Form Kesehatan Calon Santri Baru TP.

2024/2025
PPIT Imam Syafi’i
Dengan hormat,
Bersamaan ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:
Nama : ……………….
No. Pendaftaran : ……………….
Tempat, Tgl Lahir : ……………….
Alamat : ……………….
Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut:
I. Riwayat Kesehatan Pribadi
1. Apakah Anda pernah sakit asma? : Tidak / Ya Ket : Ringan - Sedang - Berat
2. Apakah Anda pernah sakit TBC? : Tidak / Ya Ket : Sembuh Proses Pengobatan
3. Apakah Anda pernah sakit Hepatitis? : Tidak / Ya Ket : Sembuh Proses Pengobatan
4. Apakah Anda ada riwayat epilepsi? : Tidak / Ya Ket : Sembuh Proses Pengobatan
5. Apakah Anda pernah sakit maag/asam lambung? : Tidak / Ya Ket : Sembuh Proses Pengobatan
II. Hasil Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg
Tekanan darah : mmHg
2. Kepala
a. Mata
Visus kanan :
Visus kiri :
Pakai kaca mata : Ya / Tidak Ket :
Buta warna : Buta warna / Tidak buta warna
b. Telinga
Membran Timpani : Normal / Ada kelainan Ket :
Serumen : Ada / Tidak Ada Ket :
Bekas Tindik : Ada / Tidak Ada Ket :
c. Hidung
Polyp : Normal / Ada kelainan Ket :
d. Tenggorok
Tonsil : Normal / Ada kelainan Ket :
Pharynx : Normal / Ada kelainan Ket :
3. Leher
Kelenjar gondok : Normal / Ada kelainan Ket :
4. Dada
Jantung : Normal / Ada kelainan Ket :
Paru-paru : Normal / Ada kelainan Ket :
5. Perut
Hepar : Normal / Ada kelainan Ket :
Limpa : Normal / Ada kelainan Ket :
Hernia : Ada / Tidak ada Ket :
6. Anus dan rektum
Hemoroid : Ada / Tidak ada Ket :
7. Ekstrimitas
Atas : Normal / Ada kelainan Ket :
Bawah : Normal / Ada kelainan Ket :
8. Kulit
Penyakit kulit : Ada / Tidak ada Ket :
Varises : Ada / Tidak ada Ket :
9. Pemeriksaan laboratorium (Hepatitis B) dilampirkan.
Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.
………………………. 20
Dokter Pemeriksa,

dr. .. …………………………..
NIP
NB: Seluruh item pemeriksaan harus terisi oleh dokter setempat sebagai syarat lulus tes kesehatan.
Tes kesehatan dapat dilakukan di : * Awal Bros *Embung Fatimah *RSBK *Dan rumah sakit lainnya yang ada
falisitas pemerikasaan laboratorium