PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Jurusan Analis POLTEKKES KEMENKES JAMBI

Nomor :
Perihal : Permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium

Kepada Yth.
Kepala Laboratorium ....................
Jurusan/Prodi.............
di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum/Penelitian/Pengabdian kepada Masyarakat/.............,

kami yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : .........................................................................................................................
NPM/NIP/No.KTP : .........................................................................................................................
Program Studi/instansi : .........................................................................................................................
Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium ..............................Prodi/Jurusan..........................
dari tanggal ............ sampai dengan ............,dengan menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau
bahan sebagai berikut :
No Nama Ruang, Alat dan atau Bahan Jumlah

Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Jambi........,....................20..
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon
........................................... ...........................................
NIP. NIP.
Mengetahui
Ketua Jurusan
...........................................
NIP.
 FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN PERALATAN

LABORATORIUM PRODI ANALIS KESEHATAN

NAMA : .........................................................................
NIM : .........................................................................
SEMESTER : ..........................................................................
MATAKULIAH : ..........................................................................
HARI/TANGGAL : ..........................................................................
JAM : ..........................................................................

Pengembalian
Peminjaman
No

Kelengkapan Keterangan
Tanggal Nama Barang Jumlah Tanggal

Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung jawab untuk
mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan dalam keadaan baik
dan lengkap.

Kami akan mematuhi tata tertib yang berlaku di laboratorium.

Jambi, ....,.......... 20
Mengetahui,
Petugas Laboratorium Dosen Mata Kuliah Yang Meminjam

(...................................... ) (...................................... ) (................................. )

LO
 LOGBOOK PENGGUNAAN ALAT LABORATORIUM

Nama alat :
Laboratorium :
Paraf Jam Jam Lama Kondisi alat Paraf
No Hari/tanggal Nama pengguna/kelas Instruktur
pengguna mulai selesai waktu Baik Rusak instruktur
 JURNAL PENGGUNAAN LABORATORIUM

Laboratorium :

Penanggung jawab Kegiatan Peminjaman Paraf

No Hari/tanggal Jam Mulai Jam selesai Mata kuliah Paraf pengguna
Mata kuliah Praktikum alat (jumlah) linstruktur