Format Pengkajian Kaki Diabetik 2012

Nomor RMK : …………………………………...

Tipe DM : DM Tp1 DM Tp2 DM Tp Lain
Nama : …………………………………..
Lama menderita DM :……………………………………...
Usia : ………………………………….
TB/ BB / Lingk ar Pinggang/ IMT: ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Gula darah : GDS/GDN/GD2JPP: ………………………………….
Tanggal Periksa : ………………………………….
HbA1C (tanggal : ): …………………………………...
Komplikasi Diabetes  Monofilament 10 gr (5.07) : (+) terasa/(-) tak terasa

Neuropathy perifer
Nephropathy
Retinopathy
Penyakit vaskuler peripheral
Penyakit kardiovaskuler
Riwayat ulkus /amputasi (kapan, lokasi) Kanan Kiri

……………………………………………………………
I. Riwayat saat ini III.Katagori Resiko Ulkus
1. Adakah nyeri pada area betis saat berjalan & ( International Working Group Of Diabetic Foot, 1999 )
berkurang saat istirahat Ya / Tidak
2. Adakah perubahan pada kaki sejak control yang Resiko Kriteria
terakhir Ya / Tidak 0 Neuropathy (-)
Gangguan vaskuler periperhal (-)
…………………………………………………………………….
Deformitas (-)
3. Apakah ada masalah dengan sepatu Ya / Tidak
……………………………………………………………………. 1 Neuropathy (-)/(+)
4. Apakah anda merokok Ya / Tidak Deformitas (+)
II. Pemeriksaan kaki 2 Gangguan vaskuler periperhal (-)/(+)
Neuropathy (+)
1. Kondisi Kuku,kulit & Kaki Kaki Kiri
rambut kaki kanan 3 Riwayat ulkus/amputasi
Ya Tdk Ya Tdk
Kallus
Corns IV. Pengkajian Alas Kaki
Bunions  Apakah menggunakan alas kaki yang tepat Ya / Tidak
Hammer toes  Apakah perlu masukan untuk alas kaki Ya / Tidak
Amputasi:
 Apakah memerlukan alas kaki khusus Ya / Tidak
 Minor ( jari/ pedis )
 Ma yor ( below knee/ above knee ) V. Edukasi
Kaki charchot  Apakah pasien memerlukan edukasi
Kuku perawatan kaki Ya / Tidak
 Penebalan
 Apakah pasien membutuhkan edukasi perawatan diri
 Infek si jamur
 Tumbuh ke dalam terhadap diabetes Ya / Tidak
Kulit
 Perabaan kaki din gin VI. Rencana Intervensi
 Kulit berkila p 1. Edukasi Perawatan diri (Kaki & DM)
 Kulit kering
Perawatan kaki
 Atrofi lemak sub kutan
 Rubor Pemilihan & penggunaan alas kaki
 Pucat pada elevasi Aspek lain dari DM
 Rambut kaki
2. Tindak lanjut oleh
2. Pemeriksaan Vaskuler Puskesmas
Edukator Diabetes
Perawat spesialis kaki
Endocrinologist
Spesialis Bedah vaskuler
Spesialis Bedah
Spesialis rehabilitasi
Lain- lain

3. Jadwal Kunjungan ulang :

……………………………………………………………………..
Jakarta, ………………………
Pemeriksa

3. Pemeriksaan Neurologi
Reflek Kaki kanan Kaki kiri
+/- +/- ( )
Reflek achiles
+/- +/-
Reflek Patela
+/- +/-
Sensasi getar