Format Pengkajian Kaki Diabetik 2012

Nomor RMK : …………………………………... Tipe DM : DM Tp1 DM Tp2 DM Tp Lain

Nama : ………………………………….. Lama menderita DM :……………………………………...
Usia : …………………………………. TB/ BB / Lingkar Pinggang/ IMT: ………………………………….
Alamat : …………………………………. Gula darah : GDS/GDN/GD2JPP: ………………………………….
Tanggal Periksa : …………………………………. HbA1C (tanggal : ): …………………………………...


Komplikasi Diabetes  Monofilament 10 gr (5.07) : (+) terasa/(-) tak terasa

Neuropathy perifer

Nephropathy
Retinopathy
Penyakit vaskuler peripheral
Penyakit kardiovaskuler Kanan Kiri

Riwayat ulkus /amputasi (kapan, lokasi)

…………………………………………………………… III. Katagori Resiko Ulkus
I. Riwayat saat ini
( International Working Group Of Diabetic Foot, 1999 )
1. Adakah nyeri pada area betis saat berjalan &
berkurang saat istirahat Ya / Tidak
2. Adakah perubahan pada kaki sejak control yang Resiko Kriteria
0 Neuropathy (-)
terakhir Ya / Tidak
Gangguan vaskuler periperhal (-)
……………………………………………………………………. Deformitas (-)
3. Apakah ada masalah dengan sepatu Ya / Tidak
……………………………………………………………………. 1 Neuropathy (-)/(+)
4. Apakah anda merokok Ya / Tidak Deformitas (+)
II. Pemeriksaan kaki 2 Gangguan vaskuler periperhal (-)/(+)
Neuropathy (+)
1. Kondisi Kuku,kulit & Kaki Kaki Kiri
rambut kaki kanan 3 Riwayat ulkus/amputasi
Ya Tdk Ya Tdk
Kallus IV. Pengkajian Alas Kaki
Corns  Apakah menggunakan alas kaki yang tepat Ya / Tidak
Bunions
 Apakah perlu masukan untuk alas kaki Ya / Tidak
Hammer toes
Amputasi:  Apakah memerlukan alas kaki khusus Ya / Tidak
 Minor ( jari/ pedis ) V. Edukasi
 Mayor ( below knee/ above knee )  Apakah pasien memerlukan edukasi
Kaki charchot perawatan kaki Ya / Tidak
Kuku
 Apakah pasien membutuhkan edukasi perawatan diri
 Penebalan
terhadap diabetes Ya / Tidak
 Infeksi jamur
 Tumbuh ke dalam
Kulit VI. Rencana Intervensi
 Perabaan kaki dingin 1. Edukasi Perawatan diri (Kaki & DM)
 Kulit berkilap Perawatan kaki
 Kulit kering Pemilihan & penggunaan alas kaki
 Atrofi lemak sub kutan Aspek lain dari DM
 Rubor
 Pucat pada elevasi 2. Tindak lanjut oleh
 Rambut kaki
Puskesmas
2. Pemeriksaan Vaskuler Edukator Diabetes
Perawat spesialis kaki
Endocrinologist
Spesialis Bedah vaskuler
Spesialis Bedah
Spesialis rehabilitasi
Lain- lain
3. Jadwal Kunjungan ulang :

……………………………………………………………………..
Jakarta, ………………………
Pemeriksa
3. Pemeriksaan Neurologi

Reflek Kaki kanan Kaki kiri ( )

Reflek achiles +/- +/-
Reflek Patela +/- +/-
Sensasi getar +/- +/-