FORMULIR SUPERVISI KARU GIZI

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab,

sepatu, rambut, asesoris, tata rias)

PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat

operan)
Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas untuk
hari ini
Melakukan visite ke ruangan

Cek Kebersihan, Kerapihan dapur, lemari penyimpanan

RUANGAN
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir
dan Dokumen Regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Senyum, Sapa , Salam kepada pasien

Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

VISITE PASIEN
Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun
pelayanan
Cek ketepatan pemesanan diit
Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP
Cek kelengkapan KIE pasien
Cek advise dari dokter mengenai diit pasien
DOKUMENTASI
Cek kerapian dan keterbacaan tulisan petugas gizi

Cek kelengkapan dokumen asuhan gizi

Kebersihan dan kerapihan ruangan Pantry
Ketersediaan air minum/ air gallon
PANTRY
Cek ketaatan pengisian checklist suhu pantry
Cek suhu pencucian alat makan

Mengecek pengumpulan data mutu / checklist harian

Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat)

LAIN-LAIN Cek Kelengkapan APD
 FORMULIR SUPERVISI KARU ICU

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab,

sepatu, rambut, asesoris, tata rias)

PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat

operan)
Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas untuk
hari ini
Cek kebersihan ruangan ICU
Cek pencatatan suhu

Cek pengisian kartu monitoring alat dan kelayakan alat

Cek ketepatan pengembalian maupun pengantaran

alat ke CSSD
Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
Cek Kebersihan KM
RUANGAN
Cek kebersihan wastafel
Cek kebersihan,kerapian tempat sampah
Cek Fungsi AC
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir
dan Dokumen
Regulasi

Cek tertulisnya suhu dan kelembapan pada komputer

Senyum, Sapa , Salam kepada pasien

Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun

VISITE PASIEN
pelayanan

Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh

Tanyakan untuk penggantian sprei

Melakukan kelengkapan asesmen awal medis DPJP

Cek kelengkapan penandaan luka operasi (*)

Melakukan pengecekan pengisian dan kelengkapan
status rekam medik
Cek ketersediaan form ICU
Cek Kelengkapan Inform Concent
DOKUMENTASI
Cek kelengkapan stempel konfirmasi
Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM
pasien

Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)

Cek kontrol biaya Pasien BPJS (Plavon 90%)

Cek diagnosis point
Cek kesiapan alat – alat emergency

FASILITAS Cek kesiapan alat TTV

Cek Kesiapan DC Shock
Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG
Cek ketersedian obat-obat Emergency stock
Cek kesiapan dan kelengkapan UDD
Cek DPO
OBAT & ALKES
Sosialisasi/Review/Membaca SPO/Panduan/Ped
Mengecek checklist harian perawat pelaksana
Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat)
 FORMULIR SUPERVISI KARU IRJA

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cek Kelengkapan & kerapihan uniform
(pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata
rias)
PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang
saat overan)
Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas
untuk hari ini
Cek Dokter2 yang praktek/ yang tidak
Praktek&dokter perjanjian

Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan

masing2 klinik (meja dokter, meja periksa, Alkes,
set instrument, formulir, Kartu nama dokter, linen,
gorden,lemariobat, trolly alat, dll)
Cek ketersediaan vaksin di dalam kulkas

Cek Kebersihan Kulkas dan Suhu dalam kulkas

POLI SP. Cek Kebersihan KM (sebelah lab, depan Rehab)

Cek Fungsi AC dan remote TV
Cek pasien yang terjadwal
untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Cek pembagian asisten poli spesialis sesuai
jadwal
Cek pembagian perawat pada saat even tertentu
(baksos, pengajian, imunisasi)
Cek rencana operasi
Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan
masing2 klinik (meja dokter, meja periksa, Alkes,
set instrument, formulir, Kartu nama dokter, linen,
gorden,lemari obat, dll)
Cek Kebersihan KM (sebelah poli gigi)
POLI UM. Cek Fungsi AC dan remote TV
Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Cek Kelengkapan asesmenawal pasien IRJA
(medis dan keperawatan)
Cek kelengkapan form Edukasi
DOKUMENTASI Cek Kelengkapan Inform Concent
Cek Kelengkapan penandaan luka operasi
Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam
RM pasien (Random sampling)
Cek alat dan kartu kontrol seluruh alat
Cek kesiapan alat TTV
FASILITAS
Cek Kesiapan set Bedah, set Obgyn (set seluruh
alat DPJP)

Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat)

Cek ketersediaan cairan infus dan alkes
Cek DPO
Mengkondisikan perawat administrasi dan perawat
tindakan
OBAT& ALKES
Mengkondisikan jadwal bila ada perawat yang
berhalangan hadir, ijin atau sakit
Memonitoring floorstock
Mengikuti kegiatan daily report
Sosialisasi/Review/Membaca SPO/Panduan/Ped
Mengecek checklist harian perawat pelaksana
LAIN-LAIN Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat)
 FORMULIR SUPERVISI KARU IGD

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab,

sepatu, rambut, asesoris, tata rias)

PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat

operan)
Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas untuk
hari ini
Cek kebersihan ruangan Instalasi Gawat Darurat
Cek kebersihan ruangan dokter
Cek pencatatan suhu

Cek pengisian kartu monitoring alat dan kelayakan alat

Cek ketepatan pengembalian maupun pengantaran

alat ke CSSD
Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
RUANGAN
Cek Kebersihan KM IGD
Cek kebersihan wastafel
Cek kebersihan,kerapian tempat sampah
Cek Fungsi AC
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir
dan Dokumen Regulasi

Cek tertulisnya suhu dan kelembapan pada komputer

Melakukan pengecekan pengisian dan kelengkapan

status rekam medik
Cek kelengkapan gelang identitas pasien
Cek ketersediaan form Instalasi Gawat Darurat
Cek Kelengkapan Inform Concent
DOKUMENTASI Cek kelengkapan stempel konfirmasi
Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM
pasien
Cek checklist transfer pasien

Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)

Cek kesiapan alat – alat emergency

Cek Kesiapan oxygen dorong
Cek kesiapan alat – alat emergency
FASILITAS Cek Kesiapan oxygen dorong
 FORMULIR SUPERVISI KARU IKO

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cek Kelengkapan & kerapihan uniform
Cek kedisiplinan masuk kerja
PENAMPILAN
Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas jaga

Cek seluruh kegiatan kamar operasi

Mempertanggungjawabkan pelaksanaan inventarisasi
peralatan
Cek pemeliharaan peralatan agar selalu dalam
keadaan siap pakai

Memeriksa kebersihan dan kerapian lingkungan kerja

Cek Kebersihan,lemari obat, rak linen

Cek pengaturan suhu di ruangan
RUANGAN
Cek ketersediaan obat di dalam kulkas
Cek Kebersihan Kulkas dan Suhu dalam kulkas
Cek Pelaksanaan kontrol/ grafik suhu dlm kulkas
Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
Cek Kebersihan KM perawat
Cek Fungsi AC
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir
dan Dokumen regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Cek pengisian register dan laporan kegiatan KO

Memeriksa dan melengkapi pengisian rekam medik

Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP

Cek Kelengkapan Inform Concent
Cek kelengkapan stempel konfirmasi
Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM
pasien
DOKUMENTASI
Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)

Memeriksa sistem pencatatan dan pelaporan asuhan

keperawatan dan

kegiatan lain yang dilakukan secara tepat dan benar

untuk rencana tindakan perawat selanjutnya

Cek kelengkapan penandaan area operasi

FASILITAS Cek Kesiapan alat di kamar operasi
Cek ketersedian obat-obat alat kesehatan di dalam
OBAT& ALKES kamar operasi
Cek kesesuaian dan kelengkapan floorstock
Cek Kebersihan &kerapihan ruangan

RUANG LINEN
 FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA MATERNITAS

KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab,

sepatu, rambut, asesoris, tata rias)
PENAMPILAN
Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat
operan)
Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini
Doa bersama ruangan dan membacakan hak,
kewajiban dan praktek cuci tangan 6 langkah
Pembagian tugas
Operan lisan dan keliling ruangan
Melakukan injeksi
Melakukan visite ke ruangan
Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat,
rak linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen,
RUANGAN gorden,lemari obat, trolly alat, Oksigen dll)
Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
Cek Kebersihan KM perawat
Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir
dan Dokumen Regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Senyum, Sapa , Salam kepada pasien

Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun

pelayanan

Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh

Tanyakan untuk penggantian sprei

Edukasi pasien tentang :
Perawatan payudara
VISITE PASIEN Menyusui bayi
ASI eksklusif
Makanan ibu menyusui
Inisiasi Menyusui Dini
Rawat Gabung
Perawatan tali pusat
Menjemur bayi
Memandikan bayi
Pijat bayi
Perawatan bayi prematur dengan metode kanguru
 FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA 3A
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab,

sepatu, rambut, asesoris, tata rias)
PENAMPILAN
Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat
operan)
Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini
Doa bersama ruangan dan membacakan hak,
kewajiban dan praktek cuci tangan 6 langkah
Pembagian tugas
Operan lisan dan keliling ruangan
Melakukan injeksi
Melakukan visite ke ruangan

Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat,

RUANGAN rak linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen,
gorden,lemari obat, trolly alat, Oksigen dll)
Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
Cek Kebersihan KM perawat
Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir
dan Dokumen Regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Senyum, Sapa , Salam kepada pasien

Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

VISITE PASIEN Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun

pelayanan

Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh

Tanyakan untuk penggantian sprei
Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP
Cek Kelengkapan Inform Concent
Cek Kelengkapan penandaan luka operasi (*)
Cek kelengkapan stempel konfirmasi
DOKUMENTASI
Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM
pasien

Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)

Cek Kesiapan Box Emergency
Cek kesiapan alat TTV
FASILITAS
Cek Kesiapan Alat Suction
Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG
Cek ketersedian obat-obat Emergency stock
OBAT& ALKES
Cek kesesuaian dan kelengkapan UDD
 FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA 2B
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab,

sepatu, rambut, asesoris, tata rias)
PENAMPILAN
Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat
operan)
Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini
Doa bersama ruangan dan membacakan hak,
kewajiban dan praktek cuci tangan 6 langkah
Pembagian tugas
Operan lisan dan keliling ruangan
Melakukan injeksi
Melakukan visite ke ruangan
Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat,
rak linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen,
RUANGAN gorden,lemari obat, trolly alat, Oksigen dll)
Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
Cek Kebersihan KM perawat
Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir
dan Dokumen Regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Senyum, Sapa , Salam kepada pasien

Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun

VISITE PASIEN
pelayanan

Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh

Tanyakan untuk penggantian sprei

Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP
Cek Kelengkapan Inform Concent
Cek Kelengkapan penandaan luka operasi (*)
Cek kelengkapan stempel konfirmasi
DOKUMENTASI
Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM
pasien

Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)

Cek Kesiapan Box Emergency

Cek kesiapan alat TTV
FASILITAS
Cek Kesiapan Alat Suction
Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG
Cek ketersedian obat-obat Emergency stock
OBAT& ALKES
Cek kesesuaian dan kelengkapan UDD
 FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA 2A
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab,
sepatu, rambut, asesoris, tata rias)
PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat
operan)
Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini
Doa bersama ruangan dan membacakan hak, kewajiban
dan praktek cuci tangan 6 langkah
Pembagian tugas
Operan lisan dan keliling ruangan
Melakukan injeksi
Melakukan visite ke ruangan
Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat, rak
linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen, gorden,lemari
RUANGAN obat, trolly alat, Oksigen dll)
Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien
Cek Kebersihan KM perawat
Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang
Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan
Dokumen Regulasi
Cek Kelengkapan ATK, ART
Senyum, Sapa , Salam kepada pasien
Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)
VISITE PASIEN Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun pelayanan
Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh
Tanyakan untuk penggantian sprei
Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP
Cek Kelengkapan Inform Concent
Cek Kelengkapan penandaan luka operasi (*)
DOKUMENTASI Cek kelengkapan stempel konfirmasi
Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM
pasien
Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)
Cek Kesiapan Box Emergency
Cek kesiapan alat TTV
FASILITAS
Cek Kesiapan Alat Suction
Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG
Cek ketersedian obat-obat Emergency stock
OBAT& ALKES
Cek kesesuaian dan kelengkapan UDD