Tgl.

Berlaku: Versi:
PROSEDUR Tgl. Revisi:
Kode Dok:

FORM PEMINJAMAN ALAT / PENGGUNAAN BAHAN KIMIA

Kepada
Yth. Kepala Laboratorium Terpadu
UPN “Veteran” Yogyakarta
Di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Program / Jurusan : .................................................................
Semester : .................................................................
Nomer Telp : .................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan penggunaan alat laboratorium / bahan kimia untuk
keperluan

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........

Daftar Alat / bahan kimia

No Jenis Alat/Bahan Kimia Jumlah Keterangan

*) catatan: Kerusakan atau hilang alat-alat, saya sanggup mengganti dengan yang sama
dalam waktu yang singkat.

Rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari : ......................................................................................................
Tanggal : ......................................................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, .............................
Pemohon,

............................................. ................................
NIP. ……………………… NIM……………..