Hal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi Padang,……………….

Kepada : Yth. Kepala BAK UNP

di Padang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________
Tahun Masuk/NIM : _________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________
Program Studi : _________________________________________________
Jenjang Program : _________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan masa studi pada semester ___________
dengan alasan __________________________

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Mahasiswa
2. Fotokopi Laporan Hasil Studi (LHS) dan atau Historis Nilai
3. Surat Istirahat Kuliah (bila istirahat pada semester sebelumnya)
4. Surat Perjanjian yang dilengkapi dengan Materai 6000

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya saya
sampaikan terima kasih.

Diketahui/Disetujui oleh : Yang memohon,

Ketua Jurusan/Prodi : ………………………

__________________ __________________
NIP. NIM.
Disetujui oleh :
Dekan/Direktur/WD. I/Asdir.I ………………..

__________________
NIP.
 Padang, …………………………..

Hal : Rekomendasi Perpanjangan Masa Studi

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa :
Nama : .........................................................................................................................
TM / NIM : .........................................................................................................................
Program Studi : .........................................................................................................................
Fakultas : .........................................................................................................................
Dengan ini memberikan rekomendasi untuk perpanjangan masa studi, pada semester :
.........................................., dengan pertimbangan mata kuliah yang belum tuntas:
No. Mata Kuliah SKS Permasalahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Total

Mengetahui :
Wakil Dekan I / Asdir I Ketua Jurusan / Prodi,

...................................... ......................................