Nomor Pendaftaran :

Nama Calon Peserta PSB NFBS :

No. Kontak Orang Tua Santri :

Petunjuk Umum
Borang/Form Tes Kesehatan
1. Setelah borang ini dicetak(Print), peserta membawa borang ini kepada lembaga kesehatan terpercaya.
(Rumah Sakit Pemerintah/Swasta/ Laboratorium /Dokter Praktek Berizin Resmi).
2. Peserta melakukan Tes Kesehatan sesuai waktu yang disepakati bersama Lembaga kesehatan
tersebut dengan memperhatikan waktu yang ditetapkan pesantren.
3. Setelah mendapatkan hasil, peserta memindai(scan)/foto secara jelas hasil tes di dalam borang
ini kemudian dikirimkan melalui emai ke kliniknfbs@gmail.com, dilengkapi dengan dokumen
pelengkap berupa :
a. Hasil Foto Rontgen Dada (Thorax).
b. Hasil Laboratorium berupa : (1) HbSAg (2) Darah Lengkap (3) Urine Lengkap (4) SGOT-SGPT (5)
Gula Darah Sewaktu (GDS).
c. Narkoba dengan 3 Indikator : Amphetamin, Mariiyuana, Morphin.
4. Ikuti langkah berikut pada saat proses pengiriman email.
a. Masukkan semua file hasil scan/foto tersebut di atas ke dalam sebuah folder dengan nama folder
nomor peserta
b. jadikan folder tersebut menjadi PDF dan diberi nama sesuai dengan nomor peserta
c. pada saat proses pengiriman email, pastikan subjek email diisi juga dengan nomor peserta
5. Tidak perlu melakukan proses pengiriman hasil tes melaui email (langkah no.3 dan 4) apabila
melakukan tes kesehatan di lokasi laboratorium atau RS rekanan pesantren NFBS Serang.
6. Prinsip tes kesehatan ini adalah kejujuran, tanpa paksaan dan penuh tanggung jawab.
7. Kesulitan atau bantuan dalam melakukan tes kesehatan ini dapat menghubungi panitia, pada hari dan
jam kerja via telepon : +62 852-1378-8488 (Ust. Ahmad Rizki)
 PESANTREN IBNU SALAM NURUL FIKRI
STATUS KESEHATAN UNTUK PENERIMAAN SANTRI BARU 2024-2025

Nama :

No Tes :

Umur :

No. Kontak Orang Tua :

Tanggal pemeriksaan :

A. Anamnesa (Diisi oleh Peserta / Dibantu oleh Dokter), Jawablah dengan Lengkap dan Benar
Membersihkan Frekuensi
Gosok Gigi
a. Kebersihan
Tubuh/Mandi
Rambut
Jenis Frekuensi
1. Kebiasaan Makan dan minum
b. Pola Makan dan minum Susu
Buah
Kesukaan
c. Apakah anda pernah merokok :
d. Apakah anda pernah mengkonsumsi minuman keras :
e. Apakah Anda pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang :
Ya/Tahun Tidak
a. Makanan (Sebutkan)
2. Riwayat
Alergi b. Obat-obatan (Sebutkan)
c. Suhu (Dingin)
d. Diterjen
e. Lain-lain

3. Penyakit Ya/Tahun/Sd. Saat Ini Tidak

Yang di 1. Demam Thypoid (Tipus)
Derita/Pernah
2. Penyakit Hati (Hepatitis B,dll)
3. TBC
 4. Asma Ringan/Sedang/Berat *
5. Sinusitis
6. Gangguan Nafas lain,
Sebutkan;
7. Penyakit Jantung, Sebutkan;
8. Hipertensi
9. Diabetes Melitus
10. Penyakit Tulang
11. Skoliosis
12. Epilepsi/Ayan
13. Gastritis
14. Hemofilia
15. Thalassemia Minor/Mayor *
16. Penyakit Kulit, (Skabies,
Kusta, dll), Sebutkan ;
17. Penyakit Ginjal
18. Cedera, Sebutkan;
19. Operasi, Sebutkan;
20. Kanker
21. Gangguan Jiwa (Cth.
Depresi, Bipolar.
Skizofrenia)
22. HIV/AIDS
23. Lain-lain
Ya/Tahun/Sd. Saat Ini Tidak
4. Riwayat Ayah
Penyakit
Keluarga Ibu
Saudara Kandung

Saya menyatakan bahwa semua jawaban diatas adalah benar. Saya juga mengetahui dan menyetujui
bahwa bila saya menyembunyikan hal-hal tentang riwayat penyakit anak saya, maka pihak sekolah
yang menerima anak saya dapat memberhentikan anak saya. Saya pun tidak keberatan bahwa
Laboratorium dan RS tempat saya periksa saat ini memberitahukan seluruh hasil pemeriksaaan anak
saya kepada pihak sekolah.

_________, ......................

(..............................)
B. Pemeriksaan Fisik ( Diisi oleh Dokter)
1. Tanda tanda Vital
Keadaan Umum : Sehat / Sakit
Tekanan Darah : mmHg
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Bentuk Muka :
Warna Rambut :
Kebersihan Rambut : Telur Kutu: +/-

2. Mata
Bagian Kanan Kiri
Kelopak Mata Ptosis/simetris Ptosis/simetris
Sklera Ikterik/Tidak ikterik Ikterik/Tidak ikterik
Konjungtiva Anemis/Tidak Anemis/Tidak
Lensa Jernih/Keruh Jernih/Keruh
Visus
Ishihara Buta Warna: Ya/tidak, Parsial/Total

3. Mulut dan Gigi

Bagian Hasil Pemeriksaan
Caries: + / -
Gigi Calculus: + / -
Gigi Tanggal:
Mulut Oral Higiene: Baik, Cukup, Kurang, Stomatitis: + / -

4. THT
Bagian Kanan Kiri
Tanda radang: +/- , Serumen: +/- , Tanda radang: +/- , Serumen: +/-
Gendang telinga: Intak/Perforasi/Tak , Gendang telinga:
Telinga Intak/Perforasi/Tak terlihat
terlihat

Hidung Hiperemis: +/- Sinusitis: +/- Hiperemis: +/-, Sinusitis: +/-

Tenggorokan Tonsil:………………………. Hiperemis: +/- Tonsil:………………………. Hiperemis: +/-
KGB Pembesaran: Ada/ tidak Pembesaran: Ada/ tidak
5. Dada
Bagian Kanan Kiri
Simetris/Tidak Simetris/ Simetris/Tidak Simetris
Inspeksi Kelainan tulang punggung : Kelainan tulang punggung :
Kifosis/Lordosis/Skoliosis Kifosis/Lordosis/Skoliosis
Derjadnya : Derjadnya :
Paru:
a.Perkusi Sonor/Hipersonor Sonor/Hipersonor
b.Palpasi
c.Auskultasi Vesikuler/ronki + / -, Wheezing + / - Vesikuler/ronki + / -, Wheezing + / -
d.Jantung Ictus cordis:…………..BJ I/II:……….., ga
6. Abdomen
Bagian Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Soepel/Tidak, Lain-lain:
Palpasi H/L:…………………….NT: + / -
Auskultasi BU:………….
7. Ekstremitas
Bagian Hasil pemeriksaan Kanan Kiri
Sensorik
Motorik
Refleks
Cacat Ada/tidak, Lokasi:…………….. Ada/tidak,Lokasi:……………..
Kuku:

8. Kulit dan Kelamin

Bagian Hasil Pemeriksaan Analisa Pemeriksaan
Kulit Sianosis: + / - , Warna kulit: Menular/tidak, psoriasis + / -
Kelamin:
Laboratorium / Penunjang :
Darah Perifer Lengkap : _______________________
Urin Lengkap : ______________________________
HbsAg : ____________________________________
SGOT/SGPT: ________________________________
Rontgen Thorax : ____________________________
Px NARKOBA :_______________________________
Gula Darah Sewaktu :_________________________
Pemeriksaan Narkoba 3 Parameter Amphetamin, Mariiyuana, Morphin
Kesimpulan:
1. Gizi:IMT: (Kurang / baik/ lebih)
a. Sehat tanpa catatan
b. Sehat dengan catatan, ada riwayat penyakit:…..…..
c. Tidak sehat karena:…..…..
Catatan: Lampiran ini wajib dibawa bersamaan dengan berkas kesehatan lainnya saat
melakukan tes Akademik.
Dengan ini saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar, tanpa ada intervensi dari luar,
dan sesuai dengan sumpah dan jabatan.

_______ _, 202
Dokter yang memeriksa,

No Telp :