PERHIMPUNAN FERTILISASI IN VITRO

INDONESIA PERKUMPULAN OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI INDONESIA [PERFITRI - POGI]
Sekretariat:
Divisi Imunoendokrinologi dan Reproduksi
Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI /
RSCM Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat
10430 Phone : 021 – 392 8720 Fax : 021 –
392 8719

FORMULIR PENDAFTARAN UNIT TRB PERHIMPUNAN FERTILISASI IN VITRO INDONESIA (PERFITRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................

Tempat / tanggal lahir : ...................................................................................

Pendidikan terakhir : ...................................................................................

...................................................................................

Alamat : ....................................................................................

...................................................................................

Jabatan : ...................................................................................

Mendaftarkan Unit TRB: ................................................................... SEBAGAI UNIT TRB dibawah PERFITRI -‐ POGI, dengan
keterangan sebagai berikut:

Nama Unit TRB : .....................................................................................

Alamat : .....................................................................................

.....................................................................................

Tanggal didirikan : .....................................................................................

Ketua Unit : .....................................................................................

Anggota Klinisi : 1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................

Ahli embriologi : 1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
 PERHIMPUNAN FERTILISASI IN VITRO
INDONESIA PERKUMPULAN OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI INDONESIA [PERFITRI - POGI]
Sekretariat:
Divisi Imunoendokrinologi dan Reproduksi
Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI /
RSCM Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat
10430 Phone : 021 – 392 8720 Fax : 021 –
392 8719

Paramedik : 1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................

Dengan menjadi unit TRB di bawah PERFITRI -‐ POGI, berarti unit TRB kami bersedia tunduk dan menaati segala peraturan
yang ditetapkan oleh PERFITRI -‐ POGI.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ........................, ......................

........................................

Catatan:
Setiap nama yang tertera di formulir harus melampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Formulir pendaftaran anggota perorangan
2. Foto kopi sertifikat pendidikan terakhir
3. Foto kopi sertifikat training / workshop yang terkait dengan TRB
4. Pas foto ukuran 3x4 1 lembar (untuk setiap anggota perorangan)
5. Pengisian formulir yang tidak lengkap tidak akan diproses lebih lanjut