Gabungan Pedoman

. b.. c. Mamami. Mengingat: 1.
Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik

kedokteran. 2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3. Undang - Undang
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 6. Keputusan Presiden Republik Indonesia
Nomor 40 tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit Daerah. 7.
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
1 kebijakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada Rumah Sakit Umum Mamami
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
2. Mamami. 3. kepala unit penjamin mutu Rumah Sakit Umum Mamami bertanggung jawan
terhadap pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Mamami.
PERATURAN DIREKTUR RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
NOMOR: 00000/KEP-DIR/RSSY/III/2021
TENTANG
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu

dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui
penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik;
b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dan rumah

sakit atas penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit
yang baik, perlu dibentuk Komite Peningkatan Mutu dan Ke-
selamatan Pasien yang berfungsi mengoordinasikan penera-
pan mutu dari setiap tata kelola pelayanan yang dilakukan
oleh unit organisasi lainnya di rumah sakit;
c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan dimaksud pada

butir a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU
Santo Yoseph Labuan Bajo;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2020 tentang

Komite Mutu Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KOMITE PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU SANTO YOSEPH
LABUAN BAJO.
PASAL 1 Menetapkan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan struktur organisasi tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur ini.
PASAL II : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana

dimaksud dalam Diktum kesatu mempunyai tugas dan fungsi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran.
PASAL III : Seluruh pembiayaan yang timbul dari penyelenggaraan Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dibebankan pada
Anggaran Rumah Sakit dan sumber pembiayaan lain yang tidak
mengikat.
PASAL IV : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung

jawab langsung pada Direktur.
PASAL V : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
Ditetapkan di Labuan Bajo

pada tanggal 19 Maret 2021
DIREKTUR RSU
SANTO YOSEPH LABUAN BAJO,
DR. MINAH SUKRI, MARS
BAB I
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dunia rumah sakit pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat,
baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang semakin
tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk
menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan,
sehingga tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka
pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik,
terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada
penekanan bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh
karenanya rumah sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi
kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu
ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan penyesuaian untuk menyikapi
perubahan- perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan masyarakat yang makin
baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumah sakit, tingkat sosial
ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumah sakit dengan
mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan
terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien
sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu
dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat,
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat
akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum St.
Yoseph secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum St. Yoseph dapat
seperti yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di rumah sakit yang bertugas
mengelola Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (PMKP). Rumah Sakit Umum St.
Yoseph yang berada langsung di bawah Direktur RS. Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Rumah Sakit Umum St. Yoseph bertugas dalam merencanakan dan
mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Rumah Sakit
Umum St. Yoseph. Dalam rangka kelancaran kegiatan dan pengorganisasiannya maka
perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum St. Yoseph. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang gambaran umum
Rumah Sakit Umum St. Yoseph dan secara khusus tata pengorganisasian Komite PMKP.
B. Pengertian
Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia
di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma etika, hukum, sosial dan budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakata.
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam upaya pelaksanaan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit sebagai berikut:
1. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Adalah memperkecil (reduction) risiko dan memberikan asuhan aman yang
berhubungan dengan proses klinik maupun meminimalkan risko lingkungan fisik pada
pasien dan staf yang dilakukan secara berkesinambungan dengan menerapkan standar
pekerjaan, penerapan efisiensi, penggunaan sumber daya yang rasional untuk
mendapatkan hasil akhir yang maksimal.
Nilai dasar peningkatan mutu dan keselamatan pasien, adalah sebagai berikut:
a. Kualitas atau mutu rumah sakit yang rendah dapat membahayakan
konsumen pengguna jasa
b. Kualitas atau mutu yang rendah menimbulkan invektifitas, baik bagi
pemberi pelayanan ataupun konsumen pengguna jasa
c. Kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang rendah dapat pula
berdampak terhadap makin mahalnya biaya yang harus ditanggung
konsumen pengguna jasa
d. Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan
rumah sakit yang baik merupakan kebanggaan setiap SDM rumah
sakit yang menjungjung profesionalisme
2. Upaya Peningkatan Mutu
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan komprehensif dan integrative yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berddaya guna
dan berhasil guna.
3. Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi: assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya dilakukan.
4. Indikator Klinis
Adalah indikator yang dipantau di area pelayanan yang berhubungan langsung
dengan pasien atau klinikal yang menjadi fokus pemantauan sesuai standar meliputi:
assesmen pasien, layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik,
prosedur bedah, penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya, kesalahan obat dan
kejadian nyaris cidera, penggunaan anastesi dan sedasi, penggunaaan darah dan
produk – produk darah, ketersediaan isi dan penggunanan catatan tentang pasien,
pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi .
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Adalah indikator keberhasilan terhadap sasaran keselamatan pasien yang
terdiri dari:
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6) Mencegah pasien jatuh. Penanggung jawab terhadap indikator ini
yaitu Tim Keselamatan Pasien RS. Selain itu yang dilaksanakan
pemantauan Indikator keselamatan pasien sesuai dengan sasaran
keselamatan pasien, juga dilakukan pemantauan tren insiden yang
tidak diharapkan sesuai dengan ketetapan rumah sakit terkait dengan
KTD dan sentinel di RS.
6. Risiko Manajemen
Adalah suatu tata cara pelaksanaan strategi dalam pelaksanaan suatu budaya,
proses dan struktur yang diciptakan atau dikembangkan untuk merealisasikan peluang-
peluang potensial selain untuk menangani efek negatifnya.
7. Dimensi Mutu
Mutu adalah kemampuan untuk memenuhi persyaratan yang berdasarkan
karakteristik yang dimiliki oleh suatu produk. Mutu pelayanan kesehatan berarti
memberikan pelayanan kepada pasien dengan kompetensi yang handal, komunikasi
yang baik, pengambilan keputusan yang tepat, dan sensitifitas budaya yang kuat. Mutu
adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1 atau lebih
dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas,
efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas (Brown, na).
Dimensi mutu ini merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan untuk menganalisa
masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar mutu. Setiap dimensi harus
didefinisikan sesuai dengan konteks lokal dan program spesifik yang digunakan rumah
sakit.
Dimensi Mutu menurut World Health Organisation (WHO) (2006) yang

meliputi:
Aman Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari
bahaya insiden dan kesalahan.
Efektif Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini.
Efisien Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan
yang dapat memberikan benefit yang besar dan secara
berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
Terpusat Pada Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan
Pasien yang disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan setiap
individu. Dalam hal ini provider harus melibatkan pasien dan
keluarga dalam menentukan dan memutuskan pelayanan yang
akan diberikan.
Akses Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk
mendapatkan outcome kesehatan yang terbaik.
Adil Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas
sama tanpa memandang dari mana mereka berasal dan
dimana mereka tinggal.
Terintegrasi Semua bagian/elemen dari pelayanan kesehatan harus
diorganisir, saling terhubung, dan dapat bekerja sama untuk
dapat memberikan pelayanan yang berkualitas.
Sumber daya Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas harus
yang memadai didukung dengan sumber daya yang memadai seperti sumber
daya manusia, dana, peralatan, suplai, dan fasilitas fisik yang
dibutuhkan oleh pasien.
Apabila divisualisasi maka prinsip panduan mutu di atas tampak seperti di bawah:
Gambar 1. Delapan Prinsip Panduan Mutu

Sumber: QPSP Ontario Hospital Association, 2010
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu Direktur memfasilitasi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, upaya perbaikan dan pelaporan program
PMKP di RSU St. Yoseph
2. Tujuan Khusus
a. Mengatur pengorganisasian Komite PMKP
b. Mengatur pelaksanaan kegiatan Komite PMKP
c. Membuat pedoman, panduan dan prosedur terkait upaya PMKP
d. Mengatur sarana dan prasarana penunjang yang dibutuhkan Komite PMKP
D. Ruang Lingkup Perencanaan Mutu
Ruang lingkup PMKP adalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan Mutu
Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasien
a) Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
b) Pemantauan indikator klinik dan manajerial
c) Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan
d) Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas
2. Meningkatkan Keselamatan Pasien
Menurunkan angka infeksi
a) Survailans kegiatan cuci tangan
b) Pemantauan angka infeksi
c) Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian infeksi
d) Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan antibiotika
3. Memantau Kepatuhan Terhadap Aturan Eksternal
a) JCI Library of Measures
b) Mengidentifikasi kesalahan (error) : Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Sentinel Event
2. KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

A. Kebijakan
Dalam penerapan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) disetiap unit dan komponen yang ada dalam Rumah Sakit Umum Santo
Yoseph, dukungan dari direktur sangatlah penting. Sebagai pucuk pimpinan, direktur
memiliki wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang berhubungan
dengan PMKP,mulai dari perencanaan program, penganggaran, pelaksanaan,
diseminasi informasi,monitoring dan pelaporan. Adapun kebijakan yang ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit Umum Santo Yoseph yang berhubungan dengan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
1. Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi program PMKP
a. Direktur Rumah Sakit Umum Santo Yoseph mendukung dan berpartisipasi
dalam proses perencananaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Direktur Rumah Sakit Umum Santo Yoseph menetapkan mekanisme
pengawasan dengan cara sensus harian dan laporan indikator PMKP setiap
bulan
2. Rumah Sakit Umum Santo Yoseph menetapkan sistem baru berupa
standarisasi alur proses asuhan klinis atau clinical care pathways. Alur
asuhan klinis ini adalah upaya untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dari pelayanan dengan menggunakan sumber daya
yang tersedia.
B. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Undang-undang
Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi
Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit
6. Surat Keputusan Direktur RUMAH SAKIT UMUM SANTO YOSEPH LABUAN
BAJO
7. No……./2021 Tentang Pelayanan di Rumah Sakit Umum St. Yoseph
C. STRUKTUR ORGANISASI PENINGKATAN MUTU

A. Visi- Misi dan Motto Rumah Sakit Umum St. Yoseph Labuan Bajo
1. Visi Rumah Saki Umum St. Yoseph
Labuan Bajo :
“Menjadi Rumah Sakit Khatolik yang berkomitmen pada kehidupan
yang bermatabat dan menjamin keselamatan pasien dengan dijiwai
semangat pelayanan kasih”
2. Misi Rumah Saki Umum St. Yoseph
Labuan Bajo :
1) Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat, aman dan nyaman
serta berkualitas secara profesional dan manusiawi dengan mengutamakan
keselamatan pasien
2) Menerapkan sistim manajemen yang efektif, efisien, transparan dan
akuntabel
3) Memberikan pelayanan yang berpusat pada pasien dengan penuh
keramahtamahan dan menghormati martabat manusia
4) Membentuk sumber daya manusia yang berkualitas, bertanggungjawab dan
prosesional dalam semangat kasih persaudaraan
5) Memberikan pendampingan penuh kasih melalui pastoral care
3. Motto Rumah Saki Umum St. Yoseph
Labuan Bajo :
“ Melayani dengan HATI untuk Kesembuhan ANDA”
Berdasarkan Visi dan Misi diatas, Komite PMKP ikut berperan dalam
mewujudkan misi yang ke (1) Mengutamakan keselamatan pasien \
dengan kualitas pelayanan sesuai standar (2) Menaati aturan dan
prosedur, (3) Menurunkan angka kesakitan, kecacatan dan
kematian dengan mengutamakan martabat manusia,
(4) Melayani dengan profesional sesuai kompetensi dan
meningkatkan SDM dan (5) Mengutamakan pelayanan yang mengedepankan
KASIH melalui sentuhan pastoral care. Dalam melaksanakan misi diatas Komite
PMKP menetapkan
struktur organisasi dengan uraian tugas sesuai dengan misi dan
tugas pokok Komite PMKP.
B. Struktur Organisasi Komite PMKP RSU St. Yoseph Labuan Bajo
Direktur
Ketua PMKP
Sekretaris PMKP
Koord Mutu Koord KPRS Koord. Manajemen

Risiko
Penanggungjawab
Data
Pengumpul Data
Unit
Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP
C. Peran Dan Tanggung Jawab

1. Penjelasan struktur Organisasi
No Struktur Tugas Pokok
1. Ketua 1 1. Mengelola semua upaya peningkatan mutu dan
manajemen risiko
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan budaya
keselamatan di RSU St. Yoseph Labuan Bajo
3. Berkoordinasi dengan unit pelayanan/ kerja dan
semua Komite di RSU St. Yoseph Labuan Bajo dalam
peningkatan mutu Mengelola upaya peningkatan
Keselamatan Pasien
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelaporan
insiden dari unit kerja/ layanan ke KPRS, ke Direktur
RS, dan Komite Nasional Keselamatan Pasien RS
(Kemenkes)
2. Sekretaris 1. Mengelola dan mengendalikan regulasi dalam upaya

PMKP di RS (Pedoman, Panduan, SPO, Form)
2. Mengelola dan mengendalikan semua dokumen
terkait upaya PMKP (Program PMKP, Notulan rapat
PMKP, monitoring dan evaluasi program)
3. Mengelola semua data indikator maupun insiden
4. Publikasi hasil PMKP (eksternal)
5. Koordinasi dengan semua Penanggung Jawab Data.
6. Mengelola referensi ilmu pengetahuan terkait
pelayanan klinis, perawatan dan lainnya
7. Mengelola Pelaksanaan
a. Diklat PMKP
b. Laporan berkala ke Direktur
8. Mengelola dokumen Pelaksanaan program
a. Laporan berkala (feedback) ke Unit Layanan/ Kerja
b. Publikasi hasil PMKP (internal)
3. Sub Komite Mengelola pelaksanaan:

Peningkatan 1. Supervisi dan validasi data IM
Mutu 2. Monitoring hasil Indikator Mutu AM, AK, KP, PPI,
PPRA, CP
3. Pelaksanaan upaya perbaikan dengan PDSA atau
metode
lainnya
4. Pelaksanaan Benchmarking
5. Pelaksanaan Audit Mutu Internal
6. Menyiapkan Laporan PMKP tiap 3 bulan
4. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan

Manajemen 1. Laporan kecelakaan Kerja
2. Risiko 2. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya
3. FMEA (minimal 1x/ th)
5. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan

Keselamatan 1. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi
Pasien 2. Kajian terhadap KTD, KNC dan KPC yang terjadi
3. Pelaksanaan RCA
4. Menyiapkan Laporan Insiden berkala tiap 6 bulan
Personalia dalam Struktur Organisasi Komite PMKP

a. Sesuai Struktur Organisasi Komite PMKP
No Struktur Nama
1 Ketua
2. Sekretaris
3. Sub Komite Peningkatan
Mutu
4. Sub Komite Manajemen

Risiko
5. Sub Komite Keselamatan

Pasien
b. Pengembangan Tugas Dalam Struktur Organisasi Komite PMKP
No Sub Komite Tugas Nama

1 Peningkatan a. Supervisi pencatatan,
Mutu pengumpulan, penghitungan dan
pelaporan hasil IM
b. Validasi data IM
c. Monitoring hasil IM Area
Manajemen
d. Monitoring hasil IM Area Klinis
e. Monitoring hasil IM
Keselamanatan Pasien dan PPI
f. Monitoring hasil IM PPRA
g. Monitoring hasil evaluasi CP
h. Upaya perbaikan dengan PDSA
atau lainnya
i. Pelaksanaan Benchmarking
10. Manajemen a. Evaluasi Laporan kecelakaan

Resiko Kerja
b. Evaluasi Risk register dan
pengendaliannya
c. FMEA (minimal 1x/ th)
13. Keselamatan a. Evaluasi Laporan Insiden dan

Pasien Investigasi
b. Kajian terhadap KTD
c. Pelaksanaan RCA
16. Audit Mutu Mengelola pelaksanaan Audit Mutu

Internal Internal Berkala di RS Khusus
Bedah Hasta Husada (minimal 6
bulan sekali)
17. Pelatihan Mengelola pelaksanaan Pelatihan

PMKP PMKP SDMRSU St. Yoseph Labuan
Bajo (sesuai Program
Pelatihan PMKP)
3. Uraian Tugas
1. Ketua Komite PMKP

Jabatan Ketua Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/
Apoteker/ Nurse
Pengalaman  Pengalaman dalam

NO Tugas Pokok Urain Tugas kepanitiaan mutu atau
keselamatan pasien
1. Menyusun 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan
 Pernah menjabat
pedoman kerja Pasien, Pedoman Kerja Komite PMKP kepala unit layanan
Komite PMKP 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur min 3Operasional (SPO) dan
th
form yang berkaitan dengan aktivitas KMKP.
3. Membuat dan mengusulkan Sasaran
Keterampilan  Sistem Mutu Komite PMKP
manajemen
4. Menyusun Rencana Kerja (RKA) Komite
mutu, PMKP
Audittahunan
Mutu
Internal, Standar
2. Mengkoordi 1. Membagi tugas pelaksanaan tugas Akreditasi/
semua anggota JCI,Komite
nasi tugas di PMKP Manajemen Risiko,
Komite PMKP BSC
2. Menyusun POA bulanan dan melaksanakan
3. Memimpin rapat Komite PMKP dan pelatihan lain
yangdari Koordinator monitoring,
4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan
terkait.
Validasi, Tindakan perbaikan dan AMI
 Mengelola Teamwork/
3. Mengendali 1. Melaksanakan tugas Komite Pokja, PMKP sesuaimengelola
Pedoman
kan konflik, menerapkan
organisasi dan pedoman pelayanan.
pelaksanaan manajemen
2. Mengevaluasi kegiatan Komite PMKP risiko
secara periodik baik
RKA Komite bulanan, triwulanan, semesteran maupun tahunan.
Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab untuk patuh terhadap kebijakan,
PMKP 3. Membuat Laporan dan evaluasi terhadap RKA Komite PMKP
pedoman, panduan dan prosedur mutu dan
4. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugas Komite
keselamatan pasien.
PMKP dengan melibatkan Direksi dan semua Unit Layanan/
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya
Kerja terkait.
rencana kerja dan anggaran komite PMKP.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian indikator mutu
komite PMKP.
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil
NO Tugas Pokok Urainlaporan
Tugas komite PMKP.
4. Mengkomuni 5. Bertanggungjawab
1. Mengkomunikasikan terhadap
Hasil proses
Monitoring pemantauan
Indikator Mutu kepada
kasi kan hasil indikator mutu rumah sakit (meliputi supervisi,
Direktur
kerja Komite monitoring, verifikasi,
2. Mengkomunikasikan validasi
hasil dansasaran
evaluasi benchmarking)
mutu dan evaluasi
PMKP ke program peningkatan mutu yang sudah dibahasprogram
6. Bertanggungjawab terhadap berjalannya dalam Rapat
semua pihak terkait PMKP Manajemen kepada Gugus Tugas setiap 3 bulan.
Tinjauan
3. 7. Bertanggungjawab
Menyiapkan terhadap
laporan hasil evaluasipemantauan
sasaran mutu,upaya
program
perbaikan mutu yang dilakukan (PDSA, RCA, FMEA)
peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk
8. Bertanggungjawab
dilaporkan atas Yayasan
kepada Pengurus pelaporan perkembangan
setiap 3 bulan.
mutu kepada semua pihak terkait
9. Bertanggungjawab terhadap kinerja komite PMKP
10.Bertanggungjawab terhadap keberlangsungan
5. Menyelenggarakan 1. Mengevaluasi insiden yang terjadi telah dianalisis dan
laporan insiden keselamatan pasien yang terjadi di
RCA ditemukan
RSU St. Yoseph Labuan Bajo
berkaitan penyebabnya
11. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan
dengan KP 2. Menentukan insiden yg perlu di RCA & mengusulkan ke
perbaikan dan pencegahan terkait insiden yang
Direktur
terjadi di RSU St. Yoseph Labuan Bajo yang masuk
3. Mengusulkan Tim yang akan melakukan RCA
kategori grade kuning dan merah.
4. Menerima dan membuat laporan hasil RCA
12. Bertanggung jawab terhadap pemantauan insiden
5. Menginformasikan hasil RCA kepada Direktur dan unit
yang terjadi di RSU St. Yoseph Labuan Bajo
layanan/
kerja
13. terkait.
Bertanggungjawab terhadap jenis insiden yang
perlu dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan
6. Fasilitasi Pasien RS Unit Layanan/ Kerja menyusun konsep
1. Memfasilitasi
program 14. Bertanggung jawab terhadap keakuratan laporan
keselamatan
PMKP RS insiden dan perkembangan penanganan insiden
pasien
yang terjadi
2. Memfasilitasi di RSU St.
penentuan danYoseph Labuan
penetapan Bajo keselamatan
sasaran
pasien sesuai dengan fungsi Unit Layanan/ Kerja
Wewenang 3. 1. Menyampaikan sarana
Menginventarisasi saran dan prasarana
rekomendasi kepada
di Unit layanan/
Kerja Direktur terkait upaya peningkatan mutu &
keselamatan
sehingga pasien pasien
keselamatan di RS terjamin.
2. Berkoordinasi dengan semua unit layanan/ kerja dan
komite terkait upaya peningkatan mutu RS
7. Evaluasi 3. Menyetujui
1. Melakukan penugasan
pegukuran supervisi
terhadap dan validasi
keefektifan tindak lanjut RCA.
4. Menyetujui penugasan pelaksanaan Audit
2. Merekomendasikan hasil temuan untuk perbaikan Mutuselanjutnya.
5. Mengusulkan Program Pelatihan PMKP untuk Staf
6. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait
8. Memimpin 1. Rapat Rutinyang
insiden Komite PMKP
terjadi di RSU St. Yoseph Labuan Bajo
Rapat Komite 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
7. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait
PMKP dengan terjadinya insiden di RSU St. Yoseph Labuan
Bajo
1. Sekretaris
Jabatan Sekretaris Komite PMKP

Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Pelatihan  Punya pengalaman dalam
kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di RSU
Kualifikasi
St. Yoseph Labuan Bajo
 Standar Akreditasi SNARS
dan pelatihan lain yang
terkait
Ketrampilan  SIM RSU St. Yoseph Labuan

bajo
 Komputer
1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen PMKP

Tanggung RSU St. Yoseph Labuan Bajo dan Dokumen PMKP semua
unit layanan
Jawab 2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan supervisi dan
validasi
data terkait penghitungan indicator mutu
3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan monitoring dan
evaluasi
semua indicator mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP
4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan
perbaikan dan
pencegahan yang harus dilakukan
5. Bertanggung jawab pelaksanaan Benchmarking
6. Bertanggungjawab pelaksanaan Audit Mutu Internal
7. Bertanggungjawab terselenggaranya Rapat-rapat dalam
upaya
PMKP
8. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi eksternal
Komite
PMKP
9. Bertanggung jawab mengelola dokumen manajemen mutu
10. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian dokumen mutu
RSU St. Yoseph Labuan Bajo baik kedalam maupun keluar.
1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari semua unit

Wewenang layanan/ kerja di RS
2. Membagi tugas anggota Komite PMKP untuk melaksanakan
tugas
supervisi, validasi, monitoring, evaluasi dan analisis data
3. Menolak dokumen PMKP yang tidak sesuai standar
4. Memberi nomor Dokumen pada setiap dokumen mutu
No Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Kendalikan Dokumen 1. Menyimpan dan mengendalikan semua
Kom. PMKP & Unit Regulasi terkait PMKP meliputi Kebijakan
Layanan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Komite
PMKP, Panduan, SPO dan Form/ template
yang digunakan.
2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit
meliputi daftar indicator Mutu, profil indicator
dan kertas kerja.
3. Menyusun Laporan berkala Program Komite
PMKP
2. Kelola dan kendalikan dok 1. Menyimpan dan mengendalikan semua

terkait upaya PMKP dokumen upaya PMKP meliputi Program
PMKP, notula rapat PMKP, evaluasi program
2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit
meliputi daftar indicator Mutu, profil indicator
dan kertas kerja.
3. Mengkoordinasikan 1. Menyiapkan SPO dan checklist supervisi

Supervisi 2. Mengatur jadwal pelaksanaan supervisi
3. Melaksanakan supervise dan membuat
laporan supervisi
4. Membahas hasil supervise dalam rapat
Komite PMKP
5. Mekalukan tindaklanjut terkait laporan
supervisi
4. Mengkoordinasikan 1. Menyiapkan SPO dan checklist validasi

2. Mengatur jadwal pelaksanaan validasi
Validasi
3. Melaksanakan validasi dan membuat
laporan
4. Membahas hasil validasi dalam rapat Komite
PMKP
5. Melakukan tindaklanjut terkait laporan
validasi
5. Mengkoordinasikan 1. Menyiapkan SPO Monitoring dan evaluasi

Monitoring hasil IM AM, 2. Melakukan monitoring terhadap Area
AK, KP, PPI, PPRA, CP Manajemen, Area Klinis, saran Keselamatan
Pasien, PPI, PPRA dan CP
3. Melakukan analisis terhadap hasil
monitoring, dibandingkan dengan target,
capaian sebelumnya, unit RS lainnya atau
dengan best practice
4. Membahas hasil analisis dalam rapat Komite
PMKP
5. Membuat laporan hasil evaluasi capaian
PMKP 3 bulan sekali

6. Fasilitasi upaya 1. Mengumpulkan hasil capaian yang belum sesuai target
perbaikan 2. Mendorong Kepala unit layanan/ kerja untuk melakukan
dengan analisis
PDSA atau penyebab tidak tercapai dan langkah-langkah perbaikan
metode lainnya (TPP,PDSA).
3. Memfasilitasi kegiatan PDSA atau TPP bila diperlukan
4. Mencatat upaya perbaikan yang berhasil dan membuat
laporan ke
Komite PMKP
7. Pelaksanaan 1. Mencari hasil capaian indicator mutu yang sama dari RS

Benchmarking lain
Keselamatan atau diluar
2. Membandingkan dengan capaian RSU St. Yoseph Labuan
Bajo
3. Menganalisis dan menyimpulkan hasil benchmarking
4. Melaporkan hasil Benchmarking dalam rapat Komite PMKP
8. Pelaksanaan 1. Menyiapkan pedoman AMI

Audit Mutu 2. mengusulkan nama-nama Auditor Mutu di RS
Internal 3. merencanakan kegiatan AMI berkala
4. Membagi tugas dan jadwal Audit
5. Membuka dan menutup kegiatan AMI
6. Membuat laporan AMI dan melaporkan dalam RTM
9. Mengelola Rapat 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP

Komite PMKP. 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notulan hasil
rapat
Komite PMKP
4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
5. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
10. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Kom. PMKP dengan semua

proses pihak terkait seperti Direksi, Komite, unit layanan/ kerja
Komunikasi secara berkala (RTM)
eksternal Komite 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
PMKP 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil
rapat
Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
4. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
11. Pendistribusian 1. Memberikan dokumen baru kepada unit terkait
dokumen baru 2. Menarik dokumen yang tidak berlaku
2. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

Pengalaman Punya pengalaman dalam
kepanitiaan mutu dan
kepanitiaan lainnya di
RSU St. Yoseph Labuan
Kualifikasi Bajo
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS

dan pelatihan lain yang
terkait.
Keterampilan  SIM RSU St. Yoseph

Labuan Bajo
 Komputer
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data SIM

Mutu
2. Bertanggungjawab ketepatan pengumpulan Indikator
Mutu
3. Bertanggungjawab keabsahan data yang akan
dipublikasikan
4. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan
pengumpulan data oleh PIC Data
Wewenang Meminta hasil pencatatan data indikator mutu semua

Unit layanan/ Kerja secara berkala
NO Tugas Pokok Uraian Tugas

1. Mengendalikan Data 1.Menyimpan dan mengendalikan data hasil
SIM Mutu RS pengumpulan indicator mutu semua unit kerja/
layanan di RS
2.Mengolah data menjadi informasi yang dapat
diperbandingkan
3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan
PMKP RS
2. Publikasi hasil 1. Check keabsahan semua hasil yang akan

PMKP dipublikasikan
(eksternal) 2. Menjaga keamana dan kerahasian
3. Mempublikasikan sesuai SPO Publikasi hasil
PMKP
3. Koordinasi dg PIC 1. Menetapkan panduan bagi PIC Data
Data. 2. Berkoordinasi dengan PIC Data
3. Memberikan feedback dan penyegaran ilmu bagi
PJ Data
1. Mengelola referensi ilmu 1. Selalu update dengan meminta dan
pengetahuan menerima referensi ilmu pengetahuan
yang digunakan di RSU St. Yoseph
Labuan Bajo.
2. Menginventarisasi referensi yang
digunakan
3. Melakukan evaluasi berkala bersama
para pihak terkait
2. Mengendalikan Data SIM 1.Menyimpan dan mengendalikan data hasil

Mutu RS pengumpulan indicator mutu semua unit
kerja/ layanan di RS
2.Mengolah data yang ada menjadi informasi
yang dapat diperbandingkan
3. Mengolah informasi yang ada menjadi
laporan PMKP RS
3. Mengelola ketepatan 1. Memonitor proses pelaporan Indikator mutu

pelaporan IM 2.Mengingatkan unit kerja/ layanan yang
belum mengumpulkan hasil
3.Membuat laporan ketepatan pengumpulan
indicator mutu
3. Ketua Sub Komite Manajemen Resiko
Jabatan Ketua Sub Komite Manajemen Resiko

Pendidikan Minimal D3/ Dokter
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan
mutu dan
kepanitiaan lainnya di RSU St. Yoseph
Labuan Bajo
Kualifikasi
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen
Risiko
Keterampilan  SIM RSU St. Yoseph Labuan Bajo

 Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Laporan kecelakaan
Kerja
Jawab
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Evaluasi Risk register dan
pengendaliannya
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan FMEA di RS
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan
dilakukan (data kecelakaan kerja, insiden dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum
dilakukan

1. 1. Meminta laporan kecelakaan setiap bulan
2. Memastikan setiap terjadi kecelakaan
kerja sudah ditindaklanjuti dengan benar
Laporan kecelakaan Kerja dan ada langkah perbaikan untuk
mencegah terulangnya kejadian
kecelakaan.
3. Melapor & membahas kecelakaan kerja
dalam rapat Komite PMKP
4. Mekalukan tindaklanjut keputusan Rapat
Komite PMKP
2. 1. Mengevaluasi tersusunnya risk register
RS setiap tahun
Evaluasi Risk register dan 2. Memastikan pengendaliasn risiko tiap
pengendaliannya unit kerja/ layanan masuk dalam
program kerja tahunan unit kerja/
layanan
3. Evaluasi pelaksanaan supervisi/ inspeksi
pengendalian risiko
4. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko
terbesar
3. 1. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko
terbesar
FMEA (mi 1x/ th) 2. Mengevaluasi dilaksanakannya FMEA
sesuai topic
3. Verifikasi pelaksanaan FMEA
5. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien

Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan pasien
Pendidikan Minimal D3/ Dokter
mutu dan
kepanitiaan lainnya di RSU St. Yoseph
Labuan Bajo
Kualifikasi
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen
Patient Safety
Keterampilan  SIM RSU St. Yoseph Labuan Bajo

 Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan evaluasi Insiden dan
Investigasi
Jawab
2. Bertanggungjawab terhadap Kajian terhadap KTD
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelaksanaan RCA
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang akan
dilakukan (data, insiden, kronologis dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum
dilakukan
1. Menerima hasil laporan Insiden setiap bulan
EvaluasiLaporan 2.Melakukan kajian terhadap insiden yang terjadi
1.
Insidendan
Investigasi
1. Melakukan analisis terhadap insiden berdasar

kategori dan grading
Kajian terhadap 2. Menyusun Laporan Insiden setiap 6 bulan dan
2. KTD melaporkan kepada Direktur untuk diteruskan
kepada Pengurus YAYASAN
1. Mengkoordinir penugasan RCA
a. Mengusulkan surat tugas untuk Tim RCA
b. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi
c. Memonitoring pelaksanaan RCA
Pelaksanaan 2. Mengelola catatan proses RCA/FMEA
3.
RCA a. Mengumpulkan data yang merupakan bukti
insiden antara lain :
b. Laporan kejadian
c. Catatan kronologis
d. Bukti wawancara
e. Bukti rekonstruksi
f. Foto Copy alur proses/ SPO
g. Foto-Foto/ rekaman
3. Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA
yang dilakukan Tim
4. Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA
ke Komite PMKP
5. Membuat laporan RCA
6. Anggota Komite PMKP

Jabatan Anggota
mutu di RSU St. Yoseph Labuan Bajo
Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain

Kualifikasi
yang
terkait. Auditor, RCA, FMEA
Keterampilan Komunikasi
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan KMKP.
2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan tugas yang
Jawab
diberikan kepadanya.
Wewenang Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua unit kerja/
layanan terkait dengan tugasnya melakukan validasi, monitoring dan
audit atau pendampingan

1. Menghadiri Rapat Komite PMKP
1. Mengikuti rapat 2. Menghadiri Rapat Evaluasi
3. Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen
1. Melaksanakan Monitoring Sasaran Mutu

Melaksanakan tugas rutin 2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran
2.
sebagai anggota KMKP mutu
3. Melaksanakan Audit mutu internal
4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu
dan program peningkatan mutu di Unit
Layanan/ kerja
1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP

Melaksanakan tugas 2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan
3.
khusus keselamatan pasien
KMKP 3. Memfasilitasi pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pencegahan (TPP) di Unit
Layanan/ Kerja seperti PDSA, RCA,
FMEA.
7.Person In Charge (PIC) Data

Karena Komite PMKP dalam pengumpulan data dibantu oleh PIC Data yang ada di
tiap Unit layanan/ kerja, maka uraian tugas PIC Data diuraikan dalam Pedoman
Kerja Komite PMKP.
Tugas PIC Data

Pengalaman Punya pengalaman dalam pengelolaan
data di RS Mulai dari mengumpulkan,
mencatat, mengolah, menghitung dan
menginput dalam Komputer
Kualifikasi Pelatihan Pelatihan tentang manajemen data
Keterampilan 1. Mampu berkomunikasi dengan baik
2. Mampu mengoperasionalkan komputer
dan SIM Mutu RS
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data yang dikumpulkan,
dicatat, dihitung dan dilaporkan.
Jawab
2. Bertanggung jawab pendokumentasian data yang dikelolanya
3. Bertanggung jawab membagi tugas dengan teman sekerja untuk
keberlangsungan proses pengumpulan dan pencatatan data
Wewenang Meminta data kepada teman sekerja yang diberi tugas untuk
mengumpulkan data

1. Mempelajari tentang indikator mutu unit
Mengelola Indikator Mutu kerjanya, profil indikator dan kertas kerja
1.
Unit sebagai acuan melakukan tugas.
2. Memahami cara pengumpulan data dan
mengelola data
1. Mengumpulkan data sesuai indikator

2. Mengolah data 2. Mencatat data yang dibutuhkan dalam
kertas kerja
3. Menghitung data sesuai rumus dalam
profil indikator
4. Meminta verifikasi Ka.Unitnya bila
pengumpulan data sudah benar
1. Menginput data kedalam SIM Mutu RS
3. Melaporkan 2. Memastikan data yang diinput di SIM
hasil Mutu RS sudah benar
perhitungan 3. Meminta validasi Kepala Unitnya
4. Memastikan data sudah terkirim ke
Komite PMKP
4. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Perencanaan Kegiatan
1. Menyusun sistem manajemen PMKP sebagai Standar Kerja meliputi:
Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan,
SPO, Form yang digunakan dan SIM Mutu.
a. Kebijakan PMKP diusulkan dari Komite PMKP dan disusun dalam Kebijakan
Manajemen dan Pelayanan Operasional RSU St. Yoseph Labuan Bajo yang disahkan
oleh Direktur RSU St. Yoseph Labuan Bajo
b. Pedoman PMKP disusun oleh Komite PMKP bersana Direksi RSU St. Yoseph Labuan
Bajo dan disahkan oleh Direktur RSU St. Yoseph Labuan Bajo
c. Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM Mutu
disusun oleh Komite PMKP dan disahkan oleh Direktur RSU St. Yoseph LabuanBajo
untuk menjadi standar kerja Komite PMKP dan semua Unit layanan/ kerja
d. Semua regulasi diatas dievaluasi minimal 3 tahun sekali dalam rapat tinjauan
manajemen atau rapat khusus bersama Direktur dan direvisi sesuai perubahan yang
terjadi
2. Membuat rencana kerja tahunan meliputi: Topik Prioritas peningkatan mutu,
Program PMKP, Program Komite PMKP, Program Pelatihan PMKP untuk
SDM
a. Topik Prioritas Peningkatan Mutu
1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Topik prioritas peningkatan
mutu yang akan ditingkatkan pada 1 tahun
2) Topik prioritas yang sudah dipilih disertai dengan indikator mutu
prioritas.
3). Indikator mutu prioritas harus meliputi area manajemen, area klinis,
area keselamatan pasien dan clinical pathwaynya.
4). Indikator mutu prioritas harus diukur setiap bulan dan dilakukan
kajian pencapaiannya.
b. Program PMKP
1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Program PMKP setiap tahun
melibatkan semua pejabat struktural RS .
2). Program PMKP yang sudah disetujui Direktur diajukan ke Pengurus
Yayasan untuk mendapat pengesahan
3). Program PMKP yang sudah disahkan Pengurus Yayasan disosialisasikan
ke semua Unit Layanan/ Kerja di RSU St. Yoseph Labuan Bajo menjadi
pedoman/ standar kerja semua pejabat struktural RSU St. Yoseph Labuan
Bajo
c. Program Komite PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur RSU St. Yoseph Labuan Bajo
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP
d. Program Pelatihan PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP dan Bagian SDM setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur RSU St. Yoseph Labuan Bajo
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP dan Bagian SDM RSU St. Yoseph
Labuan Bajo
B. Pelaksanaan Kegiatan
1. Pelaksanaan Program PMKP
a. Pelaporan hasil Indikator Mutu (Nasional, Yayasan. Prioritas dan Unit)
1). PIC Data mengumpulkan data, mencatat dan menghitung indikator mutu
2). Komite PMKP memastikan kebenaran data dengan melakukan supervisi
dan validasi
3). Kepala Unit Layanan/ kerja memverifikasi data dan menginput hasil
perhitungan dalam SIM Mutu
4). SIM Mutu RS mengolah data unit layanan/ kerja menjadi informasi
5). Komite PMKP melakukan analisis terhadap hasil capaian indiaktor mutu
dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan
6). Menyusun laporan 3 bulanan
b. Pelaporan Insiden setiap ada kejadian
1). Komite PMKP menerima laporan insiden dari Unit KPRS
2). Melakukan kajian terhadap Insiden Keselamatan pasien yang terjadi
3). Mengusulkan dilakukan RCA terhadap insiden yang masuk kategori merah
atau kuning
c. Pelaporan Kecelakaan Kerja setiap ada kejadian dan Pengendalian risiko
1). Komite PMKP menerima laporan Kecelakaan kerja dan pengendalian risiko
dari Unit K3
2). Melakukan kajian terhadap kecelakaan kerja yang terjadi dan ketepatan
pengendalian risiko
3). Berkoordinasi dengan Unit layanan/ kerja untuk perbaikan atau
pencegahan
d. Pelaporan kepatuhan terhadap Clinical Pathway
1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi kepatuhan dokter terhadap CP
sesuai KSM nya.
2). Melakukan kajian terhadap kepatuhan CP
3). Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam upaya peningkatan kepatuhan
e. Pelaporan kepatuhan terhadap Budaya keselamatan
1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi terjadinya perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan pasien
2). Berkoordinasi dengan Tim Budaya keselamatan dalam melakukan kajian
terhadap perilaku yang tidak mendukung dan upaya perbaikannnya
3) Menyusun laporan 3 bulanan
2. Pelaksanaan Program Komite PMKP
a. Rapat Komite PMKP
1). Rapat Komite PMKP diselenggarakan minimal 1 bulan sekali
a). Membahas pelaksanaan tugas 1 bulan kedepan
b). Evaluasi pelaksanaan tugas bulan yang lalu
c). Mendengar Laporan hasil: supervisi, monitoring IM, validasi dll
d). Mempersiapkan kegiatan koordinasi yang akan dilakukan
2). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Direksi minimal 3 bulan sekali
a). Melaporkan dan membahas program PMKP
b). Menyampaiakan kendala dan mengusulkan hal yang perlu dukungan
c). Memberikan rekomendasi untuk perbaikan
3). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Unit Layanan/ Kerja minimal 3
bulan sekali
a). Menyampaikan hasil kajian terhadap kinerja mutu unit Layanan/ kerja
b). Menanyakan kendala yang dihadapi dan usulan solusi
c). Menetapkan rencana tindaklanjut yang perlu dilakukan
4). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Komite/ Tim lain di RS Khusus
Bedah Hasta Husada minimal 3 bulan sekali
a). Menyampaikan hasil evaluasi terhadap upaya PMKP
b). Meminta dukungan memberikan usulan perbaikan upaya PMKP
c). Menyusun rencana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh masing
masing Komite
b. Pelaksanaan Supervisi
1). Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap bulan
2). Laporan hasil supervisi dibahas dalam Rapat Komite PMKP setiap bulan
3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil supervisi belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP
c. Pelaksanaan Validasi
1). Validasi dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu bila ada Indikator mutu baru,
indikator yang Profil indikatornya berubah dan hasil Indikator mutu yang
akan dipublikasikan keluar.
2). Metode validasi bisa dilakukan secara Prospective, Concurent dan
Retrospektif
3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil validasinya belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP
4). Hasil validasi dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali dalam RTM
d. Pelaksanaan monitoring Indikator Mutu
1). Monitoring Indikator Mutu dilaksanakan setiap bulan dengan melihat SIM
Mutu dan mengingatkan Unit kerja/ layanan yang belum memasukkan hasilnya ke SIM
Mutu
2). Hasil capaian Indikator Mutu dilkelompokkan berdasar 3 area yaitu
Manajemen, Klinis dan keselamatan pasien
3). Masing-masing area ada penanggungjawab yang memonitor Indikator
mutu, melakukan analisis dibanding target dan bulan sebelumnya.
4). Dilakukan klarifikasi kepada unit layanana/ kerja yang indikator mutunya
belum tercapai.
5). Hasil monitoring indikator mutu dilaporkan dalam Rapat Komite PMKP
6). Hasil analiasis monitoring indikator mutu dan tindak lanjut yang dilakukan,
dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali
3. Pelaksanaan Program pelatihan PMKP
a. Program Pelatihan Eksternal untuk menambah pengetahuan tentang standar
akreditasi dan pemenuhan sertifikasi
b. Program Pelatihan Internal untuk mentransfer pengetahuan tentang akreditasi
dan pemenuhan sertifikasi internal
c. Program pelatihan PMKP dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
d. Laporan kegiatan pelatihan dilaporkan secara berkala setiap 3 bulan dalam
RTM
C. Perbaikan dan Pencegahan Risiko

1. Pelaksanaan upaya perbaikan (TPP, PDSA, RCA)
a. Hasil kajian terhadap Laporan Indikator Mutu, Laporan Insiden dan Laporan
Kecelakaan Kerja dikelompokkan berdasarkan masalah.
b.Berkoordinasi dengan Unit Layanan/ Kerja dan Komite terkait untuk melakukan
perbaikan terhadap hasil kajian.
c. Komite PMKP memfasilitasi upaya perbaikan dengan melakukan RCA, PDSA
atau Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP)
d. Melaporkan kegiatan perbaikan yang dilakukan dan hasilnya setiap 3 bulan
2. Pelaksanaan Upaya Pencegahan terhadap risiko (FMEA)
a. Melakukan kajian terhadap risk regiter RS
b. Memilih risiko paling besar yang ada
c. Mengusulkan untuk dilakukan upaya pencegahan risiko dalam RTM
d. Memfasilitasi pelaksanaan FMEA
e. Memantau hasil FMEA
f. Melaporkan hasil pemantauan FMEA
5. MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring
1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan PMKP meliputi indikator
mutu,kejadian insiden dan kecelakaan kerja dan program yang
dilirencanakan.
2. Monitoring dilakukan setiap bulan bertujuan untuk menghindari program
tidak dilaksanakan atau pencatatan indikator mutu, insiden dan kecelakan
kerja tidak dilakukan.
3. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan
memudahkan evaluasi dan analisis.
B. Evaluasi
1. Rapat tinjauan manajemen dilakukan 3 bulan sekali
2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program
PMKP dan semua kegiatan komite PMKP
3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk
memperbaiki hasil evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah
mutu dan keselamatan pasien yang terjadi.
4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali
C. Laporan
1. Bukti pelaksanaan kegiatan
a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan
berupa Dokumen.
b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas,
notula dan foto kegiatan.
c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan laporan kegiatan yang dilaporkan
ke sekretaris komite PMKP.
d. Kegiatan pengumpulan laporan indikator mutu dilakukan melalui SIM mutu dan
diolah menggunakan teknologi serta tersimpan dalam SIM RS.
2. Penyusunan Laporan
a. Tiap 3 bulan komite PMKP menyusun laporan program PMKP ke direktur dan
dilanjut ke pengurus yayasan
b. Tiap 6 bulan komite PMKP harus menyusun laporan insiden ke direktur dan
dilanjut ke pengurus yayasan
c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke pengurus
yayasan dan komisi nasional keselamatanan pasien RS di kemenkes dalam
waktu kurang dari 2x24 Jam.
BAB II
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
BAB III
PEDOMAN MANAJEMEN RESIKO
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk
dilaksanakan di setiap rumah sakit, yang harus dikelola secara professional, komprehensif
dan terintegrasi.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya,
beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang
dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan
pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik, berisiko menimbulkan insiden.Karena itu RSU Santo Yoseph Labuan
Bajo perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional,
komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini
mungkin.
B. Pengertian
1) Risiko adalah kemungkinan terjadinya suatu peristiwa yang berdampak negative
terhadap pencapaian sasaran organisasi.
2) Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
3) Manajemen risiko terintegrasi adalah proses identifikasi , analisis, evaluasi dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua unit/ bagian/
program/ kegiatan mulai dari penyusunan rencana strategis, penyusunan dan
pelaksanaan program dan anggaran, pertanggungjawabkan dan monitoring dan
evaluasi serta pelaporan.
4) Unit pemilik risiko adalah satuan kerja tingkat RSU Santo Yoseph Labuan Bajo yang
bertanggung jawab melaksanakan manajemen risiko terintegrasi adalah Direktur
(Eselon II).
5) Proses manajemen risiko adalah suatu proses yang bersifat berkesinambungan,
sistematis, logis, dan teurkur yang digunakan untuk mengelola risiko di instansi.
6) Retensi adalah keputusan untuk menerima dan menyerap suatu risiko
7) Selera risiko adalah tingkat risiko yang bersedia diambil instansi dalam upayanya
mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.
8) Peta risiko adalah fgambaran ntotal risiko dan distribusi posisinya dalam grafik dengan
frekuensi pada sumbu yang horizontal (x) dan konsekuensi pada sumbu vertical (y)
9) Probabilitas adalah kemungkinan terjadi atau tidak terjadinya sesuatu
10) Konsekuensi : dampak yang ditimbulkan akibat pajanan bahaya seperti penyakit akibat
kerja, kecelakaan akibat kerja, bahkan kematian
11) Risiko : potensi terjadi kerugian yang dapat timbul dari proses atau kegiatan saat
sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang
12) Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan
pasien yang bermutu, aman dan efektif.
13) Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas
pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
14) Risiko keuangan adalah risiko yang timbul akibat ketidakpastian target keuangan
sebuah usaha atau ukuran keuangan usaha. Target keuangan usaha adalah besaran
target yang ditetapkan oleh wirausaha dalam kurun waktu tertentu. Sedangkan ukuran
keuangan usaha adalah kondisi keuangan usaha yang bisa berupa arus kas, laba
usaha dan pertumbuhan penjelasan .
Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan
Potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang
Memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan
layanan.
C. Maksud, Tujuan dan Manfaat
1) Maksud
a) Meningkatkan mutu pelayanan dan informasi untuk pengambilan keputusan
b) Perlindungan terhadap satuan kerja dan pegawai
c) Mengurangi kejutan atas resiko yang tidak diinginkan
2) Tujuan
Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan mutu perawatan
dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko
kerugian.
Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan :
a) Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki
kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai,
pasien, dan lainnya.
b) Review Kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko
yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain
c) Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan perawatan yang
sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan
d) Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana
agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian
e) Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu perawatan
pasien dan layanan yang terkait
f) Mengatur program pendidikan manajemen risiko untuk membangun kesadaran
tentang isu-isu pengelolaan risiko dan praktek-praktek yang aman.
3) Manfaat
a) Meningkatnya mutu informasi untuk pengambilan keputusan
b) Melindungi pasien, staf klinis, tenaga kesehatan dan tenaga lain yang bekerja di
Rumah Sakit, fasilitas dan lingkungan bisnis Rumah Sakit
c) Mengurangi resiko yang tidak diinginkan
D. Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan
mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran
hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses
kegiatan. Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan
kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program
manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan
front line untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang
mengganggu mutu pelayanan pasien, keselamatan.
1) Terkait dengan pelayanan pasien
a) Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
b) Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
c) Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
d) Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan.
e) Pasien diberitahu tentang risiko
f) Pengobatan yang non diskriminatif.
2) Terkait dengan staf medis
a) Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis
b) Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku
c) Apakah pasien dikelola dengan benar
d) Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih
3) Terkait dengan karyawan
a) Menjaga lingkungan yang aman
b) Kebijakan kesehatan pegawai
c) Mengurangi risiko penyakit akibat pekerjaan
4) Terkait dengan property
a) Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
b) Catatan rekam medik pasien non-elektronik atau elektronik, catatan bisnis dan
catatan keuangan, dilindungi dari kerusakan atau perusakan.
c) Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
5) Risiko lain-lain
a) Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis
menular,manajemen limbah.
b) Risiko terkait hukum dan peraturan
2. KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

A. Kebijakan
1) Rumah Sakit mempunyai regulasi berupa pedoman manajemen risiko terintegrasi dan
program manajemen risiko yang luas tidak terbatas pada pasien, staf medis , tenaga
kesehatan dan tenaga lainnya, fasilitas rumah sakit, lingkungan rumah sakit dan bisnis
rumah sakit.
2) Rumah sakit menyusun program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan m,engurangi resiko
3) Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat unit dan tingkat rumah sakit
4) Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi resiko yang ada
5) Manajemen risiko harus diterapkan secara terintegrasi seluruh area program dan
kegiatan.
6) Dalam rangka pencapaian tujuan penyelenggaraan manajemen risiko terintegrasi
dibentuk tim penyelenggara manajemen risiko terintegrasi yang terdiri atas
bidang/bagian, K3RS, PPI, KMKP,SPIP, Ka.instalasi sebagai penanggung jawab pada
unit kerjanya
7) Setiap satuan kerja harus membuat dan menetapkan daftar risiko dan menyusun
rencana perlakuan risiko
8) Daftar risiko yang telah ditetapkan harus disampaikan kepada Direktur
9) Rumah sakit telah melakukan future mode effect analysis/ efek modus kegagalan
(FMEA/AEMK), Hazard Vulnerability Analysis (HVA), Infection Control risk Assesment
(ICRA). Pre Construction risk Assesment (PCRA), Hospital Safety Index (HIS), setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
10) Rumah sakit telah melakukan tindak lanjut hasil future mode effect analysis/ efek
modus kegagalan (FMEA/AEMK), Hazard Vulnerability Analysis (HVA), Infection
Control risk Assesment (ICRA). Pre Construction risk Assesment (PCRA), Hospital
Safety Index (HIS)
11) Manajemen risiko harus diterapkan secara terintegrasi seluruh area program dan
kegiatan.
B. Dasar Hukum
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.27 tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Kesehatan
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 52 tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No25 tahun 2019 tentang Penerapan
Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan
4) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.12 tahun 2020 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.80 tahun 2020 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit
6) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/Menkes/SK/VI/!993
tentang Pemberlakuan Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit
7) Peraturan Direktur Nomor : / / /2020 tentang Kebijakan pelayanan RSU
Santo Yoseph labuqan Bajo
3. STRUKTUR ORGANISASI
A. Bagan Struktur Organisasi
DIREKTUR
KMKP K3RS PPI SPI INSTALASI BIDANG/BAGIAN
Gambar : Bagan Struktur Manajemen Risiko Terintegrasi

B. Peran dan Tanggung Jawab
1) Pemilik Rumah Sakit
a) Menetapkan arah kebijakan umum dan pedoman manajemen risiko
b) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penerapan manajemen risiko
c) Memastikan proses manajemen risiko berjalan efektif
2) Direktur
a) Menetapkan kebijakan, strategi penerapan, dan metodologi manajemen risiko
b) Menetapkan rencana kerja pelaksanaan manajemen risiko terintegrasi
c) Melaksanakan manajemen risiko terintegrasi
d) Melakukan penilaian risiko terhadap pencapaian tujuan dan sasaran tahunan dalam
upaya pencapaian program
3) Wakil Direktur pelayanan
a) Bertanggung jawab kepada Direktur dalam hal pelaksanaan manajemen risiko klinis
b) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko klinis
4) Wakil Direktur Keuangan
a) Bertanggungjawab kepada Direktur dalam hal pelaksanaan manajemen risiko non
klinis (keuangan dan bisnis rumah sakit)
b) Membantu cost benefit analisis
c) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko non klinis
(keuangan dan bisnis rumah sakit)
5) Wakil Direktur Umum
a) Bertanggung jawab kepada Direktur dalam hal palaksanaan manajemen risiko non
klinis (hukum, property,reputasi dan keselamatan kerja)
b) Melakukan monitoring dan evaluasi manajemen risiko non klinis (hukum, property,
reputasi dan keselamatan kerja).
6) Kepala Bidang Pelayanan Medis
a) Menetapkan profil risiko pelayanan medis dan rencana penangananya berdasarkan
sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko bidang pelayanan medis
c) Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan diatasnya
d) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang medis
7) Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
a) Menetapkan profil risiko pelayanan keperawatan dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko bidang pelayanan keperawatan
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang keperawatan
d) Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan di atasnya
8) Kepala Bidang Pelayanan Penunjang
a) Menetapkan profil risiko pelayanan penunjang dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko bidang pelayanan penunjang
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang pelayanan penunjang
9) Kepala Bidang perencanaan
a) Menetapkan profil risiko reputasi rumah sakit dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko reputasi rumah sakit
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko reputasi rumah sakit
d) Melaporkan pengelolaan risiko reputasi secara berjenjang kepada pimpinan di
atasnya
10) Kepala bidang pengelolaan pendapatan , anggaran & verifikasi
a) Menetapkan profil resiko bisnis rumah sakit dan rencana penanganannya
berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko bisnis rumah sakit
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bisnis rumah sakit
11) Kepala bagian orpeg
a) Menetapkan profil resiko SDM rumah sakit dan kompetensinya serta rencana
penanganannya berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko terkait SDM rumah sakit dan kompetensinya
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko terkait SDM rumah sakit dan
kompetensinya
12) Kepala bidang pendidikan dan pelatihan
a) Menetapkan profil resiko pelaksanaan pendidikan dan pelatihan rumah sakit serta
rencana penanganannya berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
13) Kepala bagian secretariat
a) Menetapkan profil resiko legal dan kebijakan serta rencana penanganannya
berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko legal dan kebijakan
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko legal dan kebijakan
14) Instalasi
a) Menetapkan profil resiko unit serta rencana penanganannya berdasarkan sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko unit
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko unit
15) Komite mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko (KMKP)
a) Menyusun rancangan regulasi dan program manajemen risiko terintergrasi rumah
sakit berkoordinasi dengan bagian terkait
b) Melakukan pemetaan area risiko dan merekap data risiko seluruh area
c) Mengkoordinir pelaksanaan manajemen risiko terintegrasi
d) Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan risiko terintegrasi
e) Melaporkan kegiatan manajemen risiko terintegrasi kepada direktur
16) Tim kesehatan dan keselamatan kerja (K3RS)

a) Menetapkan profil risiko k3 (fasiliotas dan lingkungan ) dan rencana penanganannya
b) Melakukan pengelolaan risiko k3 (fasilitas dan lingkungan)
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko k3 (fasilitas dan lingkungan)
d) Melaporkan kegiatan manajemen risiko k3 (fasilitas dan lingkungan) keoada direktur
17) Satuan Pengawas Internal (SPI)
a) Menetapkan prfofil risiko non klinis dan rencana penanganannya berdasarkan
sasaran
b) Melakukan pengelolaan risiko non klinis
c) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko
d) Melakukan evaluasi pengendalian risiko non klinis
e) Melaporkan kegiatan manajemen non klinis kepada direktur (internal) daqn APIP
(eksternal)
18) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a) Menetapkan profil risiko infeksi dan rencana penanganannya
b) Melakukan pengelolaan risiko infeksi
c) Melaporkan pengelolaan risiko secara berjenjang kepada pimpinan di atasnya
d) Melakukan monitoring dan evaluasi risiko infeksi
e) Melaporkan kegiatan manajemen infeksi kepada direktur
19) Seluruh anggota staf memiliki tanggungjawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko
4. Proses Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko mungkin
terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah dan
harus diidentifikasi..
Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu :
:
a. Tetapkan konteks
b. Identifikasi risiko
c. Analisis risiko
Assessment Risiko
d. Evaluasi risiko
e. Kelola risiko
Program manajemen resiko menggunakan 5 tahap proses yaitu :
a. Tetapkan Konteks
Pada Tahapan ini:
1) Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan rumah sakit dan strategi
program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
2) Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan dimana proses manajemen risiko harus
ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari
pengaruh internal dan eksternal.
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi
rumah sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses
harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya,
manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumber daya dan catatan yang harus
didokumentasikan dan dipelihara.
Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen risiko secara mendalam, harus
dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak
masalah, atau terbatas pada area praktik klinik spesifik, unit pelayanan, fungsi, atau area
proyek.
b. Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sitem
kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan rumah sakit, atau pasien.
Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses
sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada
tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan perawatan lebih lanjut. Semua materi risiko harus
diidentifikasi, apakah mereka berada dibawah control organisasi manajemen risiko. Dari waktu
ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan), tingkat rumah
sakit, unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan dipantau. Untuk
memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko pelayanan
kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman. Identifikasi risiko
memerlukanpemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan kesehatan terhadap
komponen-komponen berikut :
1) Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
2) Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder internal/
eksternal;
3) Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Rumah Sakit atau
pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah sakit.
4) Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya dan
insiden yang terjadi.
5) Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan
efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai
informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif
dan proaktif.
Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:
1) Daftar Keluhan pasien
2) Hasil survei kepuasan
3) Diskusi dengan manajer serta staf dan mitra kerja
4) Laporan insiden
c. Analisis Risiko
Tahap Analisis dilakukan setelah identifikasi.
Organisasi manajemen risiko harus melakukan Analisa secara sistematis terhadap
sistem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan dan semua unit kerja, untuk
memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut.
Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data
untuk membantu evaluasi dan perawatan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan
menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera
tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan
risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa
kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko saat ini,
termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden
(risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan
konsekuensi. Lihat table kategori dan matriks penilaian risiko.
Risk Grading Matrix Probabilitas/
Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/ bulan
Dampak Klinis Untuk Keselamatan dan Keamanan

Dampak Klinis / Konsekuensi/ Severity
Level Deskripsi Contoh Deskripsi
1 Tidak Signifikan Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil

( Insignificant )
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan

2 Ringan ( Minor ) sedang
3 Sedang ( Moderate ) Berkurangny fungsi motoric / sensorik/ psikologis atau

intelektual secara semipermanen/ reversible/ tidak
berhubungan dengan penyakit setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
4 Berat ( Major ) Cidera Luas kehilangan fungsi utama permanen (motoric,

sensorik, psikologis, intelektual), permanen/ irreversible/ tidak
berhubungan dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

Kerugian keuangan sangat besar.
(Catastrophic )
Dampak Klinis Fasilitas Rumah Sakit
Cedera
Level Deskripsi Pasien Pelayanan Biaya / Publikasi Reputasi
Operasion
al Keuangan
1 Insignificant Tidak ada Terhenti > Kerugian Rumor Rumor

cedera 1
jam kecil
Terhenti >
2 Minor Dapat diatasi 8 Kerugian Media Lokal Dampak kecil
dengan jam lebih dari Waktu terhadap moril
pertolongan 0,1% singkat karyawan dan
pertama anggaran kepercayaan
masyarakat
Terhenti >
3 Moderate Berkurangnya 1 Kerugian > Media lokal Dampak
fungsi
motorik / hari 0,25% Waktu lama bermakna
sensorik anggaran terhadap moril
karyawan dan
kepercayaan
masyarakat
Terhenti > Dampak

4 Major Cedera luas/ 1 Kerugian > Media Serius
kehilangan minggu 0,5% Nasional < 3 terhadap moril
fungsi utama anggaran hari karywan dan
permane
n kepercayaan
masyarakat
Kematia Kerugian >

5 Catastrophic n Terhenti 1 Media Masalah berat
%
permanen anggaran nasional > 3 bagi
hari perusahaan
Risk Grading Matrix

Potencial
Frekuensi / Consequences
Likehood
Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Moderate Moderate High Extreme Extreme

Terjadi (Tiap
Minggu/ bulan)
5
Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(beberapa
Kali /
Tahun)
4
Mungkin
Terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 tahun
sekali)
3
Jarang Terjadi Low Low Moderat High Extreme

(2-5 tahun
sekali)
2
Sangat Jarang Low Low Moderate High Extreme

Terjadi (>5
tahun sekali )
1
Tindakan sesuai dengan Tingkat dan Band Risiko

Level bands Tindakan
Extreme (Sangat Tinggi ) Risiko Ekstrim

Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail
Membutuhkan tindakan segera
Perhatian sampai ke tingkat Komisaris
High (Tinggi) Risiko Tinggi

Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail
Membutuhkan tindakan segera
Perhatian sampai Direktur Utama dan Medis
Moderate (Sedang) Risiko Sedang

Dilakukan RCA sampai dengan 2 mginggu
Menilai dampak terhadap biaya dan tata kelola
Risiko
Diselesaikan dengan prosedur rutin bila perlu
dengan
prosedur yang baru
Perhatian dan diselesaikan sampai Direktur
terkait
Low (Rendah ) Risiko Rendah

Dilakukan RCA sampai dengan 1 minggu
Diselesaikan dengan prosedur rutin
Perhatian sampai Direktur terkait dan
diselesaikan
oleh Manajer terkait
d. Evaluasi dan Ranking Risiko

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk
dikembangkan. dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti. Melakukan evaluasi
risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama
analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftar
prioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk
menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima rumah sakit.
Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan
bahwa bila risiko diterima rumah sakit, maka harus berhasil dilaksanakan. Dalam
mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan
persyaratan hukum.
Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
e. Pengelolaan Risiko
Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang
rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang
prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain
untuk menurunkan risiko kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka
manajer risiko harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut.
1) Mengendalikan Risiko ( Risk Control)
Risiko sedapat mungkin dihindari karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko
dengan metode berikut.
a) Menghindari Risiko ( Risk Avoidance )
Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko
dengan cara :
 Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya
untuk sementara
 Meninjau kembali risiko yang terlanjur diterima atau segera menghentikan
kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko.
b) Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya
insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara :
 Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
 Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan cara pembiayaan
risiko ( risk financing ) meliputi pemindahan risiko ( risk transfer ) melalui
pembelian asuransi
2) Menanggung Risiko ( Risk Retention )
Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah sakit mentolerir
terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional rumah sakit
dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya
5. Pemantauan dan Tinjauan

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa
rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap relevan. Mengingat bahwa banyak
faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat,
maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali
setiap langkahdalam proses manajemen risiko. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan
kegiatan, memperhitungkan laporan insiden internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit,
keluhan dan isu-isu perorangan / perusahaan, serta persyaratan dan panduan tingkat nasional.
Pemimpin unit layanan informasi secara sistematis harus menyusun prioritas resiko
menurut kaparahan resiko (sesuai warna / bands resiko
Tujuan untuk memantau adalah :
a. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang
diprioritaskan untuk membuatrencana tindakan terhadaprisikoyang signifikan dan moderat.
b. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua unit kerja.
c. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul dari
kegiatan rumah sakit, serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan,
kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk
mengontrol.
6. System Pemantauan Insiden
Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten
dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit terutama untuk pelayanan
kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU
RS No 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen
risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu
langkah langkah yang akan diambil rumah sakit terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP RS), Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD,
KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tujuan khusus laporan insiden (KKP Rumah Sakit)

a. Rumah Sakit ( Internal )
1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di rumah sakit
2) Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalahnya.
3) Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali
b. KKP Rumah Sakit ( Eksternal )
1) Diperolehnya data peta nasional angka insiden
2) Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
rumah sakit lain.
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis.
Laporan insiden RS (internal) :
Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien eksternal :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan
insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan
solusinya.
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut :
a. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS – JCI ) :
1) Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
2) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
3) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
4) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang
tuanya.
b. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang menyebabkan cedera pasien
c. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar
kepasien, tetapi tidak timbul cedera.
d. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
e. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
7. Investigasi Insiden
Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden dengan mencatat ringkasan
kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management
Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.
Investigasi insiden terdiri dari :
a. Investigasi Sederhana
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau hijau,
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana :
1) Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
2) Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
a) Penyebab langsung (immediate/ direct cause):
Penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
b) Akar masalah (root cause) :
Penyebab yang melatarbelakangi \ penyebab langsung (underlying cause).
3) Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
4) Tindakan yang akan dilakukan : tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis
Dilakukan oleh Tim K3RS atau Tim Keselamatan pasien bila pita / bands berwarna
kuning atau merah dengan perhatian dari direktur utama sampai komisaris. RCA adalah
metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak diharapkan
dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode
proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi factor-
faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan
Karena dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan untuk hal-hal yg berisiko tinggi, seperti :
1) Apa yang terjadi (aktual)
2) Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
3) Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahagar tidak terjadi
kembali (tindakan/outcome?)
4) Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan
keselamatan pasien? (melalui pengukuran)
Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :
1) Identifikasi Insiden yang akan di investigasi.
2) Tentukan Tim Investigator
3) Kumpulkan data & informasi :
a) Observasi
b) Dokumentasi
c) Interview
4) Petakan Kronologi kejadian
a) Narative Chronology
b) Timeline
c) Tabular Timeline
d) Time Person Grid
5) Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
a) Brainstroming
b) Brainwriting
6) Analisis Information
a) 5 why
b) Analisa perubahan
c) Analisa penghalang
d) Fishbone / Analisa tulang ikan
7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
8. Evaluasi Program Manajemen Risiko

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat koordinasi tiap 1
(satu) bulan sekali dan evaluasi program manajemen resiko ditinjau 1 (satu) tahun sekali yang
dihadiri oleh Direktur , Tim K3 RSU Santo Yoseph, Tim Keselamatan pasien dan Manajer terkait
yang memiliki Unit atau Instalasi yang berisiko , Manajer Sumber Daya Manusia dan General
Affair serta unit dan instalasi terkait dengan manajemen fasilitas dan keselamatan di RSU Santo
Yoseph.

Gabungan Pedoman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gabungan Pedoman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

. b.. c. Mamami. Mengingat: 1.

Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu

b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dan rumah

c. bahwa sehubungan dengan pertimbangan dimaksud pada

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2020 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KOMITE PENINGKATAN

PASAL II : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana

PASAL III : Seluruh pembiayaan yang timbul dari penyelenggaraan Komite

PASAL IV : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung

PASAL V : Keputusan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,

Ditetapkan di Labuan Bajo

DR. MINAH SUKRI, MARS

Dimensi Mutu menurut World Health Organisation (WHO) (2006) yang

Gambar 1. Delapan Prinsip Panduan Mutu

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

2. KEBIJAKAN DAN DASAR HUKUM

C. STRUKTUR ORGANISASI PENINGKATAN MUTU

B. Struktur Organisasi Komite PMKP RSU St. Yoseph Labuan Bajo

Koord Mutu Koord KPRS Koord. Manajemen

Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP

C. Peran Dan Tanggung Jawab

2. Sekretaris 1. Mengelola dan mengendalikan regulasi dalam upaya

3. Sub Komite Mengelola pelaksanaan:

4. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan

5. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan

Personalia dalam Struktur Organisasi Komite PMKP

4. Sub Komite Manajemen

5. Sub Komite Keselamatan

No Sub Komite Tugas Nama

10. Manajemen a. Evaluasi Laporan kecelakaan

13. Keselamatan a. Evaluasi Laporan Insiden dan

16. Audit Mutu Mengelola pelaksanaan Audit Mutu

17. Pelatihan Mengelola pelaksanaan Pelatihan

1. Ketua Komite PMKP

Pengalaman  Pengalaman dalam

Jabatan Sekretaris Komite PMKP

Ketrampilan  SIM RSU St. Yoseph Labuan

1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen PMKP

1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari semua unit

No Tugas Pokok Uraian Tugas

2. Kelola dan kendalikan dok 1. Menyimpan dan mengendalikan semua

3. Mengkoordinasikan 1. Menyiapkan SPO dan checklist supervisi

4. Mengkoordinasikan 1. Menyiapkan SPO dan checklist validasi

5. Mengkoordinasikan 1. Menyiapkan SPO Monitoring dan evaluasi

No Tugas Pokok Uraian Tugas

7. Pelaksanaan 1. Mencari hasil capaian indicator mutu yang sama dari RS

8. Pelaksanaan 1. Menyiapkan pedoman AMI

9. Mengelola Rapat 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP

10. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Kom. PMKP dengan semua

2. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu

Pelatihan Standar Akreditasi SNARS

Keterampilan  SIM RSU St. Yoseph

Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data SIM

Wewenang Meminta hasil pencatatan data indikator mutu semua

NO Tugas Pokok Uraian Tugas

2. Publikasi hasil 1. Check keabsahan semua hasil yang akan