KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

FAKULTAS PERTANIAN
LABORATORIUM JURUSAN ILMU DAN TEKNOLOGI PANGAN
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Jl. H.E.A Mokodompit Telp. (0401) 3193596

Kendari, .................... 2020

Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Laboratorium untuk Penelitian

Kepada Yth:
Kepala Laboratorium Jurusan Ilmu dan Teknologi Pangan

Di_
Tempat

Dengan Hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................................
NIM/NIP : .......................................................................................................................
Jurusan/Program Studi : .......................................................................................................................
Fakultas/Instansi : .......................................................................................................................
Bermaksud menggunakan fasilitas Laboratorium Jurusan Ilmu dan Teknologi Pangan untuk
melaksanakan Penelitian:
Jenis penelitian : .......................................................................................................................
Lokasi penelitian : .......................................................................................................................
Judul penelitian : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Mulai tanggal : .......................................................................................................................

No. Alat Jumlah

No. Alat Jumlah
1. 8.
2. 9.
3. 10.
4. 11.
5. 12.
6. 13.
7. 14.
(Tabel diisi oleh staf laboratorium sesuai dengan jenis dan jumlah alat yang dipinjam)

Selama melaksanakan penelitian dan menggunakan fasilitas tersebut, saya bersedia menaati segala
peraturan/ketentuan yang berlaku di Laboratorium Jurusan Ilmu dan Teknologi Pangan.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yang bermohon,

Dosen Pembimbing

.................................................................. ..................................................................

NIP. ........................................................ NIM. .........................................................