PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Jln. Gajah Mada-Kelurahan Monggonao-Kecamatan Mpunda-Kota Bima
Provinsi Nusa Tenggara Barat Telp. (0374) 42100
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
NOMOR: ../KEP-DIR/RSPKUM/XII/2024
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU
DI RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan yang optimal dan dalam upaya untuk
meningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima perlu
ditetapkan Komite Mutu dan penanggung jawab
data unit kerja di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Bima;
b. bahwa untuk mewujudkan hal sebagaimana
tersebut diatas perlu ditetapkan dalam suatu Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;
4. Revisi status Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Bima Nomor : 722/KEP/III.O/H/2019;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun
2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Pimpinan Daerah
Muhammadiyah Kota Bima Nomor:
123/KEP/III.0/H/2019 tentang pengangkatan dr.
H. Muhammad Ali, Sp.PD, FINASIM sebagai
Direktur RS PKU Muhammadiyah Bima masa
jabatan 2019-2023.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN
KOMITE MUTU DI RUMAH SAKIT PKU
 MUHAMMADIYAH BIMA
KESATU : Mengangkat nama-nama sebagaimana terlampir
bersama Surat Keputusan ini dipandang cakap dan
mampu serta memenuhi persyaratan untuk
ditetapkan sebagai Komite Mutu di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Bima;
KEDUA : Menetapkan Tugas dan Tanggung Jawab Komite Mutu
sebagaimana terlampir bersama Surat Keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang
bersangkutan sebagai amanah untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkan;
KELIMA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kota Bima

Pada tanggal :

Direktur Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Bima

dr. Muhamad Ali, Sp. PD.,FINASIM

NBM : 1080 453

Tembusan :
1. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kota Bima di Kota Bima
2. Badan Pelaksana Harian RS PKU Muhammadiyah di Kota Bima
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH BIMA
NOMOR : 33/KEP-DIR/RSPKUM/XII/2022
TENTANG : PENGANGKATAN ANGGOTA KOMITE MUTU
RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

SUSUNAN ANGGOTA KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Penanggung Jawab : Direktur

Ketua : dr. H. Tadjudin Amin
Sekretaris : Adi Sofyan, S.Kep.,Ns
Anggota :
A. Sub Komite Peningkatan Mutu
1. dr. Zahratul Khalifah
2. Adi Sofyan, S.Kep.,Ns
3. Edi Bahtiar Oda, S.Kep.,Ns
B. Sub Komite Keselamatan Pasien
1. Nurul Madinah, S.KM
2. Ika Nurseptiasari, S.Kep.,Ns
3. Abdurrahman, S.Kep.,Ns
C. Sub Komite Manajemen Resiko
1. Rahmiati, S.Kep.,Ns
2. Ratih Kurniati, S.Kep.,Ns
3.

Direktur Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Bima

dr. Muhamad Ali, Sp. PD.,FINASIM

NBM : 1080 453
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH BIMA
NOMOR : 33/KEP-DIR/RSPKUM/XII/2022
TENTANG : PENGANGKATAN ANGGOTA KOMITE MUTU
RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

URAIAN TUGAS ANGGOTA KOMITE MUTU

RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA
A. Ketua
Tugas Pokok:
1. Sebagai motor penggerak penyusunan dan merencanakan
pelaksanaan kegiatan program kerja Komite Mutu rumah sakit.
2. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan Komite Mutu di unit
kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan mutu,
pengukuran mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
unit kerja di rumah sakit.
6. Merumuskan kebijakan, tata laksana, rencana dan strategi
Pengendalian Mutu dan Keselamatan Pasien.
7. Menyusun rencana penyusunan strategi Pengendalian Mutu dan
Keselamatan Pasien.
8. Memimpin Rapat
9. Membuat laporan pencapaian kegiatan Komite Mutu kepada
Direktur.
10. Menjalin komunikasi yang baik dengan unit kerja serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
11. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
Komite Mutu .
12. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program Komite Mutu .
13. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-
masalah mutu secara rutin kepada semua staf.

Wewenang:
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Bima terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Bima.
6. Memberikan penilaian kinerja anggota Komite Mutu .

B. Sekretaris
Tugas Pokok:
1. Membantu tugas ketua dalam pelaksanaan kegiatan Komite Mutu
meliputi proses Perencanaan, Pengorganisasian, Pelaksanaan,
Pengawasan (Supervisi dan Monitoring), Pengendalian
(Pencatatan dan Pelaporan) serta Evaluasi kegiatan Komite
Mutu.
2. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan.
3. Mempersiapkan kegiatan rapat/pertemuan Komite Mutu meliputi
seluruh kelengkapan rapat.
4. Membantu penyusunan dokumen kegiatan Komite Mutu
(menyusun formulir untuk mengumpulkan data)
5. Membantu koordinasi Ketua dengan seluruh jajaran struktural,
unit-unit fungsional terkait.
6. Mendokumentasikan seluruh proses pelaksanaan kegiatan
Komite Mutu.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan unit kerja serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
8. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja dan
menganalisis data Komite Mutu.

Wewenang:
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Bima terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Bima
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja
di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Bima dan pihak luar
melalui surat tertulis, email, dan telepon.

C. Sub Komite Peningkatan Mutu

Tugas Pokok:
1. Bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan pemantauan
indikator mutu kepuasan pasien pada seluruh unit kerja terkait
 mengacu kepada profil indikator mutu kepuasan pasien yang
ditetapkan oleh Direktur.
2. Bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan pemantauan
indikator mutu pada seluruh unit kerja terkait mengacu kepada
profil indikator mutu yang ditetapkan oleh Direktur.
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan sebagai
validator.
4. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program Komite Mutu.
5. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu.
6. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu.
Wewenang:
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari
unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Bima terkait pelaksanaan pemantauan
indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan RS PKU Muhammadiyah Bima

D. Sub Komite Keselamatan Pasien

Tugas Pokok:
1. Bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan keselamatan
pasien rumah sakit pada seluruh unit kerja pelayanan mengacu
kepada Pedoman Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah
Bima yang ditetapkan oleh Direktur.
2. Menjalin komunikasi yang baik dengan unit kerja serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
3. Memberi masukan kepada Direktur mengenai penyusunan
Kebijakan Keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan
standar akreditasi.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui
pertemuan berkala.
5. Menyusun indikator keselamatan pasien rumah sakit.
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien.
7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
Komite Mutu.
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf.
10. Mengkoordinasikan dan pendokumentasian, evaluasi dan
upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris cedera (KNC)/
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan kejadian sentinel.
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC.
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA.

Wewenang:
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan
pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Bima terkait pelaksanaan pemantauan
indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS PKU Muhammadiyah Bima

E. Sub Komite Manajemen Resiko

1. Bertanggung jawab inventaris, manajemen analisis tindak lanjut
terhadap manajemen resiko langsung atau tidak langsung
terhadap pelayanan pada pasien, pengunjung dan karyawan.
2. Menjalin komunikasi yang baik dengan unit kerja serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
3. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan/edukasi staf
dan pelatihan tentang manajemen resiko RS.
4. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf.
5. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen.
6. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas.
7. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang
pencapaian program.
Wewenang:
1. Mengelola tim manajemen risiko RS
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di
seluruh unit kerja rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah
sakit dengan tugas kegiatan manajemen risiko.

Direktur Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Bima

dr. Muhamad Ali, Sp. PD.,FINASIM

NBM : 1080 453