Lamp.

: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi

Nomor : P-1.107.a/I/RSIF/SK-KIBS/IV/2016
Tanggal : 19 April 2016
Tentang : Penetapan dan Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI BEDAH SENTRAL

A. FALSAFAH DAN TUJUAN

1. Falsafah

Pelayanan Instalasi Bedah Sentral Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi Sebagai
Sarana Pelayanan Pembedahan dan Anasthesi yang profesional dan di ridhoi Allah
SWT

2. Tujuan
a. Umum
Melaksanakan pelayanan pembedahan selegalitas mungkin dengan dasar-dasar
kesterilan alat, ruang dan petugas untuk mewujudkan tindakan operasi yang
bebas dari infeksi

b. Khusus
1) Mewujudkan pelayanan pembedahan yang berorientasi pada pelanggan
2) Mengembangkan komunikasi antar disiplin ilmu di Instalasi Bedah Sentral
3) Mewujudkan suasana kondusif terhadap pengembangan profesionalisme yang
ada di Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi

3. Informed consent.
a. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan di Instalasi Bedah
Sentral terlebih dahulu harus dilakukan pengambilan Informed Consent sesuai
dengan keijakan tentang persetujuan dan penolakantindakan medis (INFORMED
CONSENT) di Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi
b. Informed Consent harus disertai penjelasan pembedahan yang dapat memberikan
rasa aman pada pasien.
c. Pelaksanaan Informed Consent sesuai dengan SOP Informed Consent
B. ADMINISTRASI DAN PENGELOLA
1. Rumah Sakit menetapkan Instalasi Bedah Sentral sebagai koordinator pelayanan
pembedahan, sesuai dengan struktur organisasi instalasi Instalasi Bedah Sentral.
Pengorganisasian Instalasi Bedah Sentral selengkapnya diatur dalam pedoman
organisasi dan panduan pelayanan Instalasi Bedah Sentral.
2. Tindakan pembedahan di Instalasi Bedah Sentral dilaksanakan kejasama antara dokter
bedah dan dokter anestesi. Dokter bedah dan anestesi bekerja sesuai hak dan
kewajibannya sesuai dengan kebijakan direktur tentang hak dan kewajiban dokter
bedah dan anestesi.
3. Pelayanan Anestesi di Instalasi Instalasi Bedah Sentral dikakukan oleh dr Anestesi dan
Penata Anestesi sesuai kebutuhan
4. Instalasi Bedah Sentral melaksanakan program pencegahan dan pengendalian infeksi
nosokomial di Instalasi Instalasi Bedah Sentral

C. STAF DAN PIMPINAN

1. Perencanaan Tenaga di Instalasi Bedah Sentral dilakukan berdasarkan penghitungan
kebutuhan tenaga menurut Depkes RI tahun 2005 dengan berdasarkan jumlah pasien.
Perencanaan tenaga meliputi tenaga keperawatan
2. Instalasi Bedah Sentral dikepalai oleh seorang dokter dalam kelompok bedah, yang
diusulkan melalui Kabag Yanmed. Kepala Instalasi Bedah Sentral ditetapkan oleh
direktur melalui Surat Keputusan Direktur
3. Kepala ruang keperawatan Instalasi Bedah Sentral adalah perawat dengan kualifikasi
pendidikan minimal DIII keperawatan, pelatihan PPGD dan manajemen Instalasi
Bedah Sentral serta pengalaman bekerja di Instalasi Bedah Sentral minimal 3 tahun
4. Kepala ruang keperawatan Instalasi Bedah Sentral ditetapkan oleh Direktur

D. FASILITAS DAN PERALATAN

1. Rancang bangun Instalasi Bedah Sentral dilaksanakan sesuai dengan standart penilaian
instrument akreditasi rumah sakit.
2. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral dibedakan menjadi dua pelayanan yaitu elektif dan
emergency
 3. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral dilengkapi dengan stok tetap obat dan alkes di
Instalasi Bedah Sentral untuk memenuhi kebutuhan obat-obatan maupun bahan habis
pakai yang diperlukan dalam rangka pembedahan di Instalasi Bedah Sentral.
4. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral dilengkapi dengan peralatan komunikasi dalam
rangka kemudahan komunikasi di Instalasi Bedah Sentral, secara rinci diatur dalam
SPO komunikasi konsultasi, SOP komunikasi dengan unit lain.
5. Instalasi Bedah Sentral menyediakan peralatan sesuai daftar peralatan yang berada dan
digunakan di Instalasi Bedah Sentral
6. Peralatan yang ada diInstalasi Bedah Sentral digunakan sesuai dengan SPO dan juknis
penggunaan alat.
7. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang ada di Instalasi Bedah Sentral diatur
secara rinci sesuai dengan SPO masing-masing peralatan
8. Pembersihan dan sterilisasi Instalasi Bedah Sentral dilaksanakan sesuai dengan SPO
Pembersihan dan sterilisasi berdasarkan program sterilisasi Instalasi Bedah Sentral.

E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral diberikan secara terencana (elektif) dan pelayanan
gawat darurat emergency.
2. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral elektif dilakukan melalui poli klinik spesialis dan
poli anestesi yang diatur sesuai SPO agar layanan operasi seragam
3. Pelayanan dan Pengelolaan Instalasi Bedah Sentral dilaksanakan mengacu pada
kebijakan dan prosedur tertulis.
4. Kebijakan dan prosedur pengelolaan dan pelayanan Instalasi Bedah Sentral secara
rinci diatur dalam pedoman, panduan dan SPO yang meliputi:
a. Pedoman pelayanan Instalasi Bedah Sentral
b. Pedoman pengorganisaisan Instalasi Bedah Sentral
c. Panduan pelayanan anestesi
d. Panduan pelayanan sedasi
e. Panduan pelayanan bedah
f. Panduan penandaan area operasi
g. Panduan surgical safety cek list
h. Panduan laporan operasi
i. Panduan pelayanan post operasi
 j. Struktur pengorganisasian tim anestesi
k. Kesinambungan logistik di Instalasi Bedah Sentral diatur secara rinci dalam
program pengendalian logistik.
l. Secara berkala dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pengelolaan dan
pelayanan di Instalasi Bedah Sentral.

F. KEBIJAKAN ANESTESI DAN SEDASI

1. Kebijakan Pelayanan Sedasi meliputi :
1) Pelayanan anastesi (termasuk sedasi moderat dan dalam ) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional dan peraturan perundang – undangan yang berlaku
2) Pelayanan anastesi yang adekuat, reguler dan nyaman termasuk (sedasi moderat
dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
3) Pelayanan anastesi termasuk pelayanan sedasi moderat dan dalam dilakukan 24
jam,untuk keadaan darurat diluar jam kerja ditentukan sesuai dengan jadwal yang
telah dibuat
4) Setiap petugas harus bekerja sesuai standart profesi ,standart prosedur operasional
yang berlaku,etika profesi dan menghormati hak pasien
5) Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh
pelayanan dirumah sakit
6) Pelayanan anastesi lokal harus seragam pada seluruh pelayanan dirumah sakit dapat
di lakukan di luar ruang IBS ( UGD, Poli, dan ruangan rawat inap )
7) Pelayanan anestesi berada dibawah kepemimpinan satu orang atau yang lebih
berkompeten
8) Koordinator pelayanan anastesi di rumah sakit dibawah tanggung jawab dokter
spesialis anastesi
9) Tugas dan tanggung jawab koordinator pelayanan anastesi diatur dalam SK direktur
rumah sakit
10) Semua petugas anastesi wajib memiliki ijin sesuai dengan ketentuan yang berlaku
11) Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas anastesi wajib memenuhi K3
(Keselamatan Kesehatan Kerja )
12) Inform concent atau persetujuan pembiusan dari pasien yang akan dilakukan
tindakan pembiusan harus ada secara tertulis karena menyangkut legalitas yang
dilakukan dokter anastesi
13) Dokter spesialis anastesi melaksanakan asesmen pra anastesi dan asesmen pra
induksi
14) Asesmen pra anastesi memberikan informasi yang diperlukan bagi :
a. Pemilihan perencanaan anastesi dan merencanakan anastesi
b. Pemberian pelayanan anastesi yang aman dan tepat
c. Penafsiran temuaan pada monitoring pasien
15) Assesmen pra sedasi /pra anastesi untuk pasien elektif dilakukan oleh dokter
spesiali anastesi di ruang rawat inap minimal 1 jam sebelum operasi dilakukan
16) Assesmen pra sedasi /pra anastesi untuk pasien emergency atau cyto dilakukan
sesaat oleh dokter Sp.An di IGD atau di ruang primedikasi Instalasi Bedah Sentral
sebelum operasi dilakukan
17) Assesmen pra sedasi /pra anastesi untuk pasien yang akan menjalani pemeriksaan
diagnostic dilakukan sesaat oleh dokter Sp.An sebelum pemeriksaan diagnostik
dilakukan
18) Assesmen pra anastesi tidak terpisah dari assesmen pra induksi
19) Assesmen pra induksi untuk pasien dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera
sebelum induksi anastesi, sesaat sebelum obat anastesi diberikan yang di lakukan
oleh dokter Anastesi
20) Assesmen pra anestesi dan induksi atau setiap tindakan anastesi yang dilakukan di
dokumentasikan dalam rekam medis
21) Persiapan pra anastesi dilakukan di ruang perawatan setelah dilakukan assesmen
pra anastesi / pra sedasi yang dilakukan oleh dokter Sp.An, maka dokter Sp.An
akan melakukan instruksi untuk persiapan anastesi
22) Pelayanan pra anastesi dilakukan di ruang primedikasi sebelum pasien masuk ke
ruang Instalasi Bedah Sentral bila diperlukan
23) Pelayanan anastesi lokal dapat di lakukan di luar ruang IBS ( UGD, Poli klinik, dan
ruangan rawat inap )
24) Pelaksanaan tindakan anastesi lokal dapat dilakukan dokter operator bedah atau
dokter Sp.An sesuai standart prosedur operasional
25) Pelayanan anastesi sedasi ringan untuk tindakan pemasangan endotracheal tube di
IGD dan di ICU (Instalasi Care Unit ) dilakukan oleh dokter Sp.An dibantu oleh
perawat anastesi atau perawat ruangan
26) Pelayanan anastesi termasuk di dalamnya sedasi sedang, berat/dalam di setiap
 pembedahan dilayani oleh dokter Sp.An di bantu oleh perawat anastesi
27) Pelaksanaan pelayanan anastesi umum /general,anastesi regional/spinal untuk
pasien operasi elektif maupun darurat dilakukan oleh dokter Sp.An dengan dibantu
oleh perawat anastesi dan dilakukan sesuai standart prosedur operasional
28) Pelaksanan pungsi lumbal yang dilakukan untuk tes diagnostik invasif dilakukan
oleh dokter Sp.An dengan dibantu oleh perawat anastesi
29) Monitoring selama pasien dilakukan tindakan anastesi dilakukan oleh dokter Sp.An
dan perawat anastesi yang berkompeten sesuai dengan SPO yang berlaku
30) Monitoring selama pasien dilakukan tindakan anastesi dan pasca operasi sesuai
dengan kebijakan yang berlaku
31) Setiap pasien yang sedang dalam pemulihan kesadaran setelah menjalani operasi
akan di monitor di ruang pulih sadar oleh perawat anastesi dan perawat Instalasi
Bedah Sentral yang berkompeten di bawah pengawasan oleh dokter Sp.An
32) Dalam pelayanan lokal anestesi, monitoring dilakukan oleh petugas yang kompeten
untuk mengawasi tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien, sebelum dan setelah
tindakan
33) Transfer pasien untuk perawatan selanjutnya dari Instalasi Bedah Sentral ke ruang
rawat inap, ODC dan di ruang ICU menggunakan kriteria yang telah ditentukan :
a. Untuk pasien dari Instalasi Bedah Sentral ke ruang rawat inap atau ODC dengan
anastesi umum :
1) Pasien anak/bayi dengan menggunakan steward skor dengan kriteria
penilaian pergerakan ,pernafasan dan kesadaran dengan nilai total >5
2) Pasien dewasa dengan menggunakan aldrete skor dengan kriteria penilaian
pergerakan, pernafasan, tekanan darah, kesadaran dan oksigenasi dengan
nilai minimal 8
b. Untuk pasien dari Instalasi Bedah Sentral ke ruang rawat inap dengan anastesi
regional:
Menggunakan bromage skor dengan kriteria : gerakan penuh dari tungkai,tak
mampu ekstensi tungkai, tak mampu fleksi lutut, tak mampu fleksi pergelangan
kaki dengan skor < 2
c. Untuk pasien dari Instalasi Bedah Sentral ke ruang ICU : pasien dengan
terpasang endotracheal tube transfer dengan menggunakan ambubag atau
Jackson rees dan O2 transport dengan terlebih dulu membersihkan jalan nafas
 32 Penggantian gas medis anastesi baik O2 dan N2O dilakukan oleh perawat anastesi
dengan di bantu perawat Instalasi Bedah Sentral, bila terjadi kebocoran atau
kerusakan pada tabung atau regulator akan menghubungi petugas IPS dan petugas
pengadaan O2 dan N2O
33 Penggunaan alat medis anastesi berupa mesin anastesi, monitor jantung
oksimeter,suction dilakukan test sebelum digunakan dan dilakukan pemeriksaan
teratur oleh teknisi yang telah ditentukan rumah sakit
34 Setiap pasien yang akan diberikan tindakan anastesi diberikan informasi /
penyuluhan serta edukasi mengenai prosedur yang akan dijalani oleh dokter
spesialis anastesi;
35 Pada setiap pasien yang akan diberikan tindakan anastesi, prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi selalu dijalankan
36 Bila dokter Sp.An yang terdaftar sebagai DPJP anastesi RSI Fatimah Banyuwangi
berhalangan atau sedang diluar kota, akan direkomendasikan dokter spesialis
anastesi lain sesuai rekomendasi direktur atau DPJP anastesi RSI Fatimah
Banyuwangi
37 Bila diperlukan perubahan teknik anastesi dokter spesialis anastesi harus
memberikan informasi kepada penanggung jawab pasien sebelum dilakukan
perubahan anastesi tersebut, dan penanggung jawab pasien harus mendatangani
informed concent;
38 Dalam keadaan darurat untuk menyelamatkan nyawa pasien, dimana dokter
spesialis anastesi tidak ada di tempat kejadian, maka perawat anastesi dapat
melakukan pelayanan anastesi di luar kewenanganya untuk general anastesi.
39 Setelah memenuhi kriteria pemindahan, pasien pasca operasi ditransfer ke ruang
perawatan oleh perawat ruangan yang dituju.
2. Kebijakan Pelayanan Sedasi meliputi :
1. Kebijakan dan prosedur pelayanan sedasi mengarahkan pasien untuk sedasi moderat
dan dalam
2. Setiap pelayanan sedasi harus mengacu pada panduan anastesi
3. Penyusunan termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau
pertimbangan khusus lainya :
a. Anak-anak
b. Pasien obsetrik
 c. Pasien lanjut usia
d. Pasin dengan gangguan kognitif atau sensorik
e. Pasien yang sebelumnya sudah ada nyeri atau nyeri kronis
f. Pasien yang mempunyai resiko menderita nyeri kronis
g. Pasien dengan kangker atau HIV/AIDS, HbsAg (+)
h. Pasien dengan ketergantungan pada opiod atau obat/korban lainya
4. Dokumen yang di perlukan oleh tim pelayanan untuk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif
5. Setiap pelayanan sedasi yang dilakukan harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
6. Dalam pemberian pelayanan sedasi dalam dan moderat diperlukan informed concent
7. Setiap pasien yang menerima pelayanan sedasi harus di pantau atau dimonitoring
sesuai dengan SPO yang berlaku
8. Peralatan yang spesialistik tersedia dan siap di gunakan
9. Peralatan dalam pemberian pelayanan sedasi harus tersedia dan lengkap untuk
melakukan tindakan pemberian sedasi dan dalam keadaan gawat frekwensi dan
jenis monitoring pasien yang diperlukan
10. Setiap petugas harus kompeten dalam :
a. Teknik berbagai modus sedasi
b. Monitoring yang tepat
c. Respon terhadap komplikasi
d. Penggunaan zat-zat reversal
e. Sekurang - kurangnya bantuan hidup dasar
11. Setiap pasien yang akan menerima pelayanan sedasi diberikan informasi /
penyuluhan mengenai prosedur yang akan dijalani oleh dokter spesialis anastesi
12. Pada setiap pasien yang akan diberikan sedasi, prinsip pencegahan dan pengendalian

infeksi selalu dijalankan.

13. Kebijakan pelayanan sedasi diluar kamar operasi sebagai berikut:
a. Pelayanan sedasi moderat yang menggunakan obat – obatan Ultra Sort Acting
(Propofol) dapat dilakukan diluarkamar operasi.
b. Pengawasan pasien pasca sedasi dilakukan oleh dokter anastesi dan atau
perawat anestesi yang telah mendapat pendelegasian
G. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
1. Instalasi Bedah Sentral dapat dimanfaatkan untuk pendidikan dan pendidikan
berkelanjutan bagi petugas. Secara rinci diatur dalam Program pendidikan dan
pelatihan
2. Pengembangan staf dilakukan berdasarkan kebutuhan pelayanan Instalasi Bedah
Sentral dan rumah sakit.
3. Instalasi Bedah Sentral menetapkan Program Pendidikan dan Pelatihan dengan
berkoordinasi dengan Bidang Diklat sesuai dengan anggaran meliputi;
a. Orientasi Pegawai Baru
Setiap karyawan baru atau pindahan dari unit lain di Instalasi Bedah Sentral wajib
mengikuti Program Orientasi pegawai sesuai dengan program orientasi pegawai
baru RS dan program orientasi pegawai baru Instalasi Bedah Sentral
b. Pendidikan dan Pelatihan Staf Instalasi Bedah Sentral
1) Rencana pelatihan disusun oleh Instalasi Bedah Sentral berdasarkan data
kebutuhan pelatihan (Training Need Assessment). Rencana berupa program
pelatihan diajukan ke Bidang Diklat untuk dilaksanakan sesuai anggaran yang
tersedia
2) Jenis pelatihan adalah pelatihan yang dapat menunjang ketrampilan maupun
keahlian dalam rangka meningkatkan pelayanan di Instalasi Bedah Sentral,
yaitu Pelatihan Dasar-dasar Bedah Umum, Pelatihan Keahlian Spesifikasi,
Pelatihan Manajemen Instalasi Bedah Sentral, serta pendelegasian pada
pertemuan-pertemuan ilmiah secara rutin.
3) Pelaksanaan diklat dibawah koordinasi Bidang Diklat
4) Program pendidikan dan pelatihan bagi staf di Instalasi Bedah Sentral
dievaluasi tiap tahun oleh Ka. Unit sebagai acuan dalam penyusunan progam
berikutnya dengan terus melihat data kebutuhan pelatihan (Training Need
Assessment).

H. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

1. Upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan di Instalasi Bedah Sentral;
a. Instalasi Bedah Sentral melakukan upaya penilaian kemampuan dan hasil
pelayanan secara rinci di jabarkan dalam sebuah laporan tahunan
 b. Hasil penilaian pelayanan Instalasi Bedah Sentral yang berupa laporan tahunan
Instalasi Bedah Sentral disampaikan kepada direktur dalam rangka rekomendasi
tindak lanjut.
2. Data pasien dan tindakan anestesi tercatat dalam dokumen rekam medis dengan
lengkap, jelas dan benar. Proses pencatatan dokumen diatur secara rinci di SPO
tentang pencatatan rekam medis anestesi.
3. Kelengkapan dokumen anestesi dievaluasi secara rutin tiap tahun dengan bekerja sama
dengan bagian rekam medis, dalam rangka peningkatan mutu pelayanan anestesi di
Instalasi Bedah Sentral.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada Tanggal : 19 April 2016
DIREKTUR,

dr. Selamat Widodo, M.Kes,Sp.OG.

NIK : 20.11.343