LABORATORIUM PETERNAKAN

UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA

No. :- Yogyakarta, .................................

Hal : Permohonan ijin melaksanakan penelitian
Lamp : lembar

Kapa Yth :
Kepala Laboratorium Peternakan
Universitas Mercu Buana Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang Bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa : ................................................................................

No. Mahasiswa : ................................................................................
Fakultas : Agroindustri
Prodi : Peternakan

Bersama ini Perkenankan saya mengajukan permohonan izin untuk melaksanakan penelitian
di laboratorium Peternakan dengan judul penelitian:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Demikian permohonan ini saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Mahasiswa/Peneliti
Dosen Pembimbing

(.................................) (......................................................)
 SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama mahasiswa : ...........................................................................
Alamat rumah./No. Hp / Tlp. : ............................................................................
Judul Penelitian : ............................................................................
Mulai Hari/Tgl .................................................
sampai Hari/Tgl ................................................
Sehubungan dengan tugas penelitian tersebut di atas perkenankanlah kami malaksanakan
penelitian di laboratorium Peternakan. Dan dengan ini kami menyatakan sanggup memnuhi
syarat-syarat yang ada yaitu :

1. Menyerahkan proposal yang telah di setujui oleh dosen pembimbing.

2. Membayar biaya pemeliharaan alat sebesar Rp 100.000,- ( waktu penelitian 1 bulan )
di bayarkan pada Rekening ( No. Rek. 004. 221. 033040. Laboratorium Produksi
dan Nutrisi Ternak UMBY, di Bank BPD ) atau langsung ke Lab.
3. Untuk penelitian Dosen dana hibah DIKTI/ Perusahaan lainnya dikenakan
biaya peminjaman alat dan fasilitas lab. Sebesar Rp. 500.000,00/ bulan.
4. Menyerahkan bukti pembayaran biaya pemeliharaan alat.
5. Menyerahakan kwitansi pembayaran bimbingan skripsi
6. Menyerahakan foto kopi KRS
7. Semua Berkas dimasukkan kedalam stop map warna biru
8. Sanggup menjaga ketertiban dan aturan di laboratorium peternakan.
9. Mengganti dan bertanggung jawab atas peralatan yang di pergunakan apabila rusak
atau hilang (di rusakan / di hilangkan ).

Bila saya melanggar ketentuan di atas maka kami sanggup menerima sangsi yang berlaku di
laboratorium Peternakan.

Yogyakarta,...........................................20

Mahasiswa / Peneliti

Materai
6000
( ................................................................ )
Daftar Alat Yang digunakan :

No Hari/tgl Nama alat Jumlah Keterangan