FORMULIR SUPERVISI ANALIS KESEHATAN

Tanggal :
Unit :
Nama dan TTD Supervisor :
JAM KEGIATAN MASALAH TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN
1. Pelayanan  Cek Kelengkapan & kerapihan uniform
a. Penampilan (pakaian,sepatu, rambut, asesoris, tata rias, name
tag, kuku)
 Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang
saat overan)
 Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas
untuk hari ini
 Cek barang pribadi diarea pelayanan kecuali
barang berharga yang disimpan di tas Omni
 Cek aktifitas pemakaian handphone pribadi diluar
kepentingan pekerjaan
 Cek keramahan (Senyum, Salam ,Sapa)
b. Ruangan  Melakukan visite ke ruangan Laboratorium
 Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan
masing2
 Cek Set instrument, formulir, Kartu nama dokter,
linen, gorden,lemari obat, trolly alat, dll)
 Cek Kebersihan Kulkas dan Suhu dalam kulkas
(monitoring suhu dan dokumentasi)
 Cek Pelaksanaan kontrol/ grafik suhu dlm kulkas
 Cek Kebersihan kamar mandi
 Cek Fungsi AC, Freezer, Inkubator, Blood Bank
refrigator, Telepon, Printer, dll
 Cek ketersediaan kursi, Meja kerja, listrik
 Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
 Cek Kelengkapan ATK, ART
2.Pendokumen  Cek Kelengkapan hasil pemeriksaan
tasian  Cek Kelengkapan dokumen QC harian
 Cek Kelengkapan dokumen maintenance harian
 Cek kejelasan tulisan, nama& TTD dokter dalam
Formulir permintaan pemeriksaan
 Cek kelengkapan pengisian form permintaan
darah tranfusi
 Cek kelengkapan pengisian kartu stok reagensia
3.Fasilitas dan  Cek Kebersihan dan kerapihan Laboratorium
Sarana  Cek kebersihan dan kerapihan Ruangan sampling
a. Laboratorium  Cek Kebersihan &kerapihan , Lemari, Laci
 Cek Ketepatan penyimpanan hasil pemeriksaan
pasien.
 Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan
formulir dan Dokumen Regulasi
b. Fasilitas Alat  Cek Kesiapan kotak sampling
Medis
  Cek Kesiapan Alat BS 400
 Cek Kesiapan Alat BS 200E
 Cek Kesiapan Alat BC 5380
 Cek Kesiapan Alat XD 685
 Cek Kesiapan Alat Siement 348
 Cek Kesiapan Alat Alere Afinion
 Cek Kesiapan Alat Nycocard
 Cek Kesiapan Alat UA 600T
 Cek Kesiapan Alat LED
 Cek Kesiapan Alat Minividas
 Cek Kesiapan Alat Stago
 Cek Kesiapan Alat Suction
 Cek Kebersihan dan Kesiapan Semua Perelatan
Laboratorium
 Cek kesiapan Pneumatic tube
c. Obat& Alkes  Cek ketersedian reagensia Laboratorium
 Cek ketersediaan Alkes Laboratorium
d. Ruang  Cek Kebersihan & kerapihan ruangan
Sampling  Cek Kebersihan & kerapihan Lemari Penyimpanan
 Cek Pelaksanaan pelayanan di ruang sampling
e. Pantry  Kebersihan dan kerapihan ruangan Pantry
 Ketersediaan air minum/ air galon
Mutu Pengumpulan  Pengumpulan data harian
Data

Kepala Instalasi Laboratorium

Dr. Ema Puspadewi, Sp.PK