Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Daftar Riwayat Kesehatan

    Diunggah oleh

    muhammad chaerudin
    41 tayangan3 halaman
    Dokumen tersebut berisi formulir daftar riwayat kesehatan calon peserta pelatihan Paskibraka yang mencakup identitas diri, riwayat penyakit sebelumnya, dan hasil pemeriksaan kesehatan fisik untuk menentukan kelayakan mengikuti pelatihan.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi formulir daftar riwayat kesehatan calon peserta pelatihan Paskibraka yang mencakup identitas diri, riwayat penyakit sebelumnya, dan hasil pemeriksaan kesehatan fisik untuk menentukan kelayakan mengikuti pelatihan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    41 tayangan3 halaman

    Form Daftar Riwayat Kesehatan

    Diunggah oleh

    muhammad chaerudin
    Dokumen tersebut berisi formulir daftar riwayat kesehatan calon peserta pelatihan Paskibraka yang mencakup identitas diri, riwayat penyakit sebelumnya, dan hasil pemeriksaan kesehatan fisik untuk menentukan kelayakan mengikuti pelatihan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    SELEKSI KESEHATAN CALON PASKIBRAKA 2023

    Daftar Riwayat Kesehatan

    Provinsi
    Kabupaten/ Kota
    Putra/ Putri
    Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

    Daftar Riwayat Kesehatan Calon Paskibraka


    I. ldentitas
    1. Nama
    2. Nomor Peserta
    3. NIK
    4. Tempat, tanggal Lahir
    5. Jenis Kelamin
    6. Alamat

    II. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelum mengikuti
    seleksi menjadi Calon Paskibraka (lsilah dengan jujur dan bertanggung jawab. Riwayat
    kesehatan ini tidak termasuk dalam kategori penilaian, tetapi data ini dibutuhkan sebagai
    keterangan penunjang kesehatan).

    A. Beri tanda centana oada setiao oernvataan di bawah ini.


    Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak

    Sering flu/ sakit Maag/ Sering sakit


    tenggorokan Lambung kepala

    Asthma Batu empedu Gangguan


    bicara

    TBC Hernia Ayan/ epilepsi

    Radang Paru Ambeyen/ Diabetes


    Hemorrhoid melitus/ kencing
    manis

    Radang selaput Gangguan Gonorrhoea/


    paru Saluran kencing nanah
    Kencing

    Bronkitis Gangguan Demarn Tifoid/


    Ginjal Tipes

    Stroke Batu Ginjal Masalah Haid

    Demam Nyeri Malaria


    Reumatik punggung

    Darah tinggi Gangguan Patah tulang


    sendi

    Darah rendah Sakit kulit Pingsan

    Halamen20

    Do/rumen In/ le/ah dttandatanganl sacara e/eklmnlk yang dtterbffkan oleh Bala/ Sertmkas/ claldronlk (BSrE}, BSSN
    berulang

    Nyeri dada kiri Sulit tidur Alergi obat/


    makanan

    Varises Penyakit mata Tumor

    Gannguan Gugup/ Masalah telinga


    saluran cerna Gangguan
    Mental

    B PTh.
    11 1awaban Ya atau T1.dak dan berikan oenielasannva.
    Ya Tidak Keterangan I
    Penjelasan

    1. Apakah saat ini sedang konsumsi obat rutin


    selain vitamin ?

    2. Pernah batuk lama lebih dari 2 minggu ? tahun ...

    3. Pernah mengalami kelainan air seni / tahun ...


    kencing?

    4. Riwayat pernah dirawat rumah sakit tahun ..... . ,... ..... ,.......

    5. Riwayat pernah dioperasi Tahun ..... Tindakan


    .....
    Tahun .... Tindakan ....

    6. Apakah Anda pernah mengalami (. ) (. )


    kecelakaan ? (. ) (. )
    1. nauma 1<epata saat 1<ece1a1<aan (. ) (. )
    2. Dirawat setelah kecelakaan (. ) (. )
    3. Saat kecelakaan, kehilangan
    kesadaran

    7. Apakah pernah dikonsultasikan pada


    dokter spesfaifs saraf ?

    8. Apakah pernah dikonsultasikan pada


    dokter spesialis jiwa?

    9. Apakah Anda mengalami penurunan berat


    badan dalam 3 bulan terakhir ini?

    10. Apakah pernah ditolak asuransi kesehatan


    ?

    11. Apakah saat ini merasa dalam keadaan


    sehat?

    12. Apakah Anda sehari - hari merokok? sudah berapa lama .....
    berapa batang per hari
    ....

    Halaman21

    Dokumen In/ le/sh dllBndatanganl secara elelclronlk yang dlterb/lkan oleh Bala/ Sertlflkssl Elelclronlk (BSrE), BSSN
    13. Apakah Anda peminum minuman sudah berapa lama ?
    beralkohol ?

    14. (Wanita) Haid


    1. Durasi / lama haid ..... hari
    2. Interval haid : setiap berapa hari
    sekali)
    3. Adakah Nyeri haid/ dismenore

    15. Alergi
    1. Alergen Oika apa muncul alergi)
    2. Gejala alergi yang pernah
    muncul

    Pemeriksaan Fisik
    Tanda vital TD I Suhu C
    mmHa
    Nadi : Xlmenit Resoirasi. : x/menit
    Pemeriksaan Fisik Umum Normal
    <Head to Toe) Kelainan :
    Pemeriksaan Visus Sederhana OS : I OD : I
    Kaea mata / lensa kontak Tidak menaaunakan / menaaunakan *)
    Tes Ishihara (tes buta warna) Tidak buta warna I Buta warna total/ Buta wama
    oarsial *)
    Tes Narkoba Sederhana (Urine)
    **)
    Tes Kehamilan 7urine) -wanita Hamil/ tidak hamil *)
    *) caret yang tidak perlu **) Tes Narkoba Sederhana d1lakukan setelah kand1dat terpilih
    menjadi Capaska Kabupaten/ Kata

    Saya adalah dokter yang memeriksa pasien di atas menyatakan bahwa yang bersangkutan
    pada hari ini dinyatakan SEHAT /TIDAK SEHAT*) dan LAYAK /TIDAK LAYAK*) mengikuti
    Pelatihan Kepaskibrakaan.

    . ......... ..... , .....-............ - 2023

    Nama lengkap dokter


    SIP No.

    *pilih salah satu, caret yang tidak sesuai

    Helaman22

    Doku,,..n In/ i.illh dllandai.ngenl ,...,,. elokttDnlk yeng dllen,IU<an oleh llaJa/ ierlillkNJ Elei<llllnlll (BSrl:), SS$N

    Anda mungkin juga menyukai