--Kop Fakultas Terkait--

SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN10. /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : Fakultas ................................ Universitas Brawijaya

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : .....................................................
NIM : .....................................................
Program Studi : .....................................................

Adalah mahasiswa Program Doktor (S3) ................................ di Fakultas .......................

Universitas Brawijaya yang mengajukan perpanjangan beasiswa BPPDN untuk semester
Genap 2021/2022.
Yang bersangkutan telah melaksanakan Seminar/Ujian Proposal Disertasi dengan data
sebagai berikut :
Hari / Tanggal : ......................................................
Judul Disertasi : ......................................................
......................................................
Status : LULUS / TIDAK LULUS *)
Dokumen : Terlampir bukti saran-saran dari penguji

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Juni 2022

Ketua Program Doktor

..................................................

.................................................
NIP. ........................................
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu