KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Bisma Barat No 25A Singaraja-Bali 81116
Tlp. (0361) 21340 fax (0362) 7001042

PERMOHONAN PENGGUNAAN FASILITAS LABORATORIUM

Nomor :
Perihal : Permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium

Kepada Yth.
Kepala Laboratorium ....................
di ................

Sehubungan dengan pelaksanaan Praktikum/Penelitian/Pengabdian kepada

Masyarakat/......................................................................................................, kami yang bertanda
tangan di bawah ini,
Nama :......................................................................................
NIP/NIM :......................................................................................
Program Studi/Instansi : ...................................................................................
Memohon izin menggunakan fasilitas Laboratorium .......................................
Prodi/Jurusan..................... dari tanggal ............... sampai dengan ..................., dengan
menggunakan ruang laboratorium, alat dan atau bahan sebagai berikut :
1. Ruang laboratorium :
2. Alat/ Bahan :

Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

...................., ....................20

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Pemohon,

…………………………… …………………………
NIP. NIP/NIM

Mengetahui
Koordinator Laboratorium

............................................
NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PRODI D3 KEBIDANAN
Jl. Bisma Barat No 25A Singaraja-Bali 81116
Tlp. (0361) 21340 fax (0362) 7001042

FORMULIR PEMINJAMAN DAN PENGEMBALIAN

PERALATAN LABORATORIUM

NAMA : .........................................................................
NIM : ..........................................................................
SEMESTER : ..........................................................................
MATAKULIAH : ..........................................................................

Peminjaman Pengembalian

No Tanggal Nama Barang Jumlah Tangga Kelengkapan Keterangan

l
Atas pengajuan peminjaman alat-alat tersebut diatas, saya bertanggung jawab untuk
mengembalikan alat-alat tersebut setelah selesai dipergunakan dalam keadaan baik dan lengkap.
Kami akan mematuhi tata tertib yang berlaku di laboratorium.

. .........., .........................20

Mengetahui
Petugas Laboratorium Yang Meminjam

............................................ ............................................
 JURNAL PRAKTIKUM KELAS ……………………
PRODI D3 KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
TAHUN 2022

NO HARI/TGL/TH NAMA DOSEN MATERI PRAKTIKUM ABSENSI TTD DOSEN

MAHASISWA
 LOG BOOK PEMAKAIAN ALAT LABORATORIUM
PRODI D3 KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
TAHUN 2022

RUANG: ………………………….

NO HARI/TGL/TH NAMA MAHASISWA MATERI PRAKTIKUM PJ PENGGUNA TTD PJMK TTD PETUGAS
(MAHASISWA) (DOSEN) LAB