LAPORAN (INDIVIDU/ KELOMPOK)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN GANGGUAN…..

DI RUANG ……….. RS…………………………

OLEH
NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN
2021

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

1
 LEMBARAN PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANAK DENGAN ……………..
INI MERUPAKAN TUGAS PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK
PADA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

OLEH :

NAMA :………………………………….
NIM :……………………………………….

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL …………………………

OLEH :

PEMBIMBING LAPANGAN : …………………………………..

PEMBIMBING PENDIDIKAN :……………………………………

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Disi dengan latar belakang mengenai kasus yang diambil, misalnya angka kejadian kasus dalam
satu tahun atau di rumah sakit atau daerah tempat praktek

B. TUJUAN
Tujuan penulisan laporan kasus dikaitkan dengan tujuan praktik klinik yang dilaksanakan

C. METODE
Metode dalam mengambil kasus untuk laporan misalnya studi kasus yang ada di rumah
Sakit

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN
B. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (MIND MAP)
C. ETIOLOGI
D. KLASIFIKASI/JENIS
E. KOMPLIKASI
F. PENATALAKSANAAN
G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (SECARA TEORI)
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
I. NURSING OUT COME
J. INTERVENSI KEPERAWATAN

(Menyesuaikan dengan teori yang ada pada buku sumber)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA....................(ANAK)

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Oleh :
Sumber data :
Metode :

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

3
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien :…………………………………………………
2) Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………...
3) Umur ;.................Th...............bl.............hr
4) Jenis Kelamin : ………………………………………………..
5) Agama : ………………………………………………..
6) Pendidikan : ………………………………………………..
7) Pekerjaan : ………………………………………………...
8) Suku / Bangsa : ………………………………………………..
9) Alamat : ………………………………………………...
10) Diagnosa Medis : ………………………………………………...
11) No. RM : ………………………………………………..
12) Tanggal Masuk RS : ………………………………………………..

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : ………………………………………………...
2) Umur : ………………………………………………...
3) Pendidikan : ………………………………………………..
4) Pekerjaan : ………………………………………………..
5) Alamat : ………………………………………………..
6) Hubungan dengan pasien : …………………………………………….
7) Status perkawinan : ………………………………………………..

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
....................................................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

4
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........................................................................................................
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Prenatal
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................

b) Perinatal
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................

c) Postnatal
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................

d) Penyakit yang pernah diderita

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

5
 e) Riwayat Hospitalisasi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................

f) Riwaya Injury
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................

g) Riwaya Imunisasi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................

h) Riwayat tumbuh
kembang ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

6
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

….......................................................................................................

2) Eliminasi
………………………………………………………………...……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...…………………………………………………………………...……

3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
………………………………………………………………...……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...…………………………………………………………

b) Keadaan pernafasan
………………………………………………………………...……………………………………………………………………...
………………………………………………………………...…………………………………………………………

c) Keadaan Kardiovaskuler
………………………………………………………………......…………………………………………………………………...
……………………………………………………………….....…………………………………………………………………...
………………………………………………………………….

(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN

AKTIFITAS

0 1 2 3 4

Bathing
Toileting

Eating
Moving

Ambulasi
Walking
Keterangan :

1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

7
 2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

6) Pola Toleransi terhadap stress-koping

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

7) Pola hubungan peran

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

8) Kognitif dan persepsi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

9) Persepsi diri-Konsep diri

a) Gambaran Diri
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

b) Harga Diri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

8
 c) Peran Diri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

d) Ideal Diri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e) Identitas Diri
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10) Reproduksi dan kesehatan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

11) Keyakinan dan Nilai

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….............................................
.........................................................

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :…………………………………………………………
2) Status Gizi :TB = cm
BB = Kg

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3) Tanda Vital : TD = mmHg Nadi = x/mnt

Suhu = °C RR = x/mnt

4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

9
 Skala Nyeri (Baker Faces) – usia 3-8 th

Tidak sakit Sedikit AgakMengganggu Sangat Nyeri tak

Nyeri menggangu aktivitas menggangu tertahankan

Ket : beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

2) Kepala
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

3) Leher
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

4) Tengkuk
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
...........................................................

5) Dada
a) Inspeksi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..............................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

10
 b) Palpasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………........
........................................................

c) Perkusi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

d) Auskultasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

6) Payudara
………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………............................

7) Punggung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………....

8) Abdomen
a) Inspeksi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…...............................................

b) Auskultasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………........
.......................................................

c) Perkusi
……………………………………………………………………………………………………………………………………........
.......................................................

d) Palpasi
……………………………………………………………………………………………………………………………………........
.......................................................

9) Anus dan Rectum

………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
................................................................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

11
 10) Genetalia
……………………………………………………………………….
………………………………...................................................................................................................
..

11) Ekstremitas
a) Atas
………………………………………………………………………….……………………………………………………………..
……………………………………

b) Bawah
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

12
 *)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh (Humpty Dumpty)

Tanggal/waktu
Parameter Kriteria Nilai
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
8-13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
Diagnosis
Kelainan psikis/prilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
Gangguan kognitif
Lupa adanya kterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Pasien gunakan alat bantu 3
Faktor lingkungan
Pasien berada ditempat tidur 2
Diluar ruang perawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi >48 jam 1
Bermacam- macam obat 3
digunakan: obat sedatif fenozin,
antidepresan, laksansia/ deuretika,
Penggunaan obat
narkotik.
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total Skor
Ket : Skror 7-11 = risiko jatuh rendah Skor >12 = risiko jatuh tinggi

Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri tanda v) Tgl

Risiko rendah (RR)
Risiko tinggi (RT)
1. Pastikan bel/phpne mudah
terjangkau atau pastikan ada
kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi
dikunci
3. Naikan pagar pengaman tempat
tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan risiko

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

13
 jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda berwarna
kuning pada gelang identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap shif
4. Penggunaan kateter/pispot/tolet
duduk
5. Strategi mencegah jatuh dengan
penilaian jatuh yang lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk menunggu
pasien
Nama/paraf

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn............... di Ruang ................. di Rumah Sakit.....................
Yogyakarta Tanggal...................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

14
 Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien........ di Ruang .......... Rumah Sakit................. Tanggal...

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

15
 (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien...... di Ruang ........ Rumah Sakit.............

Hari / Obat Dosis dan Rute Jam pemberian

Tanggal Satuan

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien ...... di Ruang ...... Rumah Sakit .................... Tanggal .......
DATA PENYEBAB MASALAH

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

16
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

17
 ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

18
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../……………… Ruang: .........................................................

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : ………………………………../………………………………

Ruang :..................................................................
Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :…………………/…..................….. Ruang : ……….

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/ (S O A P)
SHIF
 A. PENGKAJIAN PADA BAYI

I. IDENTITAS DATA

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan ayah :
Pendidikan ayah :
Pekerjaan ibu :
Pendidikan ibu :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

III. RIWAYAT KELAHIRAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
Jumlah kunjungan :

2. Natal
Awal Persalinan :

Lama persalinan :

Komplikasi persalinan :-

Terapi yang diberikan :-

Cara melahirkan : ( ) pervaginan ( ) Caesar

( ) lain-lain sebutkan

Tempat melahirkan

( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) rumah sakit

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

3. Postnatal
Usaha napas ( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan

Kebutuhan Resusitasi

 Skor Apgar :
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus: -

Interaksi orang tua dan bayi ( ) ada ( ) tidak ada

Trauma lahir

Keluarnya urin/BAB ( ) ada ( ) tidak ada

Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Gerak kurang aktif

IV. RIWAYAT KELUARGA

GENOGRAM

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi:

2. Hubungan orang tua dengan bayi :

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan Rumah :

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

5. Problema sosial yang penting :

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
2. Tindakan Operasi :
3. Status nutrisi
BB bayi saat ini : Bayi minum :

Hari ini sudah dapat minum dengan disendok. Muntah :

4. Status cairan :
5. Obat-obatan :

6. Aktivitas :

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan :

Perawatan kebersihan diri :

8. Hasil Laboratorium

9. Pemeriksaan Penunjang:

10. Lain-lain:

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda vital : Nadi : Suhu :

RR : TD :

Saat lahir Saat ini

1. berat badan (gram)

2. Panjang badan
3. Lingkar Kepala

Beri tanda (cek) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal
secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

1. Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap

2. tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) letargi ( ) Kejang

b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis

3. Kepala / Leher

a. Fontanel anterior

( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar

( ) Menonjol ( ) Cekung

b. Sutura Sagitalis

( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh

c. Gambaran wajah

( ) Simetris ( ) Asimetris

d. Molding

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 ( ) Caput succudaneum ( ) Chepalohematome

4. Mata

( ) Bersih ( ) Sekresi,……

5. THT

a. Telinga

( ) Normal ( ) abnormal

b. Hidung

( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung

c. Palatum

( ) Normal ( ) abnormal

6. Abdomen

a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) kembung

b. Lingkar perut : 28 cm

c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm

7. Toraks

a. ( ) Simetris ( ) Asimetris

b. Retraksi : ( ) Derajad 1 ( ) Derajad 2 ( ) Derajad 3

c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal

8. Paru-paru

a. suara napas : ( ) Sama Kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri

( ) bersih ( ) Ronkhii ( ) Rales ( ) Sekret

b. Bunyi napas

( ) terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun

c. Respirasi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 ( ) Spontan jumlah : x/mnt

( ) Sungkup/boxhead, jumlah : x/mnt

( ) ventilasi assisted CPAP

9. Jantung

a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : x/mnt

( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan

10. Ekstremitas

( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji

b. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) simetris ( ) Asimetris

11. Umbilikus :

12. Genital :

13. Anus :

14. Spina :

15. Kulit :

Warna :

16. Suhu

a. Lingkungan :

b. Suhu kulit :

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF

1. Kemandirian dan bergaul :

2. Motorik halus:
3. Kognitif dan bahasa :
4. Motorik kasar :

IX. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

BAB IV

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

 ANALISIS KASUS
Bab ini diisi dengan diskusi dari perbandingan asuhan keperawatan teori dan asuhan
keperawatan yang telah dilakukan ditambah dengan refensi dari jurnal yang berkaitan dengan
kasus yang diambil. Misalnya pengkajian yang ditemukan diteori apakah ada perbedaan dengan
pengkajian yang ditemukan pada pasien dilapangan, diagnosa keperawatan yang ditemukan
pada pasien dan berbeda dengan teori yang ada di Bab II, tindakan keperawatan yang dilakukan
serta evaluasi yang telah dilaksanakan. Kemudian dibuatkan kesimpulan hasil asuhan
keperawatan dan saran untuk pelaksana asuhan keperawatan berikutnya.

BAB V
PENUTUP
Bab ini berisi kesimpulan dan saran terkait kasus

DAFTAR PUSTAKA
Laporan harus disertai dengan daftar pustaka & Analisis Journal terkait Kasus minimal 2 Journal

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta