TKRS 4 - PMKP Rsia Ksi Batam

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
KASIH SAYANG IBU BATAM
PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAII SAKIT IBU DAN ANAK
KASIH SAYANG IBU BATAM
(NO:………………./)
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam

Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja Bulan 202x
PENETAPAN PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KASIH SAYANG IBU BATAM
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini berlaku mulai tanggal ….. 202X
Mengesahkan,
Ketua Direktur Utama

Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja
…………………. dr…………………………….
NUP …………… NIP ……………………….
Mengetahui, Ketua Dewan Pengawas
………………………………………………………..
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KASIH SAYANG IBU
BATAM
NOMOR: …………………../
TENTANG PENETAPAN PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT IBU
DAN ANAK KASIH SAYANG IBU BATAM
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas pelayanan kesehatan perlu
mengatur Rumah Sakit dengan Peraturan
b. Bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam
perlu disesuaikao dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan di rumah
sakit, sehingga perlu disempurnakan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit tentang Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
Mengingat : 1. Undang — Undang Rl Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang — Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009
4. Undang — Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 77
tahun 2015 tentang Organisasi Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/ MENKES /Per/IX/ 2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004
tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 129/ Menkes / SK/II/
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/ MENKES / SK/VIII/
20 10 Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
10. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. 1 Bab Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu: KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KASIH
SAYANG IBU TENTANG PENETAPAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Kedua: Kebijakan Penetapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu tercantum dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga: Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan dan kekeliruan dalam Keputusan
Direktur Utama ini, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya
Keempat:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Batam
Pada tanggal .. … 202x
Direktur Utama
dr…………………….
NIP……………
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan
semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem
nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan
menjamin keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah
sakit. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan
koordinasi dan komunikasi yang baik di antara Manajer. Meningkatnya kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan pemerintah yang berkualitas tidak dapat dipungkiri.
Berbagai keluhan masyarakat selama ini terhadap mutu pelayanan rumah sakit perlu
disikapi dengan bijak. RSIA KSI Batam sebagai rumah sakit khusus ibu dan anak, dan
penyedia layanan bagi pasien jaminan, memiliki sekian banyak masalah yang sering
dikeluhkan penerima jasa.
Sebagai organisasi pembelajar, dengan komitmen Direksi saat ini, kebutuhan perbaikan
berkelanjutan sudah tidak dapat ditawar lagi. Berbagai upaya telah dilakukan untuk per-
baikan kualitas pelayanan di RSIA KSI Batam. Perbaikan fisik bangunan, penyediaan
peralatan, peningkatan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia, perbaikan sistem
dengan melakukan sertifikasi ISO di tingkat unit kerja, hingga penetapan Key Performance
Indicator terus diupayakan.
Mengingat masih terdapat banyak hal mendasar yang perlu diatasi segera di RSIA KSI
Batam dalam rangka mencapai excellence, standar pelayanan rumah sakit berkualitas perlu
diadopsi dan diterapkan dalam kerangka Indonesia dan RSIA KSI Batam. Rumah sakit terus
beıupaya untuk memastikan bahwa:
- Perawatan yang diberikan berdasarkan bukti /evidence based dan praktik klinik
yang
up to date.
- Perawatan dan pelayanan sesuai dengan kebutuhan setiap konsumen dan tersedia
bila diperlukan.
- Risiko terhadap konsumen, penyedia layanan, dan lain-lain diminimalkan,
kesalahan dalam pemberian layanan dicegah.
- Harapan dan kebutuhan konsumen dihargai; konsumen memiliki kesempatan
untuk
- berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan dan prosedur
yang akan diberikan dengan rasa kepedulian.
- Prosedur, perawatan, dan pelayanan diberikan tepat waktu dan efisien dengan
koordinasi yang tepat dan berkesinambungan di semua tahap perawatan dan
pelayanan.
Berdasarkan hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Ibu dan
Anak Kasih Sayang Ibu Batam. Pedoman tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam, yang
disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam
dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam pedoman ini
akan diuraikan tentang dasar-dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
prosedur-prosedur lainnya yang antara lain berisi sebagai berikut:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai peran dan tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasoen
b) Pengaturan peran dan tugas:
a. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam:
• Merencanakan dan mengembangkan program PMKP
• Memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area focus untuk
perbaikan
• Memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (Indikator
Mutu prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan keterlibatannya
dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
• Mendorong dan menerapkan budaya-budaya mutu dan budaya
keselamatan di RS
b. Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan
mutu unit
c. Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis dalam
pemilihan, edukasi dan penerapan serta monitoring panduan praktik klinis
clinical pathway di tingkat rumah sakit dan juga di setiap kelompok staf
medis
c) Pengaturan dasar pemilihan indikator mutu pelayanan klinis prioritas, perbaikan
termasuk dasar pemilihan indikator mutu dan implementasi
d) Pengaturan pemilihan indikator mutu unit
e) Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program PMKP yang
terkoordinasi.
f) Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi
ke staf dengan menggunakan teknologi informasi
g) Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan mutu rumah sakit, mulai dari unit sampai ke
pada pemilik rumah sakit
h) Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisisnya
i) Bantuan teknologi/sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan
dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveillance infeksi.
Selain pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit setiap tahun
menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan antara lain
meliputi:
1) Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit yang meliputi penetapan
peningkatan mutu area klinis prioritas yang dilengkapi dengan indikator- indikator
mutu area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien
2) Peningkatan mutu unit, pemilihan dan penetapan indikator mutu unit
3) Monitoring peningkatan mutu pelayanan yang dikontrakan
4) Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indikator mutu nasional,
indikator mutu tingkat rumah sakit dan indikator mutu unit
5) Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan lima standar per tahun terhadap standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit dan evaluasi kepatuhan lima standar per tahun
terhadap standar pelayanan kedokteran di rumah sakit pada masing-masing kelompok
staf medis
6) Audit medis dan atau audit klinis
7) Penilaian kinerja profesional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
1.2 TUJUAN
Pedoman Mutu ini diterapkan di lingkungan RSIA KSI Batam dengan tujuan agar dapat:
a. Tersedianya acuan atau panduan bagi rumah sakit dalam melaksanakan perencanaan,
pelaksanaan, dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban
penyelenggaraan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit secara efektif, efisien dan berkesinambungan serta tersusunnya sistem
monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator mutu pelayanan.
c. Menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang
memenuhi kebutuhan pelanggan, para pengguna sistem manajemen mutu,
keselamatan, dan kinerja serta memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada.
d. Memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan di dalam sistem
manajemen mutu, keselamatan, dan kinerja, termasuk proses perbaikan yang
berkesinambungan serta pencegahan atas ketidaksesuaian dengan sistem manajemen
mutu.
e. Memenuhi persyaratan akreditasi nasional.
DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Rcpublik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia
No.129/Menkes/SK/11/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesla No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
7. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
8. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
9. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
10. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisl 2 tahun 2008
11. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
1.4 SASARAN
Sasaran pedoman ini adalah:
a. Seluruh staf dan peserta didik di lingkungan RSIA KSI Batam
b. Semua pelanggan yang dibcikan hak oleh RSIA KSI Batam
c. Badan akreditasi dan sertifikasl tujuan audit ekstemal
1.5 RUANG LINGKUP

1) Pelayanan Medis
a. lnstalasi Gawat Darurat
b. Pelayanan Rawat Jalan
c. Pelayanan Rawat Inap
d. Ruang Perawatan Intensif
e. Kamar Tindakan/Prosedur dan Operasi
2) Asuhan Keperawatan
3) Asuhan Gizi
4) Pelayanan Tambahan
a. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Radiologi
6
c. Pelayanan Farmasi
d. Instalasi Sterilisasi
e. Pelayanan Produksi Makanan
f. Medical Check Up
5) Pelayanan Operasional
a. Layanan Pemasaran
b. Sumber Daya Manusia
c. Informasi dan Teknologi
d. Rekam Medik
e. Layanan Kamar Mayat
f. Pelayanan Jaminan
g. Promosi Kesehatan
h. Sanitasi dan Lingkungan
i. K3
j. Layanan Pengadaan
k. Layanan Logistik
1. Tata Usaha
Daftar Kelompok Staf Medis (KSM) RSIA KSI Batam:

1. Ilmu Kesehatan Anak
2. Anastesiologi dan Terapi Intensif
3. Akupuntur
4. Bedah
5. Bedah Saraf
6. Urologi
7. Jantung dan Kardiovaskular
8. Gigi dan Mulut
9. Kulit dan Kelamin
10. Mata
11. Ilmu Penyakit Dalam
12. Ilmu Kesehatan Jiwa
7
i 3. Neuorologi
14. THT
15. Forensik dan Medikolegal
16. Radiologi
17. Patologi Klinik
18. Patologi Anatomi
19. Rehabilitasi Medik
20. Obstetri Ginekologi
21. Orthopedi
22. Gizi Klinik
23. Mikrobiologi Klinik
24. Parasitologi Klinik
25. Farmakologi Klinik
26. Paru
27. Kedokteran Olah Raga
28. Kedokteran Okupasi
8
BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru.
Pada tahun (1820 —1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan
pada aspek-aspek keperawatan pada penlngkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya
yang terkenal sampai sekarang adalah “hospital should do the patient no harm”. Rumah
Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan paslen.
Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah
Dr. E.A. Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A. Codman dan beberapa ahli bedah
lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit.
Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi
syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala
sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah
upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini
ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit
tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu
diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,

American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan
mengakreditasi Rumah Sakit. Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan
syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah
Sakit, namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-
tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini
antara tahun 1953-
9
1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan
revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011
yang merupakan edisi keempat.
Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal

memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO.
Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program
asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat
menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari
pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan,
yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program
pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah

payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam
3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui
manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS
telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada
dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Eropa Barat, perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena
itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan
disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol
suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk
mempelajari
10
peningkatan mutu khusus untuk Eropa. Walaupun secara regional WHO telah melakukan
berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat
kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih
pada perkembangan awal.
Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara
umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, D. Kriteria ini
kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun
berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah
Sakit. Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C
dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap
dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapl dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selaln
kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep
Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana
dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQlfokus
lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbcdaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam (RSIA KSI Batam) sebagai
salah satu rumah sakit swasta kelas C di Kota Batam, diharapkan memiliki standar yang tinggi
untuk mencapai visi dan misi RSIA KSI Batam. Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap
pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan
perlunya meningkatkan mutu pelayanan dan memperhatikan keselamatan pasien dalam
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
11
BAB III
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
3.1 PENGERTIAN MUTU

Mutu memiliki pengertian yang cukup luas dan secara sederhana dapat melukiskan mutu
itu adalah:
Proses untuk menyediakan pelayanan kesehatan untuk memenuhi harapan dan

kebutuhan pasien dan pelanggan lainnya. (JCI Update Edisi 5).
Derajat yang dicapai oleh karakteristik yang inheren dalam memenuhi
persyaratan (ISO 9001:2008)
Memenuhi bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan melalui
perbaikan seluruh proses secara berkelanjutan (Zimmerman)
Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat

kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada
setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
(Departemen Kesehatan RI).
Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen yang memberikan jaminan

bahwa proses-proses di dalamnya memenuhi kriteria mutu yang ditetapkan dan selalu
melakukan tindakan perbaikan yang berkesinambungan untuk lebih fokus kepada kepuasan
pelanggan.
Peningkatan mutu dan keselamatan merupakan pendekatan yang dilakukan dalam

proses pengembangan dan belajar berkelanjutan untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal tersebut sejalan dengan peningkatan mutu,
peningkatan kinerja unit, dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan.
Pengumpulan data dan informasi juga dilakukan untuk mendukung pelayanan pasien,
manajemen rumah sakit, evaluasi praktik profesi, dan keseluruhan dari program mutu dan
keselamatan pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan ditujukan pada desain dan re-desain
sistem dalam peningkatan mutu dan keselamatan dengan menggunakan pendekatan
multidisiplin pada seluruh departemen dan unit kerja. Informasi terkait program
12
peningkatan
13
mutu dan keselamatan disosialisasikan pada karyawan melalui buletin intemal, papan
pengumuman, rapat koordinasi, dan saluran internal, dll.
Program peningkatan mutu dan keselamatan ini berhubungan dengan pihak-pihak

yang berkepentingan yang setiap kepentingan dan sudut pandang berbeda terhadap mutu
dan keselamatan pasien, di antaranya yaitu:
- Konsumen
- Pembayar atau perusahaan atau asuransi
- Direksi, manajer, kepala unit, kepala instalasi dan seluruh staf RSIA KSI Batam Masyarakat
- Pemerintah
- Ikatan profesi
3.2 DIMENSI MUTU
Dimensi mutu meliputi akses terhadap pelayanan, keefektifan, efisiensi, keamanan

dan keselamatan pasien, keberlangsungan pelayanan, kompetensi, kenyamanan serta
hubungan antar manusia. Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan dan keselamatan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu terkait dengan struktur, proses dan outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari internal dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
14
a. Struktur
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat
diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
C. Outcome
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
RSIA KSI Batam adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSIA KSI Batam menyangkut berbagai
fungsi pelayanan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSIA KSI
Batam mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka RSIA KSI Batam harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSIA KSI Batam harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di RSIA KSI Batam diawali dengan penilaian akreditasi
Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses.
Pada kegiatan ini RSIA KSI Batam harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang
telah ditetapkan. RSIA KSI Batam dipacu untuk dapat menilai diri (self-assesmen) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
15
yang lain yaitu lnstrumen mutu pelayanan RSIA KSI Batam yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RSIA KSI Batam tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik
pula. Pelaksanaan indikator mutu RSIA KSI Batam disusun dengan mengacu pada Buku
Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World
Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan
Republik Indonesia) tahun 2001.
16
BAB IV
RENCANA STRATEGIS
4.1 PRIORITAS PENINGKATAN MUTU

RSIA KSI Batam sebagai rumah sakit khusus ibu dan anak melayani pasien yang
membutuhkan berbagai macam pelayanan kesehatan terutama untuk ibu dan anak, bertekad
untuk memuaskan pelanggan. Kebijakan mutu RSIA KSI Batam dibuat dengan pendekatan
Balanced Score Card (BSC) yang terdiri dari 4 perspektif yaitu:
1) Keuangan
2) Fokus pada pelanggan
3) Proses bisnis internal
4) Pembelajaran dan pertumbuhan.
Dasar penentuan prioritas peningkatan mutu rumah sakit disusun berdasarkan hal-hal
berikut:
4.2 HARAPAN DAN TANTANGAN PEMANGKU KEPENTINGAN

(STAKEHOLDERS) KUNCI
Penentuan prioritas peningkatan mutu sangat bergantung pada dinamika tuntutan
pemangku kepentingan kunci terhadap keberadaan institusi publik terscbut. Kondisi ini juga
berlaku bagi RSIA KSI Batam yang secara bersama-sama berkomitmen saling bahu-
membahu dan bekerja sama secara sinergis dalam mewujudkan visi dan misi bersama.
Kemampuan mengidentifikasi harapan dan kekhawatiran pemangku kepentingan kunci
sebagai bagian dari tuntutan utama merupakan salah satu tahap kritis awal dalam
menentukan arah dan prioritas strategis pengelolaan RSIA KSI Batam di tahun-tahun
mendatang. Untuk kepentingan tersebut, bagian ini akan menyajikan informasi tentang
proyeksi tuntutan pemangku kepentingan kunci dan benchmark yang kelak menentukan arah
dan prioritas strategis berdasarkan RKA dan RKT RSIA KSI Batam.
17
Tabel 8.1 Harapan dan Tantangan Pemangku Kepentingan
NO KOMPONEN HARAPAN TANTANGAN
STAKEHOLDER
S
1 Kemenkes - RSIA KSI Batam sebagai acute Sistem rujukan tidak
secondary care berjalan baik
- sistem remunerasi yang semakin
baik
- sistem rujukan dan jejaring yang
lebih baik
2 Kemenkeu Peningkatan kinerja dan Laporan keuangan

kemandirian keuangan BLU serta yang tidak
laporan keuangan yang WTP0 akuntabel
3 Pemerintah Kota Sistem rujukan dan jejaring yang Sistem rujukan tidak
Batam sudah lebih baik berjalan baik
4 Pasien Layanan yang cepat, aman, ramah, Layanan yang tidak
worth it, berbasis evidence, nyaman memuaskan
5 Staf Medik Budaya kolegial, sarana kerja yang Kesejahteraan
mendukung, beban kerja yang kurang diperhatikan
seimbang (pendidikan, penelitian, dan banyaknya
dan pelayanan), memberikan tugas dan koordinasi
kesejahteraan, kondusif untuk manajerial yang
berkarya menghabiskan
waktu
6 Staf Non Medik Beban kerja yang seimbang, Kesejahteraan
memberikan kesejahteraan, merasa kurang diperhatikan
dihargai, mendapatkan pelatihan
kompetensi, dan peluang
pengembangan karir
7 Masyarakat Secara proaktif memberikan Kurangnya
promosi kesehatan, mampu kontribusi langsung
membantu masyarakat mencegah RSIA KSI Batam ke
18
timbulnya penyakit masyarakat
4.2.1 TANTANGAN STRATEGIS
Memperhatikan dinamika tuntutan pemangku kepentingan kunci dan informasi dari

benchmark serta evaluasi atas pelaksanaan RKA dan RKT RSIA KSI Batam, maka tantangan
strategis yang akan dihadapi oleh RSIA KSI Batam adalah sebagai berikut:
1. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja

2. Terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan
pendekatan integratif dan interdisipliner
3. Terwujudnya integrasi riset dalam pelayanan dan pendidikan
4. Terwujudnya riset operasional, translational, dan HTA (health technology assessment
berupa produk)
5. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan menuju RSIA KSI Batam sebagai
acute secondary care
6. Cost containment dalam layanan dan riset
7. Terwujudnya pelayanan yang beyond expectation pengguna jasa
8. Terwujudnya sistem manajemen terintegrasi di RSIA KSI Batam
9. Advokasi kepada pemerintah untuk mengoptimalkan fleksibilitas agar kemandirian
finansial lembaga meningkat
10. Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi di departemen secara merata
11. Keberlangsungan eksekusi proses bisnis berdasar akreditasi
12. Terwujudnya kesejahteraan pegawai
4.2.2 ANALISIS SWOT

Analisis SWOT yang dilakukan merupakan upaya merepresentasikan berbagai faktor
eksternal yang dinilai sebagian tidak sepenuhnya bisa dikendalikan dan bahkan sebagian
sisa lainnya di luar kendali RSIA KSI Batam dan berbagai faktor internal yang sepenuhnya
dapat dikendalikan oleh RSIA KSI Batam dalam rangka mewujudkan visi organisasinya.
Faktor eksternal direpresentasikan dalam analisis SWOT melalui OPPORTUNITIES dan
THREA TS, sedangkan STRENGTHS dan WEAKNESSES merepresentasikan faktor internal
RSIA KSI Batam. Analisis dilakukan pertama-tama dengan menganalisis faktor-faktor
eksternal organisasi yang akan memengaruhi jalannya roda organisasi RSIA KSI Batam dan
kemudian berdasarkan pemahaman atas faktor eksternal tersebut dilanjutkan dengan
menganalisis faktor internal organisasi RSIA KSI Batam dalam mewujudkan visi RSIA KSI
19
Batam.
Peluang
• Adanya JKN
• Meningkatnya health literacy dan kemampuan ekonomi masyarakat
• Transisi demografi dan emerging diseases
• Perkembangan teknologi IT dan kedokteran
• Jejaring kerjasama dengan PEMDA, universitas dan institusi lain terkemuka di
dunia
• Mendapatkan status kemandirian dan fleksibilitas pengelolaan
Ancaman
• Pertumbuhan industri rumah sakit dan munculnya jejaring rumah sakit asing dan
fakultas kedokteran asing
• Ketidakpastian kebijakan dan dukungan suprasistem belum berjalan optimal
• Perkembangan budaya masyarakat yang lebih menuntut terhadap pelayanan dan
pendidikan
• Sistem rujukan nasional yang belum tertata
• Penugasan layanan publik yang membebani anggaran
• Ketidakpastian pendanaan dari suprasistem
Kekuatan
• Status RSIA KSI Batam yang sudah BLU (Badan Layanan Umum)
• Engagement staf medik dan non-medik yang tinggi
• Staf medik dengan kualifikasi paling tin8gi di bidangnya dan mempunyai integritas
yang tinggi di Indonesia
• Peserta didik PPDS yang berkualitas tinggi
• Sudah memiliki layanan multi unggulan
Kelemahan
• Belum meratanya tingkat kematangan organisasi dan proses bisnis departemen
• Sarana dan prasarana terbatas, termasuk kemampuan dan biaya operasional
pemeliharaan
• Proses bisnis pendidikan dan layanan yang masih belum seamless
• Soft skill staf medlk dan staf non-medik secara umum yang belum memadai
20
• Sistem manajemen kinerja yang belum inherent pada semua lini
• Remunerasi yang belum sepenuhnya berlaku
• Level integrasi IT yang masih rendah
• Inefisensi pemanfaatan (pengendalian biaya belum tumbuh) sedangkan sumber daya
finansial terbatas
• Penguasaan metodologi pendidikan kedokteran masih lemah
4.2.3 PETA STRATEGI

Peta strategi menggambarkan jalinan hubungan sebab dan akibat atas berbagai
sasaran strategis pada 4 (empat) perspektif, yakni perspektif stakeholders, perspektif proses
bisnis, perspektif leaming & growth, dan perspektif finansial. Peta strategi yang disusun
diadaptasi dari pendekatan Balanced Scorecard. Peta strategi RSIA KSI Batam tersusun atas
13 (tiga belas) jenis sasaran strategis yang dikembangkan berdasarkan pada analisis SWOT
sebagai berikut:
1. Terwujudnya kepuasan stakeholder
2. Terwujudnya pelayanan yang excellent
3. Terwujudnya strategic Public Private Partnership
4. Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset
5. Terakreditasi international
6. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSIA KSI Batam sebagai
acute secondary care
7. Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder
8. Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi
9. Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu ditingkat unit kerja
10. Terwujudnya percepatan integrasi IT
11. Terwujudnya RSIA KSI Batam to be the best place to work
12. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja
13. Terwujudnya staf dengan memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan
pendekatan integratif dan interdisipliner.
21
Peta strategi disusun untuk mewujudkan visi RSIA KSI Batam 2020, yakni “Rumah
Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam menjadi …………………………..”. Dalam
rangka mewujudkan visi tersebut, sasaran strategis yang diperlukan pada perspektif
stakeholder adalah terwujudnya kepuasan stakeholder, yang hanya bisa terjadi bila RSIA
KSI Batam mewujudkan sasaran strategis terwujudnya pelayanan yang excellent. Dan untuk
mewujudkan sasaran strategis terwujudnya pelayanan pada perspektif stakeholder, RSIA
KSI Batam perlu terlebih dahulu mewujudkan sasaran strategis terakreditasi nasional pada
perspektif proses bisnis internal.
RSIA KSI Batam terlebih dahulu perlu mengupayakan terwujudnya sistem jaringan
pelayanan menuju RSIA KSI Batam sebagai acute secondary care dan sasaran strategis
terwujudnya sistem kesehatan layanan primer. Kedua jenis sasaran strategis hanya bisa
direalisasikan bila RSIA KSI Batam berkomitmen untuk membangun sasaran strategis
terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi dan juga sasaran strategis
terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada seluruh pemangku kepentingan. Pada
perspektif proses bisnis internal, RSIA KSI Batam perlu berkomitmen untuk merealisasikan
sasaran strategis terakreditasi nasional, yang dicapai melalui sasaran strategis terwujudnya
proses bisnis yang seamless dan terintegrasi dan terwujudnya sistem tata kelola dan
penjaminan mutu di tingkat unit kerja.
Demi mewujudkan berbagai sasaran strategis pada perspektif proses bisnis internal
sebagaimana dijelaskan di atas, maka RSIA KSI Batam perlu mewujudkan berbagai sasaran
strategis di perspektif learning and growth sebagai fondasi dasar perwujudan visi
organisasi. RSIA KSI Batam berkomitmen untuk merealisasikan terwujudnya budaya
menolong dan berkinerja. Namun, untuk mampu mewujudkannya, RSIA KSI Batam perlu
terlebih dahulu merealisasikan tiga jenis sasaran strategis pada perspektif learning and
growth: sasaran strategis terwujudnya percepatan integrase IT (information technology),
sasaran strategis terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul,
dan sasaran strategis terwujudnya RSIA KSI Batam menjadi the best place to work.
Perspektif finansial pada peta strategi berfungsi sebagai enabler yang memampukan
percepatan perwujudan ketiga jenis perspektif lainnya (perspektif stakeholder, perspektif
proses bisnis internal, dan perspektif learning and growth). Ada dua jenis sasaran strategis
yang perlu direalisasikan oleh RSIA KSI Batam dalam perspektif finansial, yakni sasaran
strategis terwujudnya strategic public private partnership dan sasaran strategis terwujudnya
cost containment dalam pelayanan kesehatan.
22
BAB V
SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI
(KEY PERFORMANCE INDICA TOA KPI)
Berdasarkan peta strategi yang telah ditetapkan sebagai bingkai arah dan prioritas
strategis demi mewujudkan visi RSIA KSI Batam, maka disusun Indikator Kinerja Utama
atau KPI (Key Performance Indicator) dan target KPI serta bobot KPI dan PIC (Person in
Charge) atas suatu KPI. Berbagai jenis KPI telah dirumuskan untuk RKT dan RKA RSIA
KSI Batam. Sebagian jenis KPI bertipe outcome, lainnya bertipe output, proses, dan input.
KPI berfungsi untuk mengukur secara kualitatif dan kuantitatif tingkat keberhasilan
pencapaian suatu sasaran strategis pada peta strategi. KPI berjenis outcome merupakan
indikator kinerja utama yang mengukur keberhasilan RSIA KSI Batam untuk menghasilkan
sasaran strategis tertentu. Jenis KPI outcome hanya bisa diwujudkan bila ditunjang oleh
berbagai KPI berjenis output, yang berfungsi untuk mengukur tingkat keberhasilan keluaran
suatu sasaran strategis pada peta strategis. Berbagai KPI bertipe proses merupakan
kumpulan lndikator keberhasilan sasaran strategis yang dibutuhkan untuk mewujudkan KPI
bertipe output. Dalam buku ini, KPI bertipe proses hanya bisa diwujudkan bila RSIA KSI
Batam KPI bertipe input, yang mengukur pencapaian keberhasilan RSIA KSI Batam dalam
menyediakan sumber daya organisasi tertentu sebagai masukan untuk melakukan berbagai
sasaran strategis pada proses bisnis internal. KPI yang ditetapkan baik oleh korporat
maupun unit kerja mempertimbangkan kriteria:
1. risiko tinssi (high risk)
2. jumlah tinggi (high volume)
3. biaya tinggi (high cost)
4. performa buruk (bad performance)
5. pelayanan baru
6. pelayanan unggulan
23
BAB VI
SISTEM ORGANISASI DAN TATA KELOLA
Program peningkatan dan penjaminan mutu dan keselamatan di rumah sakit merupakan
program besar yang tidak mungkin hanya melibatkan sekelompok orang. Bukan pula menja
di tanggung jawab utama pimpinan rumah sakit saja melainkan semua unit kerja yang ada di
rumah sakit. Berikut akan diuraikan tugas dan fungsi serta wewenang masing-masing
elemen dalam program peningkatan mutu dan keselamatan di RSIA KSI Batam. Peran
direksi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan adalah:
1. Mendukung dan membimbing pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu di RSIA
KSI Batam.
2. meninjau, mengevaluasi, dan menyetujui rencana peningkatan mutu setiap
tahunnya.
Para kepala unit kerja mendukung kegiatan peningkatan mutu rumah sakit melalui
koordinasi terencana dan komunikasi dari hasil kegiatan pengukuran peningkatan mutu serta
upaya menyeluruh untuk terus meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan. Pertukaran
data dan informasi mengenai peningkatan mutu ini merupakan fungsi kepemimpinan yang
penting. Pimpinan melalui pendekatan komunikasi yang terencana dan berkala, berbagi
informasi, memastikan jajaran direksi, staf, pasien, dan keluarga memiliki pengetahuan serta
memberi masukan untuk upaya peningkatan mutu yang sedang berlangsung sehingga dapat
menjadi sarana untuk terus meningkatkan kinerja.
KEWENANGAN
Kekuasaan kewenangan terhadap Program Mutu dan Keselamatan Pasien terletak pada
Direksi dan Dewan Pengawas. Wewenang untuk menerapkan dan memelihara kegiatan
tersebut yang dijelaskan dalam program ini diberikan kepada Komite Mutu, Keselamatan,
dan Kinerja. Di luar jam kerja, Direktur Utama dengan Komite Mutu, Keselamatan, dan
Kinerja akan mendelegasikan wewenang kepada Manajer yang Bertugas untuk mengambil
tindakan cepat dan tepat bilamana terdapat situasi darurat yang mengancam hidup, baik
berupa ancaman pribadi yaitu cedera atau ancaman kerusakan properti.
TANGGUNG JAWAB
Kunci keberhasilan proses peningkatan mutu berkelanjutan terletak pada
kepemimpinan. Pimpinan RSIA KSI Batam, Direktur, dan para kepala unit kerja,
mendukung kegiatan peningkatan mutu RS. Direksi dan para kepala unit kerja bekerjasama
sebagai pemimpin dan memberikan contoh bagaimana Direksi dan staf medis dapat
bersinergi. Direksi Rumah Sakit memiliki tanggung jawab untuk mengawasi keamanan dan
kualitas pelayanan yang diberikan di RSIA KSI Batam. Dua kategori utama kekuasaan
direksi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi pengambilan keputusan,
yang harus dilakukan dengan kepercayaan staf medis dan fungsi pengawasan.
Tabel 6.1 Wewenang dan Tanggung Jawab Dewas dan Direksi
DEWAN PENGAWAS DIREKSI
- Bertindak sebagai badan dengan satu - Bertindak sebagai individu

suara
- Fokus pada rumah sakit
- Fokus pada rumah sakit dan komunitas
- Menerapkan strategi dan kebijakan
- Mengembangkan strategi dan kebijakan
- Berbagi tanggung jawab sesuai posisi/
- Bertanggung jawab secara hukum untuk jabatan
mutu dan keselamatan rumah sakit
- Ahli manajemen
- Ahli secara umum, tidak dalam bidang
- Menggaji karyawan rumah sakit
kesehatan
- Pengetahuan rinci kelembagaan
- Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang
Ibu Batam Nomor …………………./ tentang Pembentukan Komite Mutu, Keselamatan dan
Kinerja Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam.
1.1 Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab
Ketua KMKK
Nama Jabatan : Ketua KMKK
Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggungjawab terhadap

pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan
pasien dan kinerja RSIA KSI Batam
Persyaratan : 1. Pendidikan minimal S-2 Kesehatan dan yang

bekerja di RSIA KSI Batam
2. Mempunyai pengalaman, minat dan bakat di
bidang manajemen dan mutu rumah sakit minimal
5 (lima) tahun
3. Mengerti dan bertanggujawab dalam tugasnya
4. Dapat bekerja sama dengan tim
Nama Jabatan Atasan : Direktur Utama

Bawahan Langsung : Sekretaris Komite Mutu
Anggota Komite Mutu
Uraian Tugas : 1. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu
2. Menyusun program indikator mutu
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam

penyusunan program penjaminan mutu lainnya
4. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools

audit mutu internal
5. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruhprogram penjaminan

mutu
7. Menyusun laporan hasil pencapaian

program penjaminan mutu
8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program

penjaminan mutu
9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10. Melakukan koordinasi tentang patient safety dan unit

terkait tentang pembimbingan quality and patient safety
11. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan

pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
12. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan

dengan direksi dan unit kerja terkait
13. Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/

komite/ unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen
14. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan
atau seminar terkait pengembangan mutu
klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
15. Menyusun program tahunan yang akan diajukan
kepada Direktur Utama dan akan disahkan oleh Direksi
16. Mengundang Direksi dan unit terkait dalam
presentasi data yang diperoleh terhadap
pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Wewenang : 1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam

melaksanakan program penjaminan mutu
2. Meminta laporan pelaksanaan program
penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu, keselamatan dan kinerja rumah sakit dari
unit kerja di lingkungan RSIA KSI Batam
4. Melakukan koordinasi dengan unit kerja di
lingkungan RSIA KSI Batam terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan dan kinerja rumah sakit
5. Memberikan pengarahan dalam hal
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut rekomendasi dari setiap program-
program peningkatan mutu, keselamatan dan
kinerja rumah sakit
Tanggung Jawab : 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan program

peningkatan mutu, keselamatan dan kinerja rumah sakit
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
3. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan dan kinerja rumah
sakit dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
Utama RSIA KSI Batam
4. Bertanggungjawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
5. Bertanggungjawab dalam pemberlan informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6. Bertanggungjawab terhadap disiplin dan perforina kerja
staf terhadap program peningkatan mutu, keselamatan dan
kinerja rumah sakit
Sekretaris KMKK
Nama Jabatan : Sekretaris KMKK
Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab melaksanakan

kegiatan administrasi di KMKK

Nama Jabatan Atasan : Ketua KMKK
Uraian Tugas : 1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar

2. Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk
Dokumen
3. Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4. Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja
terkait untuk diinput
5. Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil
kegiatan instalasi/ departemen/ unit
6. Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan
materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau
pertemuan yang terkait dengan KMKK
7. Mengorganisir kebutuhan logistic
8. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit
kerja di lingkungan RSIA KSI Batam dan pihak luar secara
tertulis, email dan telepon
9. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan
eskternal KMKK
10. Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu di
lingkungan RSIA KSI Batam
11. Mengerjakan tugas-tugas administrasi dan
kesekretariatan lainnya
12. Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh
KMKK demi tercapainya program KMKK
29
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan program
penjaminan mutu darl unit kerja terkait dan
hasil kegiatan unit kerja
pelaksanaan program peningkatan mutu,
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit dari unit
kerja di lingkungan RSIA KSI Batam
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal
kepada unit kerja di lingkungan RSIA KSI Batam
dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan
telepon
Tanggung Jawab : 1. Bertanggungjawab terhadap kegiatan administratif di

KMKK
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu
3. Bertanggungjawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua KMKK
30
Wakil Ketua KMKK
Nama Jabatan : Wakil Ketua KMKK
Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab membantu ketua

KMKK

2. Memiliki pengalaman, minat dan bakat di
bidang manajemen dan mutu rumah sakit minimal 3
(tiga) tahun
4. Dapat bekerja sama
dengan tim
Uraian Tugas : 1. Membantu menyusun kebijakan dan strategi

manajemen mutu
2. Membantu menyusun program indikator mutu
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan
program penjaminan mutu lainnya
4. Membantu menyusun laporan hasil pencapaian
program penjaminan mutu
5. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan
mutu
6. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
7. Melakukan koordinasi tentang patient safety dan unit terkait
tentang pembimbingan quality and patient safety.
8. Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/ komite/

unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan
yang berfokus kepada pasien dan manajemen
9. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau
seminar terkait pengembangan mutu klinik baik
internal atau eksternal rumah sakit
10. Membantu menyusun program tahunan
yang akan diajukan kepada Direktur Utama dan
31
akan disahkan oleh Direksi
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan

mutu dari unit kerja terkait

dengan mutu, keselamatan dan kinerja rumah sakit dari

lingkungan RSIA KSI Batam terkait pclaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan dan kinerja
rumah sakit
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,

pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi
dari setiap program-program peningkatan mutu,
Tanggung Jawab : 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan

program peningkatan mutu, keselamatan dan
kinerja rumah sakit
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
mutu
3. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan dan
kinerja rumah sakit dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Direktur Utama RSIA KSI Batam
4. Bertanggungjawab terhadap ketersediaan data dan
informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
5. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6. Bertanggungjawab terhadap disiplin dan
performa kerja staf terhadap program
peningkatan mutu, keselamatan dan kinerja
rumah sakit
32
Sub Komite Manajemen Mutu dan Kinerja Rumah Sakit
Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Mutu dan Kinerja Rumah

Sakit
Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan dan kinerja RSIA KSI Batam
Persyaratan : 1. Pendidikan inimal S-1 Kesehatan dan yang

2. Memiliki pengalaman, minat dan bakat di bidang
manajemen dan mutu rumah sakit minimal 3
(tiga) tahun
Uraian Tugas : 1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan

mutu di RS Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu
Batam.
2. Menyusun panduan indikator mutu.
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial.
4. Menyusun formulir pemantauan indikator
mutu.
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway.
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
mutu.
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu.
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik dengan standar
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis.
9. Melaksanakan komunikasi secara internal
33
dan eksternal tentang pencapaian mutu dan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis,
email dan telepon.
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu.
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator
mutu.
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit
terkait.
14. Melaksanakan analisis komparatif
hasil validasi internal dengan data unit
terkait.
15. Membuat laporan hasil validasi
internal khusus indikator mutu.
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan
valid dan direkomendasikan oleh Direktur.
17. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
program indikator mutu penjaminan mutu dan
pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait.
18. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja
di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih
Sayang Ibu Batam terkait pelaksanaan pemantauan
indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit.
19. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu
34
Batam.
20. Memberikan masukan kepada ketua tentang
pengelolaan komite mutu rumah sakit.
21. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit
rumah sakit baik secara rutin maupun insidental
dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit.
22. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah
yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait
dengan bidang tugas KMKK.
23. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu
rumah sakit sesuai dengan apa yang tercantum di
dalam tugas sub komite manajemen mutu.
kinerja rumah sakit berdasarkan sasaran mutu yang
telah ditetapkan.
25. Mengkoordinasikan penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
26. Mengkoordinasikan program penyegaran dan
pelatihan gugus kendali mutu
konvensi gugus kendali. Mutu internal setiap tahun
28. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba
inovasi khusus pengembangan mutu internal dan
eksternal
29. Membuat laporan kegiatan pengembangan,
inovasi dan gugus kendali mutu
30. Melakukan koordinasi kepada bagian/
bidang/ komite/ unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen
31. Bekerjasama dengan semua unit kerja
mengidentifikasi indikator mutu di semua unit
pelayanan
32. Membuat rumus indikator mutu dan
melibatkan semua unit untuk bertanggungjawab
35
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dari unit kerja terkalt
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RSIA KSI Batam terkait pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit
dengan mutu rumah sakit dari unit kerja di lingkungan
RSIA KSI Batam
Tanggung Jawab : 1. Bertanggungjawab terhadap pemantauan program

indikator mutu
2. Bertanggungjawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu di KMKK
3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan kegiatan
yang berhubungan dengan inovasi keselamatan
pasien di RSIA KSI Batam
pelaksanaan pemantauan program keselamatan
pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien
lainnya kepada Ketua KMKK
5. Bertanggungjawab terhadap pengolahan data dan
informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit
6. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi
yang berhubungan dengan kegiatan inovasi
keselamatan pasien rumah sakit
Sub Komite Keselamatan Pasien
Nama Sub Komite Keselamatan Pasien

Jabatan :
Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab

terhadap pelaksanaan peningkatan keselamatan pasien
RSIA KSI Batam secara keseluruhan
36
Persyaratan : 1. Pendidikan minimal S-1 Kesehatan dan
yang bekerja di RSIA KSI Batam
manajemen dan mutu rumah sakit minimal

3 (tiga) tahun
3. Mengerti dan bertanggungjawab dalam tugasnya
4. Dapat bekerjasama dengan tim
Uraian Tugas 1. Merencanakan dan memberikan masukan
: pada Ketua KMKK penyusunan

Kebijakan Keselamatan Pasien rumah sakit sesuai
dengan standar akreditasi.
2. Menyusun program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
3. Membuat laporan tahunan/laporan
pelaksanaan program.
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program
melalui pertemuan berkala.
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
keselamatan pasien.
7. Membuat laporan periodik hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien.
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien.
9. Mendisemenasikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen risiko ke unit terkait.
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi
dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) dan Kejadian Sentinel.
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi
37
KTD dan KNC.
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient
Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan FMEA.
13. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan
keselamatan pasien.
14. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
indikator mutu keselamatan pasien dan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait.
lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih
Sayang Ibu terkait pelaksanaan pemantauan
indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit-
kinerja rumah sakit berdasarkan sasaran mutu
yang telah ditetapkan.
18. Membuat program inovasi bidang keselamatan
pasien
pengembangan, inovasi dan keselamatan pasien
20. Mengkoordinasikan program penyegaran dan
pelatihan keselamatan pasien
21. Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/
komite/ unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang terkait dengan keselamatan
pasien
Wewenang : 1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan

program indikator mutu keselamatan pasien dari
unit kerja terkait
38
pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu keselamatan pasien dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap pemantauan
: program keselamatan pasien

2. Bertanggungjawab terhadap penyusunan
laporan pemantauan program indikator
keselamatan pasien di KMKK
keselamatan pasien di RSIA KSI Batam
pelaksanaan pemantauan program keselamatan
pasien dan kegiatan-kegiatan keselamatan
pasien lainnya kepada Ketua KMKK
5. Bertanggungjawab terhadap pengolahan data
dan informasi yang berhubungan dengan
39
Sub Komite Manajemen Risiko
Nama Sub Komite Manajemen Risiko
Jabatan :
Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab terhadap

pelaksanaan peningkatan penilaian risiko terhadap proses-
proses yang berlangsung di RSIA KSI Batam secara
keseluruhan dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya


3 (tiga) tahun
Uraian Tugas 1. Melakukan monitoring perencanaan manajemen
: risiko di RSIA KSI Batam

2. Melakukan monitoring pelaksanaan program.
3. Melakukan pendidikan/ edukasi staf
tentang manajemen risiko rumah Sakit.
4. Membuat matriksteknis metodologi
pemantauan indikator manajemen risiko
5. Mengelola tim manajemen risiko RS.
6. Melakukan pengawasan dan melaksanakan
manajemen risiko di seluruh unit kerja rumah
sakit.
7. Memberi masukan dan rekomendasi kepada
Direktur Utama rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko yang berkoordinasi
dengan ketua KMKK.
8. Menyusun alat ukur pemantauan
indikator manajemen risiko
40
manajemen risiko
10. Membuat laporan periodic hasil pemantauan
11. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
manajemen risiko secara periodic dengan
standar nasional, serta rumah sakit lain yang
sejenis
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator manajemen risiko
13. Menyusun bahan rekomendasi terhadap
pencapaian hasil pemantauan indikator
manajemen risiko
14. Mendistribusikan bahan rekomendasi
hasil pemantauan indikator manajemen risiko ke
unit terkait
15. Membuat rehapan dan laporan evaluasi
tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait
16. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program umum KMKK
17. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan
atau seminar terkait pengembangan mutu klinis
baik internal atau eksternal rumah sakit
18. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator manajemen risiko
19. Membuat alat ukur validasi khusus
20. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator manajemen risiko
berkoordinasi dengan unit terkait
21. Melaksanakan analisis komparatif hasil valldasi
internal dengan data unit terkait
22. Membuat laporan hasil validasi internal khusus
41

program manajemen risiko dari unit kerja terkait
pelaksanaan pemantauan program manajemen
risiko dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
dengan manajemen risiko rumah sakit dari unit
: program manajemen risiko

laporan pemantauan manajemen risiko di
KMKK
manajemen risiko di RSIA KSI Batam
pelaksanaan pemantauan program manajemen
risiko dan kegiatan-kegiatan manajemen risiko
lainnya kepada Ketua KMKK
dan informasi yang berhubungan dengan
manajemen risiko rumah sakit
manajemen risiko rumah sakit
Sub Komite K3
42
Nama Sub Komite K3
Jabatan :
Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab terhadap

pelaksanaan K3 terhadap proses- proses yang berlangsung
di RSIA KSI Batam secara keseluruhan dengan tujuan
untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya


3 (tiga) tahun
Uraian Tugas 23. Mengembangkan kebijakan, prosedur, regulasi
: internal K3RS, pedoman, petunjuk teknis,

petunjuk pelaksanaan dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) K3RS untuk mengendalikan
risiko
24. Menyusun program K3RS
25. Menyusun rekomendasi untuk bahan pertimbangan
pimpinan Rumah Sakit yang berkaitan dengan
K3RS
26. Memantau pelaksanaan K3RS
27. Mengolah data dan informasi yang berhubungan
dengan K3RS.
28. Memelihara dan mendistribusikan informasi terbaru
mengenai kebijakan, prosedur, regulasi internal
K3RS, pedoman, petunjuk teknis, petunjuk
pelaksanaan dan (SPO) K3RS yang telah
ditetapkan.
29. Mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya
43
disebarluaskan di seluruh unlt kerja Rumah Sakit.
30. Membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam penyelenggaraan SMK3 Rumah Sakit,
promosi K3RS, pelatihan dan penelitian K3RS di
RSIA KSI Batam
31. Pengawasan pelaksanaan program K3RS.
32. Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian
peralatan baru, pembangunan gedung dan proses.
33. Koordinasi dengan wakil unit-unit kerja Rumah
Sakit yang menjadi anggota organisasi/unit yang
bertanggung jawab di bidang K3RS.
34. Memberikan saran dan pertimbangan berkaitan
dengan tindakan korektif.
35. Melaporkan kegiatan yang berkaitan dengan K3RS
secara teratur kepada pimpinan Rumah Sakit sesuai
dengan ketentuan yang ada di Rumah Sakit.
36. Menjadi investigator dalam kejadian PAK dan
KAK, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
37. Memberikan rekomendasi mengenai kebijakan
K3RS atau masalah K3RS kepada pimpinan
Rumah Sakit dan menilai pelaksanaan K3RS

program K3 dari unit kerja terkait
pelaksanaan pemantauan program K3 dan hal-
hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
dengan K3 rumah sakit dari unit kerja di
44
: program K3
laporan pemantauan K3 di KMKK
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi K3
di RSIA KSI Batam
pelaksanaan pemantauan program K3 dan
kegiatan-kegiatan K3 lainnya kepada Ketua
KMKK
dan informasi yang berhubungan dengan K3
rumah sakit
yang berhubungan dengan kegiatan inovasi K3
rumah sakit
PJ Mutu Unit Kerja (Koordinasi Unit Kerja)

Nama Penanggung Jawab Mutu Unit Kerja
Jabatan :
Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggungjawab terhadap

pelaksanaan peningkatan mutu di unit kerja
Persyaratan : 13. Pendidikan minimal D-3 Kesehatan dan

Nama Jabatan Atasan : Manajer/Kepala Unit/Kepala Instalasi Unit Kerja
Kedudukan : Berkoordinasi dengan KMKK
Uraian Tugas : 1. Menyusun indikator mutu unit kerja

2. Melakukan pengumpulan data capaian indikator
mutu unit kerja dan program mutu unit kerja (Mutu,
Manajemen Risiko, Keselamatan Pasien dan K3).
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit
kerja dan program mutu unit kerja (Mutu,
45
Manajemen Risiko, Keselamatan Pasien dan K3)
4. Membuat laporan periodic hasil pemantauan
indikator mutu dan program mutu unit kerja (Mutu,
sosialisasi internal di unit kerja tentang pencapaian
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program mutu unit kerja (Mutu,

indikator mutu unit kerja dan program mutu unit
kerja (Mutu, Manajemen Risiko, Keselamatan
Pasien dan K3)
dengan program mutu unit kerja (Mutu,
Manajemen Risiko, Keselamatan Pasien dan
K3) unit kerja di lingkungan RSIA KSI Batam
: indikator mutu unit kerja

laporan pemantauan mutu unit kerja (Mutu,
Manajemen Risiko, Keselamatan Pasien dan
K3)
mutu unit kerja (Mutu, Manajemen Risiko,
46
Keselamatan Pasien dan K3)
pelaksanaan pemantauan program mutu unit
kerja (Mutu, Manajemen Risiko, Keselamatan
Pasien dan K3)
dan informasi yang berhubungan dengan mutu
unit kerja (Mutu, Manajemen Risiko,
mutu unit kerja (Mutu, Manajemen Risiko,
TATA HUBUNGAN KERJA

Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja (KMKK) RSIA KSI Batam memiliki tata
hubungan kerja yang bersifat internal maupun eksternal. Maksud dari tata hubungan kerja
internal adalah hubungan kerja antara KMKK dengan unit/departemen lain di dalam RSIA
KSI Batam. Sedangkan tata hubungan kerja eksternal adalah hubungan kerja yang dilakukan
KMKK RSIA KSI Batam dengan institusi luar.
47
Hubungan Internal
Bagan di atas menggambarkan tata hubungan kerja KMKK dengan unit/departemen lain
di RSIA KSI Batam. Secara umum, mengingat fungsi KMKK yang dapat berkaitan dengan
berbagai pihak, maka KMKK melakukan hubungan kerja dengan semua unit/departemen di
RSIA KSI Batam. Lebih khususnya, ada beberapa unit/departemen di RSIA KSI Batam
yang lebih sering melakukan kerja sama dengan Unit Diklitlat dikarenakan proses bisnis
yang saling berhubungan secara langsung. Tata hubungan dengan seluruh unit kerja di RSIA
KSI Batam sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi mengenai program Peningkatan Mutu, Keselamatan dan
Kinerja RSIA KSI Batam
2. Bekerja sama dengan seluruh unit kerja di RSIA KSI Batam dalam program
Peningkatan Mutu, Keselamatan dan Kinerja RSIA KSI Batam
48
Hubungan Eksternal
Lembaga Mutu
Nasional
Bagan di atas menggambarkan tata hubungan kerja KMKK RSIA KSI Batam dengan
pihak eksternal (non-RSIA KSI Batam) dalam berbagai kegiatan terkait program
Peningkatan Mutu, Keselamatan dan Kinerja RSIA KSI Batam. Kerja sama dengan sifat
eksternal ini dapat dilakukan baik dengan unit kerja di dalam Ibu dan Anak Kasih Sayang
Ibu Batam, seperti Lembaga mutu Nasional, Lembaga Mutu Internasional, dan instansi
lainnya yang terkait dengan Peningkatan Mutu, Keselamatan dan Kinerja RSIA KSI Batam.
Program kerja sama dengan semua pihak eksternal di atas dapat dilakukan dalam topik
Peningkatan Mutu, Keselamatan dan Kinerja.
49
BAB VII
RUANG LINGKUP PROGRAM
Untuk mewujudkan target KPI yang telah ditentukan di atas, ada serangkaian program
kerja strategis yang perlu dilakukan oleh RSIA KSI Batam pada periode tahun 2020 - 2021.
Penentuan program kerja strategis RSIA KSI Batam untuk mewujudkan sasaran strategis
dan target KPI nya diarahkan pada tiga tipe berikut int:
1. Program kerja strategis yang bersifat pemantapan:
Tujuan dari diusulkannya program kerja strategis ini adalah untuk membantu
memastikan bahwa pelaksanaan suatu mekanisme atau sistem manajemen tertentu
yang dilakukan selama ini dinilai sudah berjalan efektif untuk terus dilanjutkan di
masa-masa mendatang dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSIA
KSI Batam pada periode tahun tahun 202x – 202x.
2. Program kerja strategis yang bersifat perbaikan:
Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk
membantu menyempurnakan atau menata ulang pelaksanaan suatu mekanisme atau
sistem manajemen tertentu yang dilakukan selama ini dinilai belum berjalan cukup
efektif dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSIA KSI Batam.
3. Program kerja strategis yang bersifat pengembangan:
Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk
mengembangkan inisiatif baru pelaksanaan suatu mekanisme atau sebuah sistem
manajemen tertentu dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSIA KSI
Batam.
Tabel 7.1 MATRIK PROGRAM KERJA STRATEGIS
NO KPI 2020 2021

1 Terwujudnya Program improvement pelayanan Program improvement
kepuasan pasien sesuai hasil temuan pelayanan sesuai hasil temuan
2 Persentase kasus 1. Pembuatan sistem 1. Pembuatan sistem
sulit yang berhasil penanganan kasus medik penanganan kasus medik sulit
ditanganai (survive sulit 2. pengukuran hasil
atau meninggal 2. pengukuran hasil 3. evaluasi
dengan kualitas 3. evaluasi 4.penyempurnaan sistem
yang baik) 4. penyempurnaan sistem
50
3 Jumlah jenis kasus Program penetapan model kasus Program penetapan model
sulit baru yang sulit terintegrasi (pelayanan) kasus sulit terintegrasi
menjadi model (pelayanan)
(pelayanan)
4 Jumlah layanan Pembangunan unit baru pelayanan Pembangunan unit baru
baru yang RSIA KSI Batam pelayanan RSIA KSI Batam
pembiayaannya
berbasis PPP
(>10M)
5 Tingkat efisiensi 1. Program pembuatan 1. Program pembuatan
biaya pelayanan dokumen pengendalian dokumen pengendalian
berbasis cost biaya rumah sakit biaya rumah sakit
contaiment 2. program quick win budaya 2. program quick win
sadar biaya budaya sadar biaya
3. Program pemetaan titik 3. Program pemetaan titik
rawan pemborosan rawan pemborosan
6 Tingkat efisiensi 1. Program pembuatan 1. Program pembuatan
biaya dokumen pengendalian dokumen pengendalian
biaya rumah sakit biaya rumah sakit
2. program quick win budaya 2. program quick win
sadar biaya budaya sadar biaya
3. Program pemetaan titik 3. Program pemetaan titik
rawan pemborosan rawan pemborosan
7 Akreditasi Rumah Sustainability Sustainability
Sakit (Nasional)
8 Persentase rujukan Pembuatan sistem monev rujukan, Pembuatan sistem monev
dari RS Binaan ke umpan balik dan pembinaan, rujukan, umpan balik dan
RSIA KSI Batam perbaikan sistem rujukan pembinaan, perbaikan sistem
yang tidak tepat rujukan
9 Jumlah RS Binaan 1. Pembuatan sistem monev 1. Pembuatan sistem
yang mampu rujukan, umpan balik monev rujukan, umpan balik
menjadi RS rujukan 2. pembinaan 2. pembinaan
balik 3. evaluasi kemampuan RS 3. evaluasi kemampuan
binaan RS binaan
10 % unit kerja yang 1. Penentuan sistem penilaian 1. Penentuan sistem
mendapatkan nilai 2. Coaching penilaian
ekselen (tatakelola 3. Penilaian 2. Coaching
51
ISO, leadership, 3. Penilaian
continuous
improvement,
integrasi)
11 % unit kerja Penguatan mutu unit kerja (audit Penguatan mutu unit kerja
melaksanakan RTL mutu internal, evaluasi RTL) (audit mutu internal, evaluasi
(Rencana Tindak RTL)
Lanjut) audit mutu
internal dan tracer
12 % unit kerja yang 1. Penentuan kriteria indikator 1. Penyempurnaan sistem
capaian indikator medik yang dapat dipilih 2. Sosialisasi
medik ekselen 2. Pembuatan sistem penilaian 3. Penilaian dan evaluasi
3. Penilaian dan evaluasi
13 Level integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT
14 Indeks kepuasan Peningkatan kepuasan staf Peningkatan kepuasan staf
staf terhadap sistem
dan lingkungan
kerja
15 % staf medik Program peningkatan kinerja, Program peningkatan kinerja,
dengan kinerja penyempurnaan remunerasi, penyempurnaan remunerasi,
ekselen implementasi jenjang karir, implementasi jenjang karir,
transformasi budaya transformasi budaya
16 % staf non medik Program peningkatan kinerja, Program peningkatan kinerja,
dengan kinerja penyempurnaan remunerasi, penyempurnaan remunerasi,
ekselen implementasi jenjang karir, implementasi jenjang karir,
transformasi budaya transformasi budaya
17 Indeks budaya Identifikasi budaya RSIA KSI Identifikasi budaya RSIA KSI
kinerja RSIA KSI Batam, Batam,
Batam Sosialisasi RSIA KSI Batam, Sosialisasi RSIA KSI Batam,
Survei budaya RSIA KSI Batam, Survei budaya RSIA KSI
Implementasi perilaku Budaya Batam, Implementasi perilaku
RSIA KSI Batam, Uji Kompetensi, Budaya RSIA KSI Batam, Uji
pelatihan dan pendidikan sesuai gap Kompetensi, pelatihan dan
kompetensi pendidikan sesuai gap
kompetensi
18 % staf non medik Diklat staf non medik Diklat staf non medik
yang memiliki
52
kompetensi sesuai
19 % pimpinan unit Program pendidikan MM/MARS Program Pendidikan
kerja yang MM/MARS
memiliki
kompetensi
manajerial
53
BAB VIII
MODEL PENINGKATAN MUTU
Dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan yang dilakukan pada area
prioritas, sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan
ditugaskan atau dialokasikan oleh pimpinan rumah sakit. Model peningkatan mutu yang
digunakan di RSIA KSI Batam adalah Plan- Do-Study-Act (PDSA). Proses PDSA adalah
sebuah siklus yang memungkinkan untuk melakukan perbaikan sistematis secara terus
menerus. Hal ini membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan
pasien dan pegawai RSIA KSI Batam.
PDSA (Plan-Do-Study-Action/Rencana-Lakukan-Pembelajaran-Tindakan)
1. Plan/Rencana-perbaikan
• Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam tahap “S”
(Study).
• Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya perbaikan
yang diusulkan.
• Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan. Pada titik
ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk mengidentifikasi masalah dan
menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide untuk memperbaiki proses yang ada.
Langkah ini memerlukan waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini
dilakukan identifikasi 5 W 1 H: What: apa/proses apa yang perlu diperbaiki dan apa
data indikator perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki?
Who: siapa staf yang bertanggung jawab/PIC uji coba? siapa staf atau orang yang
dilayani dan melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data? Where: dimana
perbaikan akan dilakukan, dimaua data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan
dilakukan, kapan data akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji
coba berlangsung? dan How: bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/
sistem baru yang akan diujicobakan?
2. Do/Lakukan-perbaikan
• Melaksanakan rencana
54
• Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana tersebut
• Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut
• Mengumpulkan data
• Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk proses yang
baru.
3. Study/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?)
• Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.
• Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar
• Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari proses baru.
4. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan
• Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru yang
diujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu diperbaiki dalam
siklus PDSA berikutnya?
• Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan
dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.
Gambar 8.1 Siklus PDSA
55
Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu
menggunakan berbagai macam sumber informasi. Desain proses yang baik itu:
• Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
• Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain.
• Menggunakan practical guidelines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan
informasi lain yang relevan, terkini, dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis
• Konsisten dengan praktik bisnis yang schat
• Memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko
• Dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs
• Dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain
• Memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait
• Mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan berbagai proses dan sistem.
Pada saat merancang proses baru, perlu diperhatikan haI-hal berikut:

• Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa
modifikasi, diterapkan prinsip-prinsip dan alat perbaikan mutu.
• Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi
proses yang sedang dirancang atau dimodifikasi.
• Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya
proses yang baru didesain atau didesain ulang.
• Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses yang sedang
berlangsung.
BAB IX
56
SISTEM MANAJEMEN DATA PMKP
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah Sakit akan menghasilkan
akumulasi data serta informasi. Untuk mengetahui beberapa baik kemampuan rumah sakit
bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibanding Rumah Sakit
lain. Pada Rumah Sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan atau staf
yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran
dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara
konsisten sesuai dengan sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien wajib dipahami dan dilakukan oleh
seluruh civitas rumah sakit. Penerapan nilai — nilai mutu dan keselamatan pasien diawali
dengan adanya komitemen dan kebijakan direktur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien senantiasa diukur dan
dievaluasi serta diperbaiki dalam target kurun waktu tertentu. Data dikumpulkan secara
periodic, dibandingkan dengan target dan dicari alternative pemecahan masalahnya.
Oleh karena itu Rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan,
analisis,va1idasi,serta publikasi data untuk internal Rumah Sakit dan Eksternal Rumah
Sakit. Publikasi data harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan p e r u n d a n g a n .
D a t a y a n g dimaksud meliputi:
a. Data indikator mutu unit dan data mutu prioritas rumah sakit.
b. Data pelaporan insiden keselamatan pasien.
c. Data hasil monitoring kinerja staf.
d. Data hasil pengukuran budaya keselamatan.
57
Rumah sakit dianjurkan mempunyai sistem manajemen data secara elektronik
sehingga memudahkan dalam mengelola data tersebut. Sistem manajemen data program
PMKP di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam dijalankan dengan
terintegrasi, dilakukan dengan sistem pelaporan yang sama di seluruh satuan kerja rumah
sakit. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang
mempunyai arti dan bermanfaat bagi manusia. Informasi merupakan interpretasi data yang
disajikan dengan cara yang berarti dan berguna. Data merupakan fakta atau gambaran
mentah (business facts) yang menunjukkan peristiwa yang terjadi dalam organisasi dan
lingkungan fisik yang dikumpulkan melalui serangkaian prosedur.
1. Input merupakan sekumpulan data mentah dalam organisasi maupun di luar organisasi
untuk diproses dalam suatu sistem ekonomi.
2. Processing merupakan konversi/pemindahan, manipulasi dan analisis input mentah
menjadi bentuk yang lebih berarti bagi manusia.
3. Output merupakan distribusi informasi yang sudah diproses ke anggota organisasi
dimana output tersebut akan digunakan.
Tujuan Panduan Sistem Manajemen Data Program PMKP ini adalah:

1. Sebagai acuan penerapan manajemen data yang terintegrasi
2. Sebagai acuan unit kerja/bagian dalam melakukan pelaporan data mutu
3. Sebagai acuan bagi KMKK untuk melakukan fungsinya dalam pengelolaan data mutu dan
keselamatan pasien.
Adapun ruang lingkup panduan sistem manajemen data adalah sebagai berikut :
1. Pengumpulan data indikator

2. Pelaporan
3. Analisis data Indikator.
4. Validasi
5. Publikasi
Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembanganan
tekhnologi informasi (SISMADAK).
a. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi meliputi data indikator mutu, indikator prioritas rumah sakit,
59
data dari pelaporan insiden keselamatan, dan hasil monitoring kinerja staf
klinis, data hasil pengukuran budaya keselamatan pasien.
b. Integrasi seluruh data yang meliputi pengumpulan, pelapor, analisis, validasi
tidak terlepas dari fasilitas dan tekhnologi untuk menerapkan sistem
manajemen data.
c. Untuk pengolahan data indikator mutu menggunakan sistem olah data
sederhana yaitu dengan program Microsoft Excel dan atau program SPSS.
d. Publikasi informasi indikator mutu menggunakan tekhnologi internet melalui
website Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam.
Pengumpulan Data Indikator

Pengumpulan data indikator dilakukan oleh penanggung jawab pengumpulan data ke dalam
sensus harian atau mengimputnya ke dalam sistem IT. Pelaksanaan pengumpulan data
tentang standarisasi asuhan pasien dimonitor oleh Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja
(KMKK). Ruang lingkup kegiatan pengumpulan data program PMKP rumah sakit:
1. Pelaksanaan Indikator area klinis termasuk data surveillance PPI, Indikator area
manajemen dan inidkator mum nasional dimonitor oleh kepala unit/insta1asi/pimpinan
manajemen.
2. Personil yang bertanggung jawab atas pengumpulan data indikator masing-masing
adalah sesuai dengan penanggung jawab masing-masing yang di satuan kerja dan
mengumpulkan data pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan
pengumpulan data.
3. Kepala Unit/bagian dapat menentukan personil dibawahnya sebagai pengumpul data
harian.
4. Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite K3 Rumah Sakit memonitor data
insiden keselamatan pasien yang termasuk:
1) Kejadian Tidak Diinginkan,
2) Kejadian Nyaris Cedera
3) Sentinel yaitu yang termasuk kasus:
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
60
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya. Data insiden diperoleh dari laporan insiden
keselamatan pasien rumah sakit dan dikumpulkan tiap bulan sekali
pada minggu pertama bulan berikutnya.
e. KMKK melakukan koordinasi dan supervise memonitor untuk semua
indikator & insiden keselamatan pasien
5. KMKK melakukan koordinasi dan supervisi terkait penanggung jawab atau PIC data
unit kerja dan unit pelayanan dalam proses pengumpulan data indikator mutu
6. Pengumpulan data dan informasi meliputi:
• Data indikator mutu nasional
• Data indikator area klinis
• Data indikator area manajemen
• Data indikator area sasaran keselamatan pasien
• Data indikator hasil surveilans PPI
• Data insiden keselamatan pasien
• Data insiden K3
7. RSIA KSI Batam cq KMKK berkontribusi terhadap database eksternal dengan
menjamin keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta kumpulan data dan
informasi tersebut disampaikan kepada badan di luar rumah sakit (ke KARS dan
Instansi lainnya) sesuai dengan peraturan perundang-undangan, contoh data 12
indikator mutu nasional Kemenkes.
8. Tempat pengumpulan daya: tempat/satuan kerja yang mengumpulkan data indikator
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja sesuai dengan tugas pokok
dan fungsi yang telah ditetapkan
61
Langkah-langkah Pengumpulan Data:
a. Penanggung jawab/PIC pengurnpul data mencatat data ke dalam formulir
sensus harian atau input data ke dalam sistem IT
b. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
c. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui sistem IT
d. Interpretasi data
Cara memonitor pengumpulan data:

a. Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan Komite Mutu, Tim
Keselamatan Pasien melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau
bersama-sama
b. Melakukan wawancara kepada:
1) Ka unit pelayanan
2) DPJP
3) Perawat pelaksana
c. Menggunakan check list yang sudah ditetapkan
d. Membahas hasil visit ke unit pelayanan dengan Tim Komite di RSIA KSI Batam
e. Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway
(CP) di implementasikan dan Asessor internal harus mengetahui 5 PPK & 5
CP yang sudah ditetapkan untuk diimplementasikan
f. Hasil telusur di catat di check list
Validasi Data
Validasi data adalah fitur yang tersedia untuk membuat pesan yang muncul ketika data yang salah
telah dimasukkan. Validasi data dilakukan pada kondisi:
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu
rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting
b. Agar diketahui publik, data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain maka rumah
sakit mempunyai tanggung jawab secara etik untuk memberikan informasi akurat dan
terpercaya kepada publik.
62
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan-data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun
elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktik yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
g. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu Rumah Sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil
yang penting.
Tujuan Validasi data adalah:

a. Monitoring akurasi data yang dikumpulkan
b. Menverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible.
c. Verifikasi ekspetasi tentang volume data yang dikumpulkan.
Prinsip siapa yang melakukan validasi data adalah validator bukan pengumpul data atau
tidak terlihat dalam proses pengumpulan data (orang kedua). Prosedur validasi data:
1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya.
2. Mengumpulkan sampel statistik sahih dari catatan khusus dan data lain. Sampel
100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainya sangat kecil
jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan 100. Tingkat akuasi 90% adalah patokan yang baik.
5. Jika element data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan alasanya
(misalnya data tidak jelas defenisinya) dan dilakukan tindakan koreksi.
63
6. Koreksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
Metode Validasi Data

a. Kesesuaian hasil pengukuran
• Membandingkan hasil perhitungan persentase atau rate
• Kesesuaian 90%
• Contoh:
o Capaian indikator dari pengumpul data I: 77% sedangkan capaian indikator
dari pengumpul data II: 57%
o % kesesuaian data untuk dikatakan valid adalah 90%
o Capaian indikator dari pengumpul data 1 adalah 77%, sehingga hasil dari
pengumpul data II setidaknya mencapai 69% (90% x 77%)
o Data ini tidak valid
o Pengumpul data I dan pengumpul data II mengkaji pengukuran dan sumber
data untuk mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidaksesuaian dan
melakukan tindak lanjut
o Data dikumpulkan hingga memenuhi kesesuaian 90%
b. Kesesuaian kategori pengukuran
• Menghitung kesesuaian numerator dan denominator
• Kesesuaian 90%
• (Jumlah kesesuaian data : jumlah seluruh data) x 100%
Prosedur Validasi Data

1. Pengumpul data I yang merupakan pengumpul data unit kerja mengumpulkan data
dari sumber data dengan panduan kamus dan petunjuk pengisian formulir
pengumpulan data serta menggunakan formulir pengumpulan data yang telah
disiapkan oleh korporat/unit kerja
2. Pengumpul data II yang juga pengumpul data unit kerja dan mendapatkan pelatihan
yang sama dengan pengumpul data I melakukan validasi data dengan
mengumpulkan data dari seluruh atau sampel sumber data yang sama yang
digunakan oleh
64
pengumpul data I, dengan panduan kamus, petunjuk pengisian formulir
pengumpulan data dan formulir pengumpulan data yang sama dengan yang
digunakan oleh pengumpul data I
3. Pengumpul data II melakukan validasi data dengan terlebih dahulu mengkaji data
yang telah dikumpulkan oleh pengumpul data I dengan melihat cara pengisian
formulir, memperhatikan numerator, denominator, serta kriteria ekslusi.
4. Cara menentukan jumlah sumber data yang dinilai pengumpul data II adalah
dengan menggunakan metode sampel (tidak seluruh sumber data yang dinilai oleh
pengumpul data I), menggunakan rumus:
5. Pengumpul data I dan pengumpul data II menghitung akurasi atau persentase
kesesuaian data dengan cara membandingkan data yang dikumpulkan oleh
pengumpul data I dengan yang dikumpulkan oleh pengumpul I data. Hitung
kesesuaian data dengan rumus: (Jumlah kesesuaian data : jumlah seluruh data) x
100o/o
6. Jika kesesuaian data≥ 90%, data dianggap valid
7. Jika terdapat ketidaksesuaian (persentase kesesuaian <90%), kedua pengumpul data
mengidentifikasi penyebab perbedaan data, melakukan tindakan perbaikan,
kemudian mengumpulkan sampel baru untuk dinilai dengan langkah-langkah yang
sama sejak awal.
Laporan Validasi Data
Judul Indikator yang divalidasi

Alasan validasi
Total sampel pengumpul data I
Total sampel validasi pengumpul data II/va1idator
Persentase kesesuaian data hasil validasi
Penyebab perbedaan data (diisi jika kesesuaian <90%)
Rencana tindakan perbaikan (diisi jika kesesauan
<90%)
Pengumpul Data I Pengumpul Data II/Validator
( ) ( )
65
Analisa Data
Analisa Data Indikator
Data yang dianalisis yaitu:
a. Data indikator prioritas
• Indikator area klinis
• Indikator area manajemen
• Indikator mutu nasional
b. Data hasil evaluasi protocol klinis
c. Data surveilans PPI
d. Insiden keselamatan pasien: sentinel, KTD, KNC
e. Data dari bab PKPO (KNC, KTD dan Sentinel)
Analisa data melalui grafik sangat membentuk dalam memperlihatkan perubahan apakah
menuju perbaikan sesuai yang diharapkan. Analisa data dapat menggunakan alat statistik:
O Run Chart
O Bar Chart
O Control Chart
O Histogram
O Pareto Chart
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi Rumah Sakit
melalui empat cara yaitu:
a. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau
dari tahun ke tahun berikutnya.
b. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan database
referensi
c. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi , ikatan
profesional, atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang —
undang atau peraturan.
d. Dengan praktik-praktik yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktik yang lebih baik atau paling baik.
6S
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan
yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
Proses analisis dilakukan dengan cara statistic yang sesuai dengan data yang ada, antara lain:
a. Rata-rata formulanya
b. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka terkecil sampai
angka terbesar
c. Modus adalah nilai yang sering muncul
d. Rentang nilai
e. Jumlah kasus
f. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah mutu
g. Man-material-machines-method
h. Grafik, pareto chart, control chart
i. Secara statistic yang sesuai dengan datanya
Membandingkan data dengan unit lain di dalam rumah sakit, dengan data rumah sakit
lain yang sesuai dengan profil datanya, dengan standar, dengan praktik terbaik.
k. Root Cause Analysis (RCA) dilakukan untuk kasus insiden keselamatan pasien yang
termasuk dalam grading kuning dan merah
l. Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien yang termasuk dalam
grading biru dan hijau.
m. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari KTD
n Analisis semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
Pencatatan dan Pelaporan

Adalah proses pencatatan dan penyusunan, dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi
sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan.
1. Pencatatan data mutu
a. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
66
b. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh petugas
humas rumah sakit.
c. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical pathways yang
disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
d. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam medik
e. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator mutu unit
kerja dilakukan dengan:
• sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang
dibutuhkan,
• pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
• survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.
2. Pelaporan
Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing dan
diserahkan ke KMKK Rumah Sakit dalam batasan waktu sesuai dengan ketentuan:
a. Laporan insiden keselamatan pasien ke kepala unit dan atau KMKK (Sub Komite
Keselamatan Pasien dan Sub Komite K3) sesuai ketentuan
b. KMKK melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke Pimpinan rumah sakit
bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
c. KMKK membuat laporan semester untuk semua kajian pada setiap minggu kedua bulan
Juli dan Januari.
d. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu rumah
Laporan Unit Kerja ke KMKK (Tanggal 10 setiap 3 bulan)
Indikator
Numerator
Denominator
Formula
Target
Grafik
Analisis
Rekomendasi
67
Laporan KMKK kepada Pimpinan Rumah Sakit
(Tanggal akhir setiap 3 bulan)
Indikator Prioritas Rumah Sakit Analisis

Rencana Tindak Lanjut Rekomendasi
Indikator prioritas unit kerja
KPI Renstra rumah sakit
Publikasi Data
Adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara internal ataupun
eksternal keluar Rumah Sakit setelah mendapatkan persetujuan dari direktur Rumah Sakit.
Tujuan dari publikasi data yaitu:
1. Sebagai acuan dalam melakukan publikasi data mutu dan keselamatan pasien yang
valid di Rumah Sakit.
2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar manajemen Rumah
Sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan,
evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar
biasa yang cepat dan tepat.
3. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan yang diberikan di
Rumah Sakit.
Prosedur publikasi data

a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai kebutuhan
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi / laporan hasil data setiap bulan
sesuai kebutuhan dan disosialisasikan ke unit kerja/ divisi yang dibutuhkan.
c. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama untuk menyiarkan data ke media
masyarakat sesuai dengan persetujuan direktur Rumah Sakit dan kesiapan data.
68
BAB X
KERAHASIAAN INFORMASI
PENGERTIAN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

Pedoman Penyelenggaraan Sistem Komunikasi dan Informasi RSIA KSI Batam yang
disahkan dengan Surat Keputusan Direktur RSIA KSI Batam, dimaksudkan sebagai
acuan/tolak ukur bagi setiap tenaga kesehatan dan unit kerja yang terdapat di RSIA KSI
Batam dalam melaksanakan sistem komunikasi baik secara internal maupun eksternal.
Komunikasi eksternal adalah suatu proses pelayanan informasi di luar RS, secara lisan atau
tertulis, meliputi penjelasan mengenai program dan kegiatan pelayanan, pendidikan, dan
penelitian di lingkungan RSIA KSI Batam kepada masyarakat yang disampaikan oleh
seseorang/ kelompok yang mewakili rumah sakit. Komunikasi internal adalah suatu proses
ke dalam yang disampaikan oleh seseorang/ kelompok organisasi, secara lisan atau tertulis
yang dapat dimengerti oleh kedua belah pihak untuk menciptakan lingkungan kerja yang
aman dan bermutu.
KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA TIM KESEHATAN

c. Komunikasi Lisan
- Serah terima pasien menggunakan metode SBAR (Subjek, Background,
Assesment, Recommendation)
- Laporan pasien dan hasil tes kritis meggunakan metode SBAR (Subjek,
Background, Assesment, Recomendation)
Instruksi verbal dan melalui telepon menggunakan metode TBaK (Tulis, Bacakan
kembali, Konfirmasi)
- Sarasehan pegawai dan pimpinan (Debrief and Sharing)
d. Komunikasi Tertulis
- Dokumentasi Rekam Medik
Pengisian Identitas Pasien Rawat Inap (IPRI) diisi dengan lengkap pada formulir
IPRI sesuai pedoman pengisian rekam medik oleh petugas admisi.
69
Petugas yang memiliki kewajiban mengisi rekam medik adalah doker, dokter gigi,
perawat, bidan, apoteker, dietisien dan nutrisionis, terapis, refraksionis, dan
perekam medis.
Dalam rekam medis terdapat formulir yang harus diisi oleh dokter, perawat, dan
petugas kesehatan lain sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.
Pengisian data dasar diisi oleh dokter dan perawat. Data dasar harus lengkap, semua
kelainan penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencerminkan
adanya deskripsi riwayat penyakit berdasarkan pedoman pengisian rekam medik.
- Pengisian daftar masalah diisi dengan berbagai masalah yang dikemukakan oleh
pasien, dibuat oleh dokter berdasarkan urutan dari yang paling penting.
Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter dengan hasil
penemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan
bersama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana
penatalaksanaan dengan sasaran terukur.
- Perencanaan pengobatan pada pasien atau asuhan keperawatan dilakukan oleh DPJP,
perawat dan pemberi layanan kesehatan lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien
dirawat.
- Penulisan perencanaan asuhan perawatan dituliskan sesuai dengan kebijakan
pelayanan rekam medik dan SPO Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT)
- Penyusunan rencana asuhan keperawatan disusun secara individual dan
berdasarkan data awal pasien atau Initial assessment.
Seluruh kemajuan perkembangan pasien dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan
hasil assessment ulang pasien.
Rencana asuhan perawatan dalam rekam medis untuk setiap pasien dikaji dan diparaf
oleh DPJP dengan mencatatkan kemajuan pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien terintegrasi
- Pelaksanaan pengobatan atau asuhan perawatan harus sesuai dengan

perencanaan/pengobatan/rencana asuhan sesuai instruksi DPJP.
- Seluruh perawatan yang diberikan kepada pasien dicatat dalam rekam medis oleh
pemberi layanan.
- Instruksi harus tertulis dan jika diperlukan instruksi verbal maka tetap harus
70
dituliskan sesuai dengan SPO Komunikasi Yerbal.
- Permintaan pemeriksaan diagnostik, imaging, dan laboratorium klinis harus
menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional (indikasi).
Penulisan permintaan tersebut hanya dilakukan oleh petugas yang berwenang.
Permintaan pemeriksaan diagnostik tersebut harus tertulis dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi, mengisi Formulir Permintaan Pemeriksaan
Diagnostik dan mencantumkan indikasi klinis pada kolom yang sudah tersedia.
- Tindakan (pelaksanaan prosedur diagnostik) termasuk endoskopi, kateterisasi jantung,
serta tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi
dicatat dan disimpan dalam rekam medis.
- Laporan tindakan atau prosedur diagnostik harus dicatat dalam rekam medis.
- Hasil dari pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan laboratorium klinis atau tindakan
diagnostik Patologi Anatomi harus disimpan dalam rekam medis sesuai dengan
susunan yang ditetapkan rumah sakit.
- Informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan
keluarga.
- Pasien atau keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan perawatan, pengobatan,
baik hasil yang diharapkan maupun hasil yang tidak diharapkan.
- Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi dengan ringkas dan
singkat sesuai prinsip Subjektif (keluhan), Objektif (pemeriksaan fisik), Assesment
(pengkajian masalah), Plan (rencana diagnostik, terapi, edukasi) dari masing-
masing masalah.
- Pengisian resume rekam medik diisi oleh dokter pada saat pasien keluar rumah
sakit, berisi data penting yang akan dipakai untuk membantu penatalaksanaan
masalah pasien di masa mendatang dan ditekankan pada masalah pasien yang
belum sele- sai sewaktu pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnostik
pengobatan, dan penyuluhan.
- Pengisian resume poliklinik (Summary List) diisi segera setelah dokter melakukan
pemeriksaan pada setiap kunjungan.
- Semua pencatatan yang dilakukan oleh dokter/tenaga kesehatan lain sesuai dengan
kewenangannya dan dibubuhi nama jelas, tanda tangan, tanggal dan jam.
- Koreksi kesalahan penulisan dalam rekam medis dilakukan dengan cara membuat
71
satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf
- Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
- Penulisan singkatan, simbol dan tanda khusus diatur dalam Buku Standar Singkatan
RSIA KSI Batam. Singkatan boleh digunakan selama sesuai dengan standar.
Dalam penulisan resume medis dan Informed Consent tidak diperbolehkan
menuliskan singkatan walaupun singkatan tersebut terdapat dalam Buku Standar
Singkatan RSIA KSI Batam.
KOMUNIKASI DAN INFORMASI YANG DIKECUALIKAN

Komunikasi tertutup/dikecualikan adalah komunikasi informasi yang bersifat rahasia dan
tidak dapat begitu saja diumumkan atau diberikan kepada pemohon informasi. Informasi yang
dikecualikan di lingkungan RSIA KSI Batam meliputi:
a. informasi hasil rapat direksi yang bersifat tertutup

b. surat-surat di lingkungan RSIA KSI Batam yang bersifat rahasia
c. surat/dokumen RSIA KSI Batam yang substansinya menurut peraturan perundang-
undangan harus dirahasiakan
d. semua kebijakan dan SPO di lingkungan RSIA KSI Batam
e. data dan informasi terkait kegiatan penelitian
f. data dan informasi hasil penelitian yang akan atau masih dalam proses pengajuan hak
kekayaan intelektual
g. surat atau dokumen yang merugikan kepentingan rumah sakit
h. surat atau dokumen yang diterima RSIA KSI Batam yang substansinya dinyatakan
rahasia oleh pemberi surat atau dokumen
i. informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan undang-undang
j. informasi yang berkaitan dengan pribadi
k. informasi yang apabila dibuka dapat mengungkapkan isi akta autentik yang bersifat
pribadi atau wasiat seseorang
72
1. informasi terkait dengan sistem keamanan teknologi informasi.
m. Selain itu, keamanan dan kerahasiaan data dipertahankan ketika berkotitribusi atau
menggunakan database eksternal.
ALUR PROSES PELAPORAN DATA
Keterangan:
Pelaporan
* Tembusan Laporan
------ Feedback
73
BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan. Data hasil pemantauan wajib dikumpulkan di
KMKK. Apabila indikator mutu tidak mencapai target yang telah ditetapkan,
instalasi atau bagian terkait membuat PDCA. Tindak lanjut yang dilakukan int
kemudian akan dievaluasi ulang untuk melihat apakah proses perbaikan sudah
terlaksana atau tidak.
2. Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja.
Data yang dikumpulkan masih berupa data mentah yang belum diolah dan
dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk menginput dan
mengolah menjadi informasi yang berguna. KMKK selanjutnya akan memproses lebih
lanjut data yang terkumpul.
3. Pelaporan Kegiatan Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk
laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap tiga bulan sekali dalam
rapat evaluasi triwulan. Di samping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna
merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi
tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direksi dalam rapat
Direksi. Rapat evaluasi triwulan dan tahunan akan menghasilkan rekomendasi-
rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang
dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan
pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya KMKK akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi.
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan. Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut:
a. Formulir Pencatatan indikator area klinik
b. Formulir Pencatatan indikator area manajemen
c. Formulir Pencatatan indikator sasaran keselamatan kerja
74
d. Formulir Pencatatan indikator kejadian tidak diharapkan
e. Formulir PDCA
f. Formulir Validasi data
g. Formulir Benchmarking
2. Pelaporan hasil kegiatan
No Jenis Laporan Waktu Sumber Data Tujuan

Laporan Laporan
1 Laporan triwulan 3 bulanan • Form PDCA • Direktur RS
• Laporan bulanan • Dewan
» Laporan validasi Pengawas

dan benchmarking
2 Laporan tahunan Tahunan • Form PDCA • Direktur RS
• Laporan • Dewan
triwulan Pengawas
• Laporan bulanan
• Laporan validasi
dan
benchmarking
3 Laporan tindak lanjut tahunan » Laporan tahunan • Direktur RS
• Dewan
Pengawas
• Unit/Instalasi
terkait
3. Evaluasi program
Evaluasi program PMKP dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang diserahkan
ke Direktur dan Dewan Pengawas RSIA KSI Batam.
75
BAB XII
RENCANA REVIEW DAN REVISI PEDOMAN MUTU
Ketua Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja dibantu oleh Sub Komite Sistem
Manajemen Mutu menyusun dan memelihara Pedoman Peningkatan Mutu Keselamatan
Pasien (PMKP) yang akan ditinjau ulang minimum 3 (tiga) tahun sckali untuk kemudian
direvisi jika diperlukan.
76
BAB XIII
PENUTUP
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit tidak bisa diwujudkan
hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya
peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit medik, pelayanan,
penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan
monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
77

TKRS 4 - PMKP Rsia Ksi Batam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS 4 - PMKP Rsia Ksi Batam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KASIH SAYANG IBU BATAM

Rumah Sakit Ibu dan Anak Kasih Sayang Ibu Batam

Ketua Direktur Utama

Mengetahui, Ketua Dewan Pengawas

TENTANG PENETAPAN PEDOMAN

Mengingat : 1. Undang — Undang Rl Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

1.1 LATAR BELAKANG

1.5 RUANG LINGKUP

Daftar Kelompok Staf Medis (KSM) RSIA KSI Batam:

SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN

Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,

Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal

Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah

KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

3.1 PENGERTIAN MUTU

Proses untuk menyediakan pelayanan kesehatan untuk memenuhi harapan dan

Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat

Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen yang memberikan jaminan

Peningkatan mutu dan keselamatan merupakan pendekatan yang dilakukan dalam

Program peningkatan mutu dan keselamatan ini berhubungan dengan pihak-pihak

3.2 DIMENSI MUTU

Dimensi mutu meliputi akses terhadap pelayanan, keefektifan, efisiensi, keamanan

Mutu terkait dengan struktur, proses dan outcome

4.1 PRIORITAS PENINGKATAN MUTU

4.2 HARAPAN DAN TANTANGAN PEMANGKU KEPENTINGAN

2 Kemenkeu Peningkatan kinerja dan Laporan keuangan

4.2.1 TANTANGAN STRATEGIS

Memperhatikan dinamika tuntutan pemangku kepentingan kunci dan informasi dari

1. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja

4.2.2 ANALISIS SWOT

• Mendapatkan status kemandirian dan fleksibilitas pengelolaan

4.2.3 PETA STRATEGI

Tabel 6.1 Wewenang dan Tanggung Jawab Dewas dan Direksi

DEWAN PENGAWAS DIREKSI

- Bertindak sebagai badan dengan satu - Bertindak sebagai individu

Nama Jabatan : Ketua KMKK

Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggungjawab terhadap

Persyaratan : 1. Pendidikan minimal S-2 Kesehatan dan yang

Nama Jabatan Atasan : Direktur Utama

Uraian Tugas : 1. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu

2. Menyusun program indikator mutu

3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam

4. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools

5. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu

6. Mengevaluasi pelaksanaan seluruhprogram penjaminan

7. Menyusun laporan hasil pencapaian

8. Mensosialisasikan hasil pencapaian program

9. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi

10. Melakukan koordinasi tentang patient safety dan unit

11. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan

12. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan

13. Melakukan koordinasi kepada bagian/ bidang/

Wewenang : 1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam

Tanggung Jawab : 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan program

Nama Jabatan : Sekretaris KMKK

Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab melaksanakan

Persyaratan : 1. Pendidikan minimal S-1 Kesehatan dan yang

Nama Jabatan Atasan : Ketua KMKK

Uraian Tugas : 1. Membuat agenda surat masuk dan surat keluar

Tanggung Jawab : 1. Bertanggungjawab terhadap kegiatan administratif di

Nama Jabatan : Wakil Ketua KMKK

Pengertian : Seseorang yang diberi tanggung jawab membantu ketua