Bantul, .... September 201...

Nomor : ............
Lampiran :-
Perihal : Permohonan

Kepada Yth.
Dewan Pimpinan Wilayah
Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan Indonesia
(PATELKI) Yogyakarta
di tempat

Assalamu’alaikum wr.wb
……………………………………
Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggungjawab untuk
menjaga keselamatan pasien adalah dengan menjaga standar dan kompetensi tenaga
kesehatan. Melalui surat ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilaksanakan
kredensial terhadap tenaga kesehatan RS ………………….. yaitu tenaga laboratorium
dengan daftar nama terlampir.
Demikian surat permohonan dibuat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini,
kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr.wb
Direktur RS
…………..

………………………..
 DAFTAR TENAGA LABORATORIUM

Jenis Unit Kerja

No Nama STR SIP
Kelamin

1 . P Laboratorium

2 P Laboratorium

3 P Laboratorium

4 L Laboratorium

5 P Laboratorium