KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
--- KOP FAKULTAS
PASCASARJANATERKAIT ---
Jl. Mayjen Haryono 169, Malang 65145, Indonesia
Telp.:+62-341-571260 ; Fax: +62-341-580801
http://ppsub.ub.ac.id E-mail: ppsub@ub.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN10. / /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : Fakultas ................................ Universitas Brawijaya

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : .....................................................
NIM : .....................................................
Program Studi : .....................................................

Adalah mahasiswa Program Doktor (S3) ................................ di Fakultas .......................

Universitas Brawijaya yang mengajukan perpanjangan beasiswa BPPDN untuk semester
Ganjil 2018/2019.
Yang bersangkutan telah melaksanakan Ujian Proposal Disertasi dengan data sebagai
berikut :
Hari / Tanggal : ......................................................
Judul Disertasi : ......................................................
......................................................
Status : LULUS / TIDAK LULUS *)
Dokumen : Terlampir bukti saran-saran dari penguji

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Juli 2018

Ketua Program Doktor

..................................................

.................................................
NIP. ........................................
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu