Lampiran 1

Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN DIREKTUR
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. MAJENE

A. KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT BEDAH/ KAMAR OPERASI

No Isi Kebijakan
.
1. Unit Kamar Operasi dan Recovery Room (Unit Bedah) Rumah sakit Umum
Daerah Kab. Majene menyediakan fasilitas untuk pelayanan kasus pembedahan.
2. Pelayanan di Unit Recovery Room termasuk pelayanan intermediate untuk
kasus post operasi basedow atau kasus pembedahan lain yang memerlukan
observasi ketat paska bedah.
3. Pelayanan Unit Bedah mempunyai falsafah dan tujuan yang mencerminkan
pelayanan medis dan pelayanan keperawatan serta mengutamakan keselamatan
pasien dalam setiap tindakan pembedahan.
4. Semua perawat wajib mempunyai latar belakang pendidikan dan pengalaman
yang sesuai dengan persyaratan di Unit Bedah Rumah Sakit Umum daerah kab.
Majene serta pendidikan berkelanjutan atau pelatihan baik internal maupun
eksternal.
5. Program pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial di Unit Bedah
mengacu pada program pencegahan dan pencegahan infeksi Rumah Umum
daerah kab. Majene
6. Pelayanan anestesi yang di berikan di Rumah Sakit Umum daerah kab. Majene
memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, Undang Undang dan
peraturan dan standar profesional.
7. Pelayanan anestesi yang adekuat, regular dan nyaman diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
8. Pelayanan anestesi untuk keadaaan darurat di luar jam kerja dikoordinasi oleh
dokter koordinator anestesi.
9. Pelayanan anestesi yang diberikan oleh sumber dari luar, diseleksi dan
rekomendasikan oleh dokter koordinator pelayanan anestesi, dan disetujui oleh
direktur.
10. Pelayanan anestesi di bawah kepemimpinan satu orang yang kompeten, melalui
 pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman, konsisten dengan Undang-
Undang dan peraturan yang berlaku.
11. Pelayanan anestesi yang diberikan meliputi anestesi lokal, anestesi regional dan
anestesi general.
12. Pelayanan sedasi termasuk sedasi moderat dan sedasi dalam,
diimplementasikan di rumah sakit.
13. Asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dilakukan terhadap setiap pasien
yang akan menjalani operasi.
14. Pemberian informasi tentang pembiusan diberikan kepada setiap pasien oleh
dokter anestesi.
15. Sebelum tindakan pembiusan semua pasien atau keluarga harus
menandatangani surat persetujuan (informed concent) pembiusan.
16. Setiap tindakan anestesi ditulis dalam rekam medis pasien termasuk di
dalamnya teknik anestesi yang digunakan.
17. Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus dimonitor dan
dituliskan dalam rekam medis pasien.
18. Pemulihan pasien setelah pembiusan dilakukan di ruang recovery dan
dipindahkan atau dipulangkan sesuai kriteria baku.
19. Asesmen pra bedah dilakukan terhadap setiap pasien yang akan menjalani
operasi.
20. Sebelum tindakan pembedahan, semua pasien atau keluarganya harus
menandatangani surat persetujuan tindakan (informed concent) pembedahan.
21. Laporan operasi harus ditulis secara lengkap dan jelas untuk setiap pasien yang
akan dilakukan pembedahan di RM. Meliputi :
a. Diagnosis pasca operasi
b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan
d. Ada dan tidak ada komplikasi
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f. Jumlah dareah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g. Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implant)
h. Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
22. Penerimaan atau perpindahan pasien dari dan ke unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.
23. Asesmen pasien pra bedah dilakukan oleh DPJP Bedah sesuai dengan
kewenangan klinis yang telah ditetapkan dan semua hasil assesmen
didokumentasikan pada RM pasien.
24. Intensive Care Unit (ICU) adalah unit pelayanan di rumah sakit bagi pasien
dengan kondisi stabil dari fungsi respirasi, hemodinamik, dan kesadaran namun
 masih memerlukan pengobatan, perawatan dan pemantauan secara ketat.
25. Pelayanan ICU diberkan kepada pasien dengan kondisi kritis stabil yang
membutuhkan pelayanan, pengobatan dan pemantauan secara ketat sebelum
dirawat di ruang rawat inap, dan tanpa penggunaan alat bantu misalnya :
Ventilator.
26. Pelayanan ICU berfungsi menahan pasien untuk observasi yang meliputi :
pemantauan pasien secara ketat, menganalisis hasil pemantauan dan melakukan
tindakan medis dan asuhan keperawatan yang diperlukan.
27. Waktu penyelanggaraan pelayanan ICU berlangsung selama 24 jam sehari
selama 7 hari perminggu.

Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan bedah telah menjadi komponen pelayanan kesehatan yang penting pada
banyak negara. Komplikasi dan kematian akibat pembedahan menjadi salah satu masalah
kesehatan global. WHO sebagai organisasi kesehatan dunia, memiliki inisiatif untuk
menciptakan suatu pembedahan yang aman (surgical safety). Kemudian untuk memudahkan
pelaksanaannya dikeluarkan Guidelines for Safe Surgery yang disertai dengan Surgical Safety
Checklist (WHO, 2008).
Rumah Sakit Umum daerah kab. Majene telah melaksanakan program Patient Safety.
Surgical Safety ini merupakan tindak lanjut dari suatu sistem pelayanan yang mengutamakan
keselamatan pasien.
Memastikan tindakan yang benar, pada sisi tubuh yang benar dan pada pasien yang
benar (tepat prosedur, tepat lokasi, tepat pasien operasi) adalah suatu keniscayaan untuk
menghindari kesalahan yang seharusnya dapat dicegah. Kasus-kasus dengan prosedur yang
keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dari
miskomunikasi dan tidak adanya informasi yang akurat.
Kegagalan komunikasi adalah kausa umum untuk kesalahan di rumah sakit, terutama
di ruang operasi, rawat inap dan pra/pasca bedah. Hasil kegagalan komunikasi dapat
membahayakan bahkan bisa berakibat fatal pada pasien. Faktor yang memberi kontribusi
besar pada kesalahan komunikasi adalah tidak adanya proses pra-bedah yang distandarisasi.
Jika saja diterapkan standar pra-bedah secara ketat, maka kecelakaan kerja, kesalahan operasi
maupun kejadian tidak diharapkan pada pasien, niscaya dapat dikurangi. Inilah yang
kemudian dikenal dengan proses verifikasi: Sign In, Time Out, Sign Out terhadap pasien
yang akan mengalami pembedahan.
Ke-tiga tahapan tersebut di atas sesuai dengan ketetapan WHO tahun 2008, disebut
sebagai Surgical Safety Checklist sebagai alat untuk melakukan program Safe Surgery Save
Lives. .

BAB II
DEFINISI
Panduan checklist keselamatan operasi (Surgical Safety Checklist) adalah panduan
untuk memastikan pembedahan yang aman.
Pengertian Surgical Safety Checklist adalah proses pengisian data pasien hasil dari
pengkajian yang dilakukan oleh team bedah sebelum pasien masuk ke kamar operasi, sebelum
insisi dan setelah operasi sesuai dengan apa yang tertera di formulir Surgical Safety Check
List.
 Pada bulan Juni 2008, WHO meluncurkan kampanye Safe Surgery Saves Lives
dengan memasyarakatkan Surgical Safety Checklist yang digunakan untuk memastikan bahwa
seluruh tim operasi mempunyai pemahaman yang sama terhadap
tindakan operasi yang akan dilakukan, terhadap kondisi pasien, serta memastikan bahwa
intervensi seperti antibiotik profilaksis dan pencegahan deep vein thrombosis sudah diberikan
kepada pasaien.
Checklist yang harus dilakukan: sebelum masuk kamar operasi, sebelum induksi
anestesi (sign in), sebelum insisi kulit (time out), dan sebelum pasien meninggalkan kamar
operasi (sign out). Halhal yang tercantum dalam
checklist ini harus dikonfirmasikan secara verbal kepada pasien dan anggota tim operasi.
 BAB III
RUANG LINGKUP
1. Tepat lokasi

Penandaan operasi menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dengan melibatkan pasien.
2. Tepat prosedur

Melakukan verifikasi pra-operatif tepat prosedur bahwa pasien telah mengetahui dengan
jelas tentang prosedur yang akan dilakukan kepadanya.
3. Tepat pasien

Melakukan identifikasi pasien untuk memastikan jati diri pasien.

 BAB IV
IMPLEMENTASI
Dalam Panduan ini, Tim Operasi/ Tim Bedah adalah dokter bedah, dokter anestesi,
perawat dan personel operasi lain yang terlibat dalam pembedahan. Semua anggota dari tim
operasi berperan untuk memastikan keselamatan dan keberhasilan operasi. Untuk
mengimplementasikan ceklist selama pembedahan, seseorang harus bertanggung jawab untuk
melakukan pengecekan ceklist. Oleh karenanya diperlukan seorang Koordinator Ceklist, yaitu
seorang perawat.
Ceklist dibagi menjadi 4 fase, yaitu periode sebelum masuk kamar operasi, sebelum
induksi anestesi, sebelum insisi kulit, dan sebelum meninggalkan kamar operasi. Dalam setiap
fase, Koordinator Ceklist mengkonfirmasi bahwa tim sudah melengkapi tugasnya sesuai
panduan ceklist.

Langkah-langkah pelaksanaan ceklist keselamatan operasi (surgical safety checklist):

1. Sebelum masuk kamar operasi

Dilakukan untuk pasien dengan lokal dan general anasthesi:

a. Perawat bersama dokter menjelaskan ke pasien tentang tujuan pelaksanaan surgical
safety checklist
b. Perawat menanyakan ke pasien: nama lengkap, tanggal lahir/ alamat, lokasi operasi,
prosedur operasi, jenis alergi
c. Dokter memberi tanda pada lokasi operasi (menggunakan marker permanen/Gentian
violet). Menggunakan tanda yang tidak ambigu (contoh: tanda X merupakan tanda
yang ambigu) Penandaan lokasi operasi dengan bentuk ( ).
d. Form penandaan lokasi operasi disesuaikan sesuai jenis kelamin pasien, laki-laki atau
perempuan.
e. Form penandaan diisi oleh dokter sesuai lokasi operasi, form ditanda tangani oleh
dokter dan pasien
f. Membubuhkan tanda tangan dan nama petugas (perawat di ruang premedikasi)
g. Cek kelengkapan persetujuan operasi

2. Sign In (sebelum induksi anestesi)

 Dilakukan untuk pasien dengan general anestesi
a. Perawat mengkonfirmasi: identitas pasien, lokasi operasi, prosedur operasi
b. Perawat konfirmasi ke dokter anestesi: pulse oksimeter, elektroda ECG, manset TD
sudah terpasang, ada kesulitan nafas/ risiko aspirasi, risiko kehilangan darah dan
antisipasi

3. Time Out (sebelum pasien dilakukan insisi kulit)

Pada fase ini semua kegiatan di kamar operasi harus berhenti kecuali ada keadaan
emergency. Perawat mengkonfirmasi kepada seluruh Tim Operasi
a. Perawat mengkonfirmasi: identitas pasien, diagnosis, lokasi operasi, prosedur operasi
b. Konfirmasi semua anggota Tim Operasi telah memperkenalkan diri (nama dan
perannya). Jika sudah selalu bersama dalam operasi, Tim Operasi dapat
mengkonfirmasi bahwa sudah saling mengenal
c. Mengkonfirmasi ke dokter bedah: kemungkinan timbul kesulitan operasi dan
antisipasinya, estimasi lama operasi, antisipasi bila perdarahan
d. Mengkonfirmasi ke dokter anestesi: antibiotik profilaksis, masalah khusus dan
antisipasi
e. Mengkonfirmasi ke perawat instrumen: sterilitas alat, apakah perlu alat khusus
f. Cek hasil imaging

4. Sign Out (sebelum pasien meninggalkan kamar operasi)

a. Mengkonfirmasi dokter bedah, dokter anestesi, perawat: nama prosedur operasi,

perhatian khusus pasien post operasi
b. Konfirmasi ke perawat instrumen: kelengkapan jumlah instrumen, kasa dan jarum,
masalah alat
c. Memastikan pada tempat spesimen sudah diberi: label identitas (nama pasien, tanggal
lahir, nomor reg, usia), diagnosis, lokasi operasi
d. Membubuhkan tanda tangan dan nama petugas (dokter bedah, dokter anestesi perawat
sirkuler)

5. Ceklist Instrumen
 Pengisian ceklist instrumen dilakukan oleh perawat sirkuler. Ceklist ini untuk
memastikan jumlah alat yang disiapkan (pre operative) dan jumlah akhir adalah sama,
sehingga bisa mencegah instrumen tertinggal terutama operasi pada rongga besar
(abdomen).
Langkah-langkah pengisian:
a. Pemberian label identitas pasien, pengisian tanggal operasi dan diagnosis
b. Jumlah instrumen: diisi jumlah awal alat pada kolom pre op, penambahan alat intra
operatif pada kolom (+) dan jumlah akhir alat pada kolom post op. Petugas yang
melaksanakan membubuhkan paraf dan mencantumkan nama petugas

6. Penghitungan jumlah kasa, benda tajam

Ceklist ini untuk memastikan kelengkapan jumlah kasa, benda tajam (jarum, surgical
blade) sebelum dilakukan penutupan luka. Langkah-langkah pengisian:
a. Sebelum insisi dan sebelum penutupan luka, perawat instrumen menghitung: jumlah
kasa, jarum, surgical blade kemudian mengkonfirmasi kepada perawat sirkuler untuk
dicatat
b. Perawat melaporkan ke dokter anestesi jumlah kasa yang yang telah terpakai untuk
menghitung perdarahan
c. Membubuhkan tanda tangan dan nama petugas (perawat sirkuler, perawat instrumen,
dokter bedah, dokter anestesi

BAB V

PENUTUP
 Pada hakekatnya implementasi ceklist keselamatan operasi memberi dampak
keselamatan pasien selama penyelenggaraan pembedahan. Dengan adanya ceklist, maka
pasien diamati secara sistematis sesuai tahapan yang dilalui.
Surgical safety merupakan tindak lanjut dari sistem pelayanan yang mengutamakan
keselamatan pasien (patient safety) mengingat keberhasilan implementasi ceklist keselamatan
pasien sangat tergantung pada kepatuhan pelaksanaannya, maka dipandang perlu untuk
membuat panduan surgical checklist sebagai acuan implementasi di lapangan

DIREKTUR RSUD KAB. MAJENE

..
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 290/PER/Menkes/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran

Guidelines for Safe Surgery. World Health Organization. 2008

LAMPIRAN
Form Surgical Safety Checklist
 PENANDAAN LOKASI OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

ADM05/SPO/01/C/2015 - 1/2

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

STANDAR
Direktur RS. Umum daerah kab. Majene
PROSEDUR
01/01/2015
OPERASIONAL

dr.H.Hariyadi Santosa, MM
Prosedur penandaan lokasi dilakukannya operasi pada pasien atas satu
tanda yang dapat dikenali. Dibuat oleh operator atau petugas yang
akan melakukan tindakan. Dilaksanakan saat pasien sadar, dan harus
PENGERTIAN terlihat sampai akan di sayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
semua termasuk sisi (laterasi), multipel struktur (jari tangan, jari kaki),
multipel level (tulang belakang), atau multipel lesi yang pengerjaanya
bertahap.
1) Untuk memastikan tepat lokasi bagian tubuh pasien yang akan
dioperasi
TUJUAN
2) Pasien dan atau keluarga memahami lokasi bagian tubuh yang akan
dioperasi
KEBIJAKAN 1) Semua tindakan kedokteran operatif harus atas sepengetahuan
pasien dan atau keluarga pasien terhadap bagian tubuh yang akan
dilakukan operasi
2) Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator atau petugas yang
akan melakukan tindakan.
3) Gunakan tanda yang tidak ambigu (contoh: tanda X merupakan
tanda yang ambigu). Penandaan lokasi operasi dengan bentuk panah
(arrow) dan lingkaran pada kasus tertentu.
4) Daerah yang tidak di operasi, jangan ditandai kecuali sangat
diperlukan.
5) Gunakan penanda yang tidak mudah terhapus (contoh: Gentian
Violet)
6) Lakukan verifikasi pada pasien dan atau keluarga bahwa mereka
telah memahami dan mengetahui lokasi yang akan dilakukan
operasi
 7) Ucapkan terimakasih, dan semoga semuanya dapat berjalan dengan
baik

PENANDAAN LOKASI OPERASI

No. Dokumen No. Revisi Jumlah Halaman

ADM05/SPO/01/C/2015 - 1/2

Tanggal terbit Ditetapkan oleh :

STANDAR
Direktur RS. Umum daerah kab. Majene
PROSEDUR
01/01/2015
OPERASIONAL

dr.H.Hariyadi Santosa, MM
UNIT TERKAIT 1.Instalasi Rawat Inap