PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

NOMOR:057/PER-DIR/RSFS/VI/2022
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

sebagai institusi yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan
harus mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu
untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya;
b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
dalam huruf a, b dan c, perlu ditetapkan Peraturan Direktur
Utama tentang Pedoman Kerja Komite Mutu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja;
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Pimpinan Wilayah Muhammadiyah Jawa
Tengah Nomor: 038/KEP/II.0/D/2022 tanggal 22 Sya’ban 1443
H/25 Maret 2022 M tentang Pengangkatan Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Pati
masa Jabatan 2022-2026;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PEDOMAN KERJA KOMITE
MUTU.

Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan:
a. rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah;
b. komite adalah badan mandiri yang mewadahi peran dalam rangka meningkatkan mutu,
pemerataan, dan efisiensi;
c. peningkatan mutu adalah proses pembelajaran dan perbaikan yang terus menerus
dalam proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan
pihak-pihak yang berkepentingan lainnya berdasarkan siklus penjaminan mutu yang
berkelanjutan (PDSA) dan perencanaan peningkatan mutu di semua unit pada semua
tingkatan dalam sistem;
d. keselamatan pasien adalah Pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau
bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis,
cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

Pasal 2
Pedoman kerja ini menjadi acuan tata laksana dan tata kerja Komite Mutu .

Pasal 3
Pedoman kerja Komite Mutu meliputi:
a. Pedoman Kerja Sub Komite Peningkatan Mutu;
b. Pedoman Kerja Sub Komite Peningkatan Keselamatan Pasien Dan Manajemen risiko .

Pasal 4
Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu bertanggungjawab kepada Direktur Utama
Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah.

Pasal 5
(1) Dokumen Pedoman Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu tercantum dalam
Lampiran Peraturan Direktur ini, dijadikan sebagai acuan dalam melaksanakan fungsi
organisasi Komite Mutu dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Direktur ini.
(2) Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur Utama
Nomor 018/PER-DIR/RSFS/XII/2017 tentang Pedoman Pedoman Kerja Komite Mutu,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
(3) Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pati
Pada tanggal : 24 Dzulqa’dah 1443 H
24 Juni 2022 M
Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

dr. Desatya Rossa Amygha, MM

NBM. 1.309.823

2
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM FASTABIQ SEHAT PKU
MUHAMMADIYAH
NOMOR: 057/PER-DIR/RSFS/VI/2022
TENTANG PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Komite Mutu adalah salah satu unit kerja / komite yang mempunyai tugas pokok
yaitu membuat indikator, mengumpulkan data indikator serta membuat analisa
terhadap hasil dari pengumpulan data indikator yang dilakukan oleh unit kerja yang
ada di Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah yang selanjutnya
mengubahnya menjadi suatu informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang akan dilaporkan ke pimpinan rumah sakit maupun ke pemilik rumah
sakit. Di Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah Komite Mutu
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit memerlukan dukungan dan perhatian penuh dari pimpinan rumah sakit dalam
bentuk peraturan dan kebijakan. Disamping itu, perlu adanya sumber daya manusia
yang mempunyai kompetensi dan profesionalisme serta didukung dengan sarana
dan prasarana yang memadai sehingga mempercepat proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sehingga rumah sakit dapat memberikan layanan yang
memuaskan bagi semua pihak yang membutuhkan dengan tetap mengedepankan
keselamatan pasien.
Sejalan dengan hal tersebut diatas diperlukan adanya buku Pedoman
Pengorganisasian Komite Mutu (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) di
Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah. Diharapkan Komite Mutu
dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan indikator yang telah
ditetapkan.
B. Ruang Lingkup Kerja
Ruang lingkup dalam pedoman kerja Komite Mutu meliputi penyusunan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Penyusunan dan pengukuran indikator
mutu unit, pemilihan dan pengukuran mutu prioritas (IMP RS), analisis data, upaya
mempertahankan perbaikan mutu, Supervisi pengumpulan data, validasi data,
pelaporan indikator mutu, sosialisasi pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, sistem pelaporan dan pembelajaran insiden keselamatan
pasien rumah sakit (SP2KP-RS), sistem pelaporan insiden keselamatan pasien,
sistem investigasi insiden keselamatan pasien, manajemen risiko, dan budaya
keselamatan
C. Definisi Operasional
1. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang menggunakan pendekatan
pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian

3
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah Suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien;
pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian atau situasi yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan kerugian, cedera,
kecacatan atau kematian pada pasien yang tidak seharusnya terjadi.
4. Laporan insiden RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
menimpa pasien atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
5. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan
secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi pada PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
6. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya.
7. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri.
8. Failure Mode and Cause Analysis (FMEA) adalah suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur di rumah sakit secara rinci dan mengenali model-
model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan dan mencari solusi
dengan melakukan perbaikan desain atau prosedur.
9. Analisis akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah :
a. Sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai faktor
dari kejadian-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab
masalah yang bisa diperbaiki untuk mencegah masalah yang sama
terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran
yang dapat dipetik untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam
proses.
b. Suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’
yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan ‘kenapa’ harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

4
 BAB II
TATA LAKSANA KERJA KOMITE MUTU

Tata laksana kerja Komite Mutu meliputi hal-hal sebagai berikut:

A. Fungsi Komite Mutu
Melaksanakan peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.
B. Ruang Lingkup Kerja Komite Mutu
Ruang lingkup tata laksana Komite Mutu mencakup:
1. Sub Komite Peningkatan Mutu :
a. Penyusunan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Komite Mutu mengusulkan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien .
2) Usulan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
disampaikan kepada Direktur Utama dan BPH.
3) Direktur Utama dan BPH mengesahkan program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
4) Monitoring dan evaluasi program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dipantau oleh Direktur Utama dan BPH.
b. Penyusunan dan Pengukuran indikator mutu unit
1) Penyusunan indikator mutu dilakukan oleh kepala bagian/instalasi
bersama Komite Mutu.
2) Indikator mutu berasal dari bagian/instalasi pelayanan.
3) Komite Mutu koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator
mutu di Bagian/Instalasi, sehingga indikator yang dipilih tersebut
valid, reliable, sensitive, dan spesifik.
4) Setiap indikator mutu yang sudah dipilih dilengkapi dengan profil
indikator sebagaimana berikut :
a) Judul Indikator;
b) Dasar Pemikiran;
c) Dimensi Mutu;
d) Tujuan;
e) Definisi Operasional;
f) Jenis Indikator;
g) Satuan Pengukuran;
h) Numerator (Pembilang);
i) Denominator (Penyebut);
j) Target Pencapaian;
k) Kriteria;
l) Formula;
m) Metode Pengumpulan Data;
n) Sumber Data;
o) Instrumen Pengambilan Data;
p) Besar Sampel;
q) Cara Pengambilan Sampel;
r) Periode Pengumpulan Data;

5
 s) Penyajian Data;
t) Periode Analisis dan Pelaporan Data;
u) Penanggung Jawab Data;
5) Pengukuran indikator mutu dilakukan oleh bagian/instalasi terkait.
6) Pengukuran indikator mutu memperhatikan dimensi mutu dari
WHO, yaitu effective, efficient, accessible, accepted
(patientcentred), equity, and safe.
7) Penanggung jawab data indikator mutu mengumpulkan data hasil
pengukuran.
8) Penanggung jawab data indikator mutu menganalisis hasil
pengukuran mutu.
9) Penanggung jawab data indikator mutu menyerahkan laporan hasil
analisis indikator mutu kepada Komite.
c. Pemilihan Dan Pengukuran Mutu Prioritas (IMP RS)
1) Direktur Utama Rumah Sakit bersama Pimpinan RS dan Pimpinan
Unit memilih dan menetapkan pengukuran indikator mutu prioritas
untuk dilakukan evaluasi.
2) Dalam pemilihan Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit mencakup:
a) Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya
pada pelayanannya berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam
pelayanan tersebut
c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit
d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat
diterapkan di beberapa unit
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan
3) Dalam memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan
kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience).
4) Setiap indikator mutu utama yang sudah dipilih dilengkapi dengan
profil indikator sebagaimana berikut :
a) Judul Indikator;
b) Dasar Pemikiran;
c) Dimensi Mutu;

6
 d) Tujuan;
e) Definisi Operasional;
f) Jenis Indikator;
g) Satuan Pengukuran;
h) Numerator (Pembilang);
i) Denominator (Penyebut);
j) Target Pencapaian;
k) Kriteria;
l) Formula;
m) Metode Pengumpulan Data;
n) Sumber Data;
o) Instrumen Pengambilan Data;
p) Besar Sampel;
q) Cara Pengambilan Sampel;
r) Periode Pengumpulan Data;
s) Penyajian Data;
t) Periode Analisis dan Pelaporan Data;
u) Penanggung Jawab Data;
5) Pengukuran indikator mutu dilakukan oleh bagian/instalasi terkait.
6) Pengukuran indikator mutu memperhatikan dimensi mutu dari
WHO, yaitu effective, efficient, accessible, accepted (patient centred),
equity, and safe.
7) Penanggung jawab data indikator mutu mengumpulkan data hasil
pengukuran.
8) Penanggung jawab data indikator mutu menganalisis hasil
pengukuran mutu.
9) Penanggung jawab data indikator mutu menyerahkan laporan hasil
analisis indikator mutu kepada Komite Mutu.
d. Analisis data
1) Analisis data dilakukan menggunakan metode dan teknik statistik
antara lain:
a) Run Chart
b) Control Chart
c) Pareto
d) Histogram
2) Analisis data dilakukan dengan melakukan perbandingan dari
waktu ke waktu di dalam rumah sakit.
3) Pelaksana analisis data yaitu staf Komite Mutu / Sub Komite
Peningkatan Mutu dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja.
4) Hasil analisis data disampaikan kepada Direktur Utama, para
kepala bidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti.
e. Validasi data
Proses validasi data dilakukan sebagaimana berikut:
1) Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah
pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

7
 2) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli).
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
4) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik.
5) Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk
melihat bagaimana data dikumpulkan dan dicatat, apabila
diperlukan dilakukan pengumpulan data kembali oleh individu
yang berbeda
6) Validasi data dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)
f. Pelaporan
1) Laporan dari penanggung jawab data kepada Komite Mutu Sub
Komite Peningkatan Mutu yaitu :
a) Penanggungjawab data indikator mutu memberikan laporan
hasil pengukuran dan disertai analisis kepada Komite Mutu Sub
Komite Peningkatan Mutu.
b) Pelaporan dilaksanakan setiap 1 satu bulan sekali.
c) Laporan dalam bentuk narasi analisis dari masing-masing profil
indikator mutu.
2) Laporan dari Komite Mutu Sub Komite Peningkatan Mutu kepada
Direktur Utama yaitu:
a) Komite Mutu Sub Komite Peningkatan Mutu Membuat
pencatatan dan membuat laporan hasil dari kegiatan yang
dilakukan kepada Direktur Utama.
b) Pelaporan dilaksanakan setiap 3 tiga bulan sekali.
c) Laporan dalam bentuk diagram dan dilengkapi analisis.
d) Hasil yang teruji validitasnya dapat di publikasi melalui media
komunikasi rumah sakit.
g. Supervisi pengumpulan data
1) Komite Mutu Sub Komite Peningkatan Mutu melakukan supervisi
Pengumpulan data yang dilakukan oleh pimpinan unit/penanggung
jawab data masing-masing Indikator Mutu.
2) Supervisi Pengumpulan data diatur pada Peraturan Direktur Utama
Tentang Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu.
h. Sosialisasi pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Komite Mutu Sub Komite Peningkatan Mutu bekerja sama dengan
bagian Humas dan PKRS dalam melakukan sosialisasi.
2) Komite Mutu Sub Komite Peningkatan Mutu menyiapkan
materi/data/file hasil pelaksanaan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien dan diserahkan ke bagian Humas dan PKRS.
3) Sosialisasi pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
melalui :
a) Papan pengumuman
b) Website Rumah Sakit
c) Media sosial Rumah Sakit
d) Leaflet d.l.l

8
 i. Pendidikan dan pelatihan PMKP
1) Komite Mutu menyiapkan materi pendidikan dan pelatihan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana berikut :
a) Manajemen Risiko:
i. Risk grading dan Root cause analysis (RCA)
ii. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
b) Budaya keselamatan pasien
c) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
d) Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana
2) Pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien berikan oleh Pemateri/orang yang sudah terlatih dan
bersertifikasi.
3) Komite Mutu menentukan sasaran dari program pendidikan dan
pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu terdiri
dari :
a) BPH
b) Direksi
c) Manajer dan Supervisor
d) Komite Mutu
e) Seluruh karyawan dan staf

2. Sub Komite Peningkatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dan Manajemen

Risiko
a. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (SP2KP-RS)
Suatu mekanisme belajar dari hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien, yang bertujuan untuk melindungi pasien dari bahaya dan
mencegah terulangnya kejadian yang sama di kemudian hari.
1) Prinsip dari Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien
a) Data sistem pelaporan dapat merefleksikan budaya pelaporan
keselamatan pasien di Fasilitas pelayanan kesehatan
b) Data bisa menunjukkan jenis insiden yang paling sering
dilaporkan
c) Data dapat menunjukkan Kejadian Sentinel yang paling banyak
dilaporkan
d) Hasil Analisa data dapat membantu untuk memahami
bagaimana insiden keselamatan pasien terjadi.
e) Menunjukkan Bagaimana pola pelaporan insiden berdasarkan
jenis, tingkat bahaya(grading), tipe insiden, tipe harm,baik unit
maupun organisasi
2) Upaya untuk membangun Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (SP2KP-RS),
Mengembangkan database insiden yang digunakan untuk:
a) Menganalisis frekuensi sumber cahaya tertentu;
b) Mendeskripsikan tren dan pola jenis insiden; tipe insiden, tipe
harm

9
 c) Memungkinkan penyebab bahaya dan potensi risiko
dieksplorasi dan solusi untuk mengurangi risiko pada pasien.
d) Memantau pola dan tren insiden dan mengidentifikasi jenis
bahaya serta sumber risiko baru bagi pasien
b. Sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Internal
Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko membuat sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
sebagaimana berikut :
a) Kebijakan terkait pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
b) Sistem, prosedur dan alur pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien.
c) Formulir pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
d) Merumuskan insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian
yang sudah terjadi,potensial terjadi, ataupun yang nyaris
terjadi.
e) Merumuskan siapa saja yang membuat laporan dan batas
waktu pelaporan.
2) Eksternal
a) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko menentukan insiden yang harus dilaporkan ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien.
b) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan
dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), serta tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
c. Sistem investigasi Insiden Keselamatan Pasien
1) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko melakukan membuat grading awal setiap ada Insiden
Keselamatan Pasien.
2) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko membentuk tim investigasi.
3) Tim investigasi melakukan tugas investigasi terkait insiden
keselamatan pasien.
4) Tim investigasi melakukan grading atas temuan dari investigasi
yang telah dilakukan.
5) Tim investigasi memberikan laporan dari garding yang telah
dilakukan kepada Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan
manajemen risiko .
6) Komite Mutu dan Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
7) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite Mutu dan Sub
Komite keselamatan pasien dan manajemen risiko.

10
d. Manajemen risiko
1) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko melakukan manajemen risiko dengan membuat program
Risk Assessment Risiko tahunan.
2) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko membentuk tim manajemen risiko .
3) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko memberikan pendidikan dan pelatihan kepada tim
manajemen risiko .
4) Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen
risiko membuat alur kerja tim manajemen risiko .
5) Tim manajemen risiko dalam melaksanakan tugasnya di rumah
sakit dengan langkah langkah sebagai berikut :
a) Melakukan Identifikasi risiko .
Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:
i. Brainstorming ( curah pendapat )
ii. Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan
keliling dan menanyakan kepada petugas tentang
identifikasi risiko pada setiap lokasi.
iii. Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali
sebagai umpan balik
b) Melakukan Analisis manajemen risiko dengan cara menilai
seberapa sering peluang risiko itu muncul, serta berat
ringannya dampak yang muncul dengan menggunakan
metode “matrik grading risiko “.
c) Melakukan Evaluasi Risiko atau insiden yang sudah
dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.
6) Alat-alat tim manajemen risiko yang digunakan antara lain:
a) Statistical tools seperti lembar periksa (check sheet)
b) Non statistical tools tersebut meliputi RCA, FMEA.
7) Root Causes Analysis (RCA)
Langkah-langkah melakukan RCA:
a) Investigasi kejadian
b) Rekonstruksi kejadian
c) Analisis sebab :mengidentifikasi penyebab masalah
d) Menyusun rencana tindakan
e) Melaporkan proses analisis dan temuan
8) FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
a) Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim
b) Membuat diagram proses atau alur proses dengan flowchart
yang rinci.
c) Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode),
identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect).
d) Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut
ke pasien.

11
 e) Melakukan Root Cause Analysis dari failure mode
f) Desain ulang proses
g) Analisa dan ujicobakan proses yang baru
h) Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
3. Peningkatan Budaya Keselamatan
a. Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen risiko
melakukan manajemen risiko mempromosikan Budaya Keselamatan
melalui forum, media sosial RS, papan pengumuman leaflet, bekerja
sama dengan bagian HUMAS PKRS
b. Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen risiko
membangun Budaya Keselamatan bekerja sama dengan kepala
bagian/instalasi yakni dengan :
1) Membangun lingkungan yang mendorong budaya keselamatan
2) Membangun budaya tidak menyalahkan, tidak mempermalukan,
tidak sebut nama
3) Membangun budaya tidak saling lempar tanggung jawab
c. Komite Mutu Sub Komite keselamatan pasien dan manajemen risiko
mendorong Budaya Pelaporan, bekerja sama dengan kepala
bagian/instalasi yakni dengan :
1) Menghargai pelapor insiden keselamatan pasien
2) Merespon setiap laporan sesegera mungkin
3) Menghindari menutupi permasalahan
4) Mengkomunikasikan permasalahan secara terbuka untuk mencari
solusi

12
 BAB III
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Tata laksana keselamatan kerja adalah proses teknis mengenai tata cara dan upaya - upaya
untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja yang dapat mengakibatkan dampak negatif
dan merugikan bagi kesehatan pekerja, baik fisik atau psikis. Sehingga diharapkan tidak
terjadinya kecelakaan kerja yang merugikan petugas selama bekerja di Komite Mutu. Hal -
hal yang dilakukan untuk menjamin keselamatan kerja di Komite Mutu adalah sebagai
berikut :
A. Upaya Promotif
Upaya promotif adalah rangkaian kegiatan di Komite Mutu yang bersifat promosi,
antara lain :
1. Pelatihan / penyuluhan keselamatan kerja di misal pelatihan APD, pelatihan
prosedur penggunaan B3, pelatihan APAR.
2. Pelatihan kesehatan dan keselamatan kerja (K3).
3. Sosialisasi larangan penggunaan alkohol dan obat psikotropika yang ditempel di
Komite Mutu.
Upaya - upaya di atas mengacu pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

B. Upaya Preventif
Upaya preventif adalah kegiatan pencegahan di Komite Mutu terhadap suatu masalah
kesehatan atau penyakit. Upaya yang dilakukan antara lain :
1. Pemeriksaan kesehatan awal
Pemeriksaan ini dikhususkan pada karyawan baru di Komite Mutu. Dilakukan satu
kali yaitu pada rekrutmen. Pemeriksaan ini meliputi : pemeriksaan penyakit untuk
mengetahui apakah ada penyakit menular pada karyawan baru. Pemeriksaan
dengan rontgen paru apabila dirasa perlu.
2. Pemeriksaan kesehatan berkala
Pemeriksaaan kesehatan berkala petugas di Komite Mutu yang dilaksanakan setiap
satu tahun sekali. Tujuannya untuk mengetahui kesehatan karyawan atau sebagai
pengontrolan rutin setelah terpapar beberapa waktu di tempat kerja.
3. Pemeliharaan kesehatan rohani
Diadakan doa bersama setiap pagi dan pengajian rutin yang dilakukan setiap satu
minggu sekali.
4. Adanya SPO tentang prosedur kerja yang aman di Komite Mutu.
5. Melakukan pemantauan dan pemeliharaan alat - alat yang ada di Komite Mutu.
6. Pemberian vaksinasi oleh seluruh petugas di Komite Mutu, misal : vaksin hepatitis,
vaksin COVID-19 dan lain-lain..
Upaya - upaya di atas mengacu pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

C. Upaya Kuratif
Upaya kuratif adalah suatu kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan
penyakit, pengurangan penderita akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau
pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.
Upaya yang dilakukan di Komite Mutu antara lain :

13
 1. Keikutsertaan BPJS oleh seluruh petugas di Komite Mutu :
a. Setiap karyawan diikutsertakan dalam pelayanan BPJS.
b. Jika terjadi kecelakaan atau gangguan kesehatan akibat pekerjaan, maka biaya
ditanggung BPJS sesuai dengan Ketentuan Undang - Undang.
2. Pemberian Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) di Komite Mutu.
Upaya - upaya di atas mengacu pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.

D. Upaya Rehabilitatif
Upaya rehabilitatif adalah suatu kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita,
apabila dalam melakukan pekerjaan menimbulkan dampak cedera berat sampai
menimbulkan kecacatan. Upaya yang dilakukan antara lain :
1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi petugas yang sakit di
Komite Mutu
2. Memberikan dukungan pada petugas sehubungan dengan pulihnya dari kesakitan.
Upaya - upaya di atas mengacu pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.

14
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman Kerja Komite Mutu RSU Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah ini disusun sebagai
acuan dalam melaksanakan dan mengembangankan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah. Pedoman
ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan upaya meningkatkan mutu dan
kualitas pelayanan Rumah Sakit.
Pedoman ini akan diperbaharui jika diperlukan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pedoman ini akan
diperbaharui jika diperlukan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pati, 24 Dzulqa’dah 1443 H

24 Juni 2022 M
Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah

dr. Desatya Rossa Amygha, MM

NBM. 1.309.823

15