PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AERAMO
Jln. Prof. W. Z. Yohanes Kode Pos 86472
Email : rsdaeramo2017@gmail.com

FORMULIR SUPERVISI INSENTIF CARE UNIT

Tanggal :
Unit :
Nama dan Tanda Tangan Karu/KaIn :
JAM TINDAK
KEGIATAN MASALAH
PELAKSANAAN LANJUT
1. Pelayanan  Cek Kelengkapan & kerapihan uniform
a.Penampilan (pakaian,name tag, Cap, sepatu, rambut, asesoris,
Perawat tata rias)
 Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang
saat overan)
 Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas
untuk hari ini
b. Lorong  Kebersihan lorong ruangan, meliputi tong
Ruangan sampah, handrub
 Kebersihan lantai, langit-langit, jendela dan pintu

c. Ruangan  Kebersihan kamar pasien, meliputi sprei, bantal,

lemari, kursi , tiang infus
 Kebersihan lantai, langit langit, jendela, pintu,
tirai pemisah dan tiang infus
 Cek Kebersihan kamar mandi, gayung, ember
dan langit-langit kamar mandi
 Cek Fungsi AC
d. Nursestation  Cek Kebersihan, Kerapihan meja Nurse station
 Cek Kebersihan rak dan penyimpanan alat-alat
medis
 Cek kebersihan & kerapihan , Lemari, Laci
 Cek kontrol/grafik suhu dalam kulkas
 Cek Kebersihan kamar mandi
 Cek Fungsi AC, dll
 Cek Dokter yang visite
 Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
tindakan
 Cek pelaksanaan inventarisasi obat dan alat
dalam masing2 ruangan poliklinik
 Cek kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
 Cek kelengakapan ATK, ART
2.Pendokumentasian  Cek kelengkapan asesmen awal pasien rawat
dalam Rekam Rawat Inap (medis dan keperawatan)
Medis  Cek elengkapan Inform Concent
 Cek kelengkapan penandaan luka operasi
 Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter
dalam
RM pasien (random sampling)
 Cek kelengkapan pengisian form transfer
 (Indikasi
Ranap, hasil pemeriksaan/ anamnesis, Diagnosa,
terapi ,yang telah diberikan, pemeriksaan,
tindakan yang telah dilakukan, kondisi pasien
sebelum transfer, Identitas pasien, petugas)
2.Fasilitas dan Alat  Cek kesiapan Tas Emergency
Medis  Cek kesiapan oxygen dorong
a. Alat Medis  Cek kesiapan Alat Suction
 Cek kebersihan dan Kesiapan Alat EKG
 Cek Kebersihan dan Kesiapan alat Ventilator
 Cek Kebersihan dan Kesiapan alat BSM
b.Obat & Alkes  Cek ketersedian obat-obat Emergency stock &
floor stock dari logistik ke rawat intensif
c. Ruang Linen  Cek Kebersihan & kerapihan ruangan
 Cek Kebersihan & kerapihan Lemari
Penyimpanan
Linen, ATK,/ ART, Cairan Desinfektan
 Cek Pelaksanaan Inventarisasi Linen