BIODATA PENELITI

Nama :

NIP/NIM :

Tk/Smtr :

Instansi/ Jurusan :

Alamat Rumah :

Telp/HP :

Judul Penelitian :

Dosen Pembimbing KTI / Skripsi :

Tempat Penelitian : Laboratorium ..............

1
 TATA TERTIB PENGGUNAAAN LABORATORIUM

1. Hadir tepat waktu sesuai jadwal yang disepakati dengan pembimbing

laboratorium.
2. Gunakan Alat Pelindung Diri seperti sepatu tertutup, jas laboratorium,
sarung tangan dan masker.
3. Gunakan bahan dan alat laboratorium sesuai dengan instruksi kerjanya.
4. Tidak mengobrol, makan, minum, merokok dan menggunakan telepon
seluler.
5. Segera bersihkan meja kerja dengan disinfektan bila ada tumpahan bahan
infeksius / bahan kimia
6. Jika sudah selesai digunakan maka pengguna laboratorium wajib:
a. Mematikan peralatan listrik, air, gas dan Air Conditioner.
b. Mencuci dan megembalikan peralatan sesuai tempatnya.
c. Membuang sampah, menyapu, mengepel lantai serta membersihkan
meja kerja.
d. Mengganti peralatan laboratorium yang rusak atau pecah akibat
kelalaian pengguna laboratorium.

Mengetahui, Palembang, Januari 2021

Ketua Jurusan, Ka. Sub Unit Laboratorium,

Nurhayati, S.Pd, M.Kes. Handayani, AMAK.,ST.,MT

NIP.197009241991032001 NIP. 196910011990032001

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP/NIM :
Instansi/Jurusan/Prodi :
Tempat praktikum : Laboratorium ........................

Menyatakan bersedia mematuhi peraturan tata tertib laboratorium dan meggunakan

alat dan reagen dengan sebaik- baiknya, dan bersedia mengganti alat jika pecah,
hilang atau rusak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila di kemudian hari terbukti
melanggar, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Palembang,
Peneliti,

..............................

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

2
 MENJADI PEMBIMBING LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan : Dosen Fungsional / Dosen Non Fungsional *)

Menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) menjadi Pembimbing

Laboratorium bagi peneliti sebagaimana tersebut dibawah ini :

No Nama Peneliti NIP/NIM Instansi/Jurusan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Palembang,
Pembimbing Laboratorium,

.............................................

NIP.
Catatan:

Kepada Pembimbing Laboratorium untuk dapat membimbing mulai penelitian sampai

selesai penelitian setiap harinya (mulai peneliti datang sampai pulang, jadwal bisa diatur
dengan peneliti). Jika tidak bisa membimbing seperti tersebut diatas, harap segera menghubungi
sub unit laboratorium untuk diganti dengan pembimbing lain.

Kode Dokumen : FR-LAB-005.01

3
 Revisi : 01

BON PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama / NIM :
Tingkat / Smtr :

Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman alat laboratorium berupa:

No Nama Alat Merek Jumlah yang Keterangan

dipinjam

Palembang, ....................
Yang mengebon,

..............................

Kode Dokumen : FR-LAB-005.03

4
 Revisi : 01

SERAH TERIMA PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Pada hari ini, ......... tanggal ...... bulan ............. tahun .......................... telah
dilakukan serah terima peminjaman alat laboratorium berupa:

No Nama Alat Merek Jumlah Kondisi Alat

Palembang, ....................
Pembimbing Laboratorium, Peminjam Alat,

............................................ ...................................

Kode Dokumen : FR-LAB-005.04

5
 Revisi : 01

BUKTI PENGEMBALIAN ALAT LABORATORIUM

Pada hari ini, ......... tanggal ...... bulan ............. tahun .......................... telah di kembalikan alat
laboratorium, berupa :

No Nama Alat Merek Jumlah Kondisi Alat

Palembang, ....................
Pembimbing Laboratorium, Peminjam Alat,

......................................... ........................................

BERITA ACARA KERUSAKAN/ KEHILANGAN ALAT

6
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP/NIM :
Tk/smtr :
Pada hari ini, ......... tanggal ...... bulan .............
tahun .......................... telah merusakkan/menghilangkan alat laboratorium berupa:

1.
2.
3.

Dan sanggup untuk mengganti alat tersebut dengan spesifikasi dan jenis yang sama
paling lambat tanggal .................................
Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pembimbing Laboratorium, Yang bertanggungjawab,

......................................... ........................................

BERITA ACARA PENGGANTIAN ALAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NIM :
Tk/smtr :
Pada hari ini, ......... tanggal ...... bulan .............
tahun .......................... telah mengganti alat laboratorium berupa:

1.
2.
3.

Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pembimbing Laboratorium, Yang bertanggungjawab,

......................................... ........................................
DAFTAR HADIR PENELITIAN

7
Laboratorium :
Pembimbing Laboratorium :

No Hari/tgl Waktu Kegiatan Ttd Pembimbing

Lab

Palembang,
Mengetahui ,
Ketua Sub Unit laboratorium

Handayani, AMAK.,ST.,MT
NIP.196910011990032001

HASIL PENELITIAN

8
Nama :
NIP/NIM :
Instansi :
Judul :

Waktu Penelitian :
Laboratorium :

Palembang, ............................
Pembimbing laboratorium,

................................................
NIP.

HASIL PENELITIAN (LANJUTAN)

9
 Palembang, ............................
Pembimbing laboratorium,

................................................
NIP.

PESAN DAN KESAN SELAMA PENELITIAN

10
LAMPIRAN NOTA PEMBELIAN BHP

11
12