepada direktur.

7. Analisis Data
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Untuk
mencapai kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis, dan
diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu di dalam Komite PMKP
yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan
data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur
dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan masukan
berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan dan terus- menerus
memperbaiki proses klinis serta manajerial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya
dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run
charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode
statistik yang sangat berguna untuk memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan. Di
RSM Siti Khodijah Gurah metode stastistik yang digunakan adalah dengan menggunakan Run
Chart.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan
dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program tersebut dan area yang
diukur serta frekuensi pengukuran. Analisis data yang disusun meliputi :
a. Penggunaan statistic dalam melakukan analisis data
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu :
 Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari
bulan ke bulan, dari tahun ke tahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain , bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
 Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi professional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan
 Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinik)
Di RSM Siti Khodijah Gurah metode analisis yang digunakan adalah terutama

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 8

 membandingkan dari waktu ke waktu dan membandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Walaupun tidak menutup kemungkinan menambahkan perbandingan- perbandingan yang lain.

8. Evaluasi Data Indikator Mutu

Evaluasi data dilakukan menggunakan metode “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – pelajari –aksi).
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas
(quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik
dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu
cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang
akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar
pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-
D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar
2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar
yang tercantum berikut ini:

Peningkatan
A P
Pemecahan masalah
S D
dan peningkatan
A P Standar
Pemecahan masalah
S D
dan peningkatan
Standar

Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan P-D-S-A

Plan Do Study
Action

Follow-up
CorrectiveAct
ion

Improvement

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-S-A Cycle

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9
 (1) Plan

Menentukan
Action (6)
Tujuan dan sasaran
Mengambil
(2)
tindakan
Menetapkan Metode untuk
yang tepat
Mencapai tujuan

(3) Menyelenggarakan

(5) Memeriksa akibat Pendidikan dan

Study pelaksanaan latihan

(4)

Melaksanakan
Do
pekerjaan

Gambar 3. Siklus P-D-S-A

9. Pemberian Feedback Hasil Analisis Data Indikator Mutu

Hasil capaian indikator mutu masing-masing unit dapat disampaikan pada rapat rutin
masing-masing unit kerja.
Untuk feedback hasil capaian indikator mutu dan analisa dari Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien dilakukan pada rapat Komite PMKP dengan unit kerja berupa sosialisasi
capaian indikator mutu dan analisa hasil capaian indikator mutu.

10. Publikasi Data Indikator Mutu

Data indikator mutu yang akan dipublikasikan harus benar-benar valid setelah melewati
tahap validasi data mutu sesuai prosedur validasi data. Selanjutnya juga harus disetujui oleh
Direktur untuk dipublikasikan.
Publikasi data indikator mutu bisa dilakukan melalui media resmi rumah sakit, yaitu :
1. Buletin
2. Website
3. Media sosial lain
4. Papan pengumuman

11. Alur Sistem Manajemen Data Indikator Mutu

Alur pelaporan data indikator mutu adalah sebagai berikut:
1. Pemilihan indikator mutu
2. Pengumpulan data indikator mutu
3. Analisis data indikator mutu
4. Validasi data indikator mutu
5. Feedback hasil analisis data indikator mutu
6. Publikasi data indikator mutu

12. Pelaporan dan Monitoring Insiden Keselamatan Pasien

Proses alur pelaporan Insiden Keselamatan Pasien sebagai berikut :
1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ ditangani) untuk
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 10
 mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan
insiden (baik secara online atau offline) pada akhir jam kerja/ shift (paling lambat 2x24 jam).
Jangan menunda laporan. Pelaporan insiden dapat dilakukan oleh siapa saja yang mengalami
dan/atau mengetahui insiden.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan/laporkan kepada kepala unit kerja dan/atau
champion KPRS unit.
4. Kepala unit kerja dan champion KPRS unit akan memeriksa laporan dan melakukan analisis
matriks grading resiko terhadap insiden yang diaporkan.
5. Hasil analisis matriks grading resiko akan menentukan bandrisk dan menentukan tindakan investigasi
yang harus diambil
1. Band biru : investigasi sederhana oleh kepala unit kerja, waktu maksimal 1 minggu
2. Bandhijau : investigasi sederhana oleh kepala unit kerja, waktu maksimal 2 minggu
3. Bandkuning : investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah (root cause
analysis) oleh tim KPRS dan Manajemen Risiko, waktu maksimal 45 hari
4. Band merah : investigasi komprehensif menggunakan analisis akar masalah (root cause
analysis) oleh Tim KPRS dan Manajemen Risiko, waktu maksimal 45 hari
6. Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a. semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit
b. semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit
c. semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit
d. semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e. efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
f. kejadian-kejadian lain; misalnya infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan oleh Rumah Sakit
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke tim KPRS dan Manajemen Risiko
6. Tim KPRS dan Manajemen Risiko akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan dengan mengulang analisis matriks
grading resiko pada insiden- insiden tertentu
7. Untuk band kuning dan merah, tim KPRS dan Manajemen Risiko akan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
8. Setelah melakukan analisis akar masalah (root cause analysis), tim KPRS dan Manajemen Risiko
akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran berupa petunjuk (safety alert) untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
9. Hasil analisis akar masalah (root cause analysis), rekomendasi, dan rencana kerja dilaporkan
kepada direktur
10. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit kerja
terkait
11. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing- masing
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KPRS dan Manajemen Risiko Laporan hasil
analisis akar masalah (root cause analysis) yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh komite
nasional keselamatan pasien (KNKP).

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 11

 Gambar 4. Alur Pelaporan Insiden

13. Evaluasi Kinerja Staf Klinis

Kinerja staf klinis dievaluasi dan dimonitoring melalu beberapa hal, diantaranya:
1. OPPE - FPPE
2. Kepatuhan DPJP terhadap PPK - CP
3. Indikator kinerja sesuai dengan kelompok staf medis masing-masing
Evaluasi dilaksanakan secara berkala, yaitu 1 tahun sekali. Hasil evaluasi kinerja staf klinis
selanjutnya dilaporkan kepada Komite PMKP untuk di analisis dan dilaporkan kepada direktur.
Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP dilaksanakan monitoring pengawasannya dengan menggunakan
form khusus yang telah dibuat. Hasilnya dikumpulkan dan dievaluasi secara berkala sesuai dengan
profil indikator mutu yang telah dibuat. Hasil tersebut selanjutnya dilaporkan kepada Komite PMKP
untuk di analisis dan dilaporkan kepada direktur.

14. Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

Budaya keselamatan pasien harus dievaluasi dan dimonitoring pelaksanaannya. Pengukuran
budaya keselamatan pasien dievaluasi dari:
1. Evaluasi capaian indikator sasaran keselamatan pasien.
Evaluasi capaian ISKP ini dilakukan setiap 3 bulan, sesuai dengan kamus indikator SKP
yang telah ditetapkan.
2. Evaluasi dengan survey budaya aman & keselamatan pasien.
Survey ini dilaksanakan 3 bulan sekali.

15. Evaluasi Kontrak Kerja sama dengan Pihak Ketiga

1. Masing-masing unit kerja yang telah ditunjuk oleh Rumah Sakit melakukan evaluasi kontrak dan
perjanjian kerjasama secara berkala,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12
 2, Hasil evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama beserta rekomendasinya dilaporkan ke Direktur RS
dengan tembusan kepada Komite PMKP. Sedangkan hasil umpan baliknya akan disampaikan oleh
Direksi kepada unit kerja bersangkutan.
3. Dalam melakukan monitoring penilaian kontrak pihak ketiga, Komite PMKP berkoordinasi dengan
Humas dan Pemasaran.
4. Komite PMKP setiap 3 bulan (bersamaan dengan pelaporan PMKP) melaporkan hasil monitoring
dan evaluasi kontrak pihak ketiga kepada Direktur RS.

16. Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk pejabat struktural (yang meliputi direktur,
kepala bidang, kepala instalasi/unit pelayanan, komite medis, komite keperawatan)
b. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk komite mutu dan PIC data
c. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien saat orientasi karyawan baru

17. Monitoring Manajemen Resiko

Monitoring Manajemen Resiko dilakukan oleh Sub Komite Manajemen Risiko. Dengan alursebagai
berikut :
1. Pelaporan dan pencatatan identifikasi risiko dari tiap unit.
2. Analisis dan pengelolaan risiko, termasuk FMEA
3. Monitoring rencana tindak lanjut hasil analisis dan pengelolaan risiko.
4. Pelaporan kepada direktur & pemilik RS.
5. Sosialisasi hasil analisis risiko dan feedback nya.

18. Monitoring Program dan Surveilans PPI

Program dan surveilans PPI dilaksanakan oleh Komite PPI Rumah Sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 13

 BAB V
DOKUMEN

1. Kamus Indikator
2. Lembar Kerja Pengumpulan Data Indikator
3. Lembar Validasi Data
4. Laporan Mutu Triwulan
5. Laporan Semester

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 15 Jumadil Awal 1440 H
21 Januari 2019 M

RSM Siti Khodijah Gurah

Direktur,

dr. MOCHAMAD IRFAN HANAFI

NIK. 14.160278.138

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 14