Nama : ..........................................................
NIM : ..........................................................
Program : Sarjana
Program Studi : Pendidikan .......................................
Fakultas : ..........................................................
Gunungsitoli, ..................................
............................................. ......................................
Tembusan:
1. Kepala LPPM Universitas Nias
2. Dekan (sesuai Fakultas)
_20..
Kepada Yth.
Dekan …….., Universitas Nias
u.p. Ketua Program Studi ………………………
Jalan …………………………………………………
Gunungsitoli
Pemohon,
.................................... NIM