RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO

Jl. Eduardus Sangsung, Golo Koe,

Kel. Waekelambu - Kec, Komodo, 86754, Kab. Manggarai Barat, NTT
Telp: 0385-2440704,HP/WA: 0823.4036.9096
Email : rsu.styoseph@gmail.com web : https://www.rsusantoyoseph.com/

FORMAT SUPERVISI
PELAYANAN KEPERAWATAN

NAMA PETUGAS SUPERVISI : ______________________________

INSTALASI : GAWAT DARURAT (IGD)
NAMA DAN TTD KA.RUANGAN : ______________________________
TANGGAL KUNJUNGAN : ______________________________

JAM KEGIATAN TEMUAN REKOMEND RENCANA

PELAKSANA ASI TINDAK
AN LANJUT
1. Pelayanan 2) Cek Kelengkapan & kerapihan
a. Penampilan uniform
Perawat (pakaian,Cap, sepatu, rambut,
asesoris, tata rias, id card / kartu
nama petugas )
3) Cek kedisiplinan masuk kerja
(ketepatan datang saat overan)
4) Cek Pembagian Tugas dan
kelengkapan tugas untuk hari ini

a. Ruang 1) Cek Kebersihan, Kerapihan,

Perawatan Kesiapan ruangan dan tempat tidur
Pasien 2) Terpasang trail tempat tidur pasien
untuk mencegah risiko jatuh
 3) Cek Kebersihan kamar mandi
4) Cek Fungsi AC, dll
5) Cek jadwal Dokter2 yang praktek
6) Cek kepuasan pasien terhadap
pelayanan perawat dan dokter
(nama petugas, keramahan,
informasi Kesehatan dan edukasi
yang telah diberikan )

2.Pendokumentasi 1) Cek kelengkapan asesmen awal

an dalam Rekam medis dan keperawatan Gawat
Medis Darurat
2) Cek elengkapan Inform Concent
3) Cek kejelasan tulisan, nama & TTD
dokter dalam RM pasien (random
sampling)
4) Cek kelengkapan pengisian form
transfer (Indikasi Ranap, hasil
pemeriksaan/ anamnesis, Diagnosa,
terapi ,yang telah diberikan,
pemeriksaan, tindakan yang telah
dilakukan, kondisi pasien sebelum
transfer, Identitas pasien, petugas)

3.Fasilitas dan 1) Cek kebersihan & kerapihan Nurse

Sarana Station/ R. Registrasi
a. Nurse Station/ 2) Cek kebersihan & kerapihan ,
R. Registrasi Lemari, Laci
3) Cek ketepatan penyimpanan status
RM pasien
4) Cek kelengkapan dan kerapihan
penyimpanan formulir dan Dokumen
Regulasi

b. Fasilitas Alat 1) Cek kesiapan Tas Emergency

 Medis 2) Cek kesiapan oxygen dorong
3) Cek kesiapan Alat Suction
4) Cek kebersihan dan Kesiapan Alat
EKG

c.Obat & Alkes 1) Cek ketersedian obat-obat

Emergency stock
2) Cek pengisian kartu stok
penggunaan obat emergency
3) Cek apakah selisih sisa
penggunaan obat emergency sesuai
dengan fisik obat dan kartu stok
4) Cek apakah alat Kesehatan dalam
keadaan bersih dan steril siap pakai
5) Cek apakah instrument alat
Kesehatan belum di cuci

d. Administrasi 1) Cek Kebersihan & kerapihan Lemari

Penyimpanan administrasi :
ATK/ART
2) Cek kepatuhan pencatatan dan
register pelayanan unit