PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

Yth.
Direktur Politeknik Indonusa Surakarta
Ir. Suci Purwandari, M.M
Ditempat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .....................................................................
NIM : .....................................................................
Program Studi : .....................................................................
Semester : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
No.Telepon/HP : .....................................................................
Mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Mahasiswa di Politeknik Indonusa
Surakarta :
Mulai semester : ................... Tahun Akademik ......./............
Alasan undur diri : .....................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan: Transkrip Akademik / KHS
terakhir
Atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, …………………………
Mengetahui Hormat saya
Orang Tua/Wali,

___________________ ________________________
NIM.

BAAK Pembimbing Akademik

____________________ _______________________

Mengetahui,
Ketua Program Studi

______________________________

Tembusan:
1. Program Studi
2. BAUK