Refleksi Kasus

Perdarahan Antepartum et causa Plasenta Previa

Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Pada Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun Oleh:
Hosiana Oktaviany Winaris
42180258

Dosen Pembimbing Klinik:

dr. Ariesta Christiawanti, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA—RS BETHESDA
YOGYAKARTA
2019
 BAB I

PEMAPARAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R.P.H
Tanggal Lahir : 4 Februari 1991
Usia : 28 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebumen
Tanggal Masuk RS : Rabu, 5 Juni 2019
No RM : 00702XXXX

II. ANAMNESIS
2.1.Keluhan Utama
Keluar darah dari vagina

2.2.Riwayat Penyakit Sekarang

1 Hari Masuk RS (4 Juni 2019)
G1P0A0 hamil 30 minggu mengeluh keluarnya darah dari vagina sejak pukul
17.00. Darah yang keluar berupa darah segar yang kemudian flek saat BAK. Flek
tidak disertai adanya lendir atau keputihan. Kenceng-kenceng dirasakan sedikit dan
hilang timbul. BAK normal 4-5 X / hari dan BAL normal 1 X/ hari.

Hari Masuk RS (7 Juni 2019)

Pukul 00.30 pasien dibawa keluarga ke IGD RS Bethesda, dengan keluhan yang
sama dan disertai nyeri, pusing dan badan terasa capek.
2.3.Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi :-
• Diabetes Melitus :-
• Keganasan :-
 • Koagulopati :-
• Hepatitis :-
• IMS :-
• Penyakit jantung :-
• Penyakit Ginjal :-
• Keluhan hamil muda : Pasien sempat mengalami flek saat kehamilan
awal namun tidak banyak dan hanya sehari.
• Riwayat jatuh : Saat usia kehamilan 25 minggu pasien sempat
terpleset.

2.4.Riwayat Penyakit Keluarga

• Hipertensi :-
• Diabetes Melitus :-
• Keganasan :-
• Koagulopati :-
• Hepatitis :-
• IMS :-
• Penyakit jantung :-
• Penyakit Ginjal :-

2.5.Riwayat Pengobatan
Pengobatan rutin : Suplemen dari dokter kandungan.

2.6.Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

2.7.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pekerja swasta yang sampai saat ini masih bekerja. Sekarang
tinggal serumah dengan suami dan orangtua. Biaya pengobatan ditanggung oleh
BPJS kesehatan.
2.8. Life Style
Sebagian besar aktivitas pasien dilakukan di lingkungan rumah dan tempat
kerja. Pasien bekerja sebagai pekerja swasta dengan aktivitas sedang dan aktivitas
berat disangkal oleh pasien, Pasien tidak merokok, minum minuman beralkohol,
serta belum pernah berpergian ke luar negeri. Pasien biasa mengkonsumsi sayur
dan buah serta pola makan yang teratur 3X/ hari, BAB dan BAK normal.
2.9. Riwayat Menstruasi
• Menarche : 12 tahun
• Lamanya Haid : 7 hari
• Banyaknya : 100 ml
• Siklus : 30 hari, Teratur
• Dismenore :-
• Keputihan :-

2.10. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, pertama kali usia 27 tahun, usia pernikahan 1 tahun

2.11. Riwayat Kehamilan

No. Tahun Usia Cara Penolong L/P Hidup/ Penyulit
Kehamilan Persalinan Mati
1 2019 Kehamilan ini

2.12. Riwayat Penggunaan Kontasepsi

Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada Rabu, 5 Juni di Ruang Persalinan RS Bethesda
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E4V5M6
4. Vital Sign :
- Nadi : 86 x/ menit
- Nafas : 20 x/ menit
- Suhu : 36.8 oC
- Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg

STATUS GENERALIS
1. Kepala
a. Ukuran kepala : Normochepali
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), mata cowong (-/-), reflek cahaya
(-/-) isokor.
c. Hidung : Deformitas (-), discharge (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
d. Mulut : Sianosis (-), kering (+), faring hiperemis (-), lidah
kotor (-)
e. Telinga : Discharge (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), kelainan
anatomi (-/-),

2. Leher
a. Scar (-), Asimetrisitas (-)
b. Pembesaran Limfonodi (-), nyeri tekan (-)
c. Pembesaran kelenjar thyroid (-)
3. Thorax
Paru-Paru
a. Inspeksi : Dada simetris, kelainan bentuk dada (-), ketinggalan gerak (-),
retraksi (-)
b. Palpasi : Fremitus kanan-kiri normal (D=S), benjolan abnormal (-), nyeri
tekan (-), Ketinggalan gerak (-), krepitasi (-)
c. Perkusi : Sonor +/+
d. Auskultasi : Suara paru vesikuler(+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
c. Perkusi : Redup dengan kesan kontur jantung normal
- Batas kanan jantung : SIC II- IV linea parasternalis dextra
- Batas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis sinistra
d. Auskultasi : Suara jantung S1/ S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen
a. Inspeksi : Striae gravidarum (+), linea nigra (+)
b. Auskultasi : Peristaltik usus normal 10x/menit
c. Perkusi : Pekak di region suprapubik, nyeri ketuk (-), ukuran hepar normal
d. Palpasi : Buli teraba penuh di regio suprapubik, abdomen teraba supel,
distensi pada daerah suprapubik, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba, massa abnormal (-), turgor kulit normal.

5. Pemeriksaan Ginekologi
a. Pemeriksaan Leopold
- Leopold I : Teraba bokong
- Leopold II : Teraba punggung sebelah kiri
- Leopold III : Teraba kepala
- Leopold IV : Konvergen, kepala belum masuk panggul.
 - TFU : 26 cm
- DJJ : 150 X/menit
- Kontaksi : 1x/ 10 menit , 10-15 detik, tidak teratur
b. Genitalia Interna
Inspekulo dan Bimanual tidak dilakukan
c. Genitalia Eksterna
• Inspeksi : Perdarahan pervaginam aktif (+), discharge (-),
perlukaan (-)
6. Ektramitas
Pemeriksaan Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Edema -/- -/-
Rabaan Hangat/ hangat Hangat/ hangat
Capillary Refill Time < 2 detik < 2 detik

IV. Diagnosis Banding

- Partus Prematorus Iminens
- Plasenta Previa
- Solusio Plasenta

V. Planning
Plan for monitor :
1. Tanda- tanda vital Maternal dan fetal

Plan for diagnose :

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Pemeriksaan urin rutin
3. Pemeriksaan USG

VI. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan USG
 Janin IU TH presentasi kepala, plasenta letak rendah dari fundus-
corpus sampai dengan dekat OUI. Ketuban cukup jernih. 1809 gr. BPD 7,88
(31+4) AC 27,7 (31+6) FL 6(31+2).

2. Pemeriksaan Darah Lengkap

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,7 g/dl 11,0 – 15,0
Leukosit 16.140 rb/mm3 4.600 – 10.000
Hematokrit 30,7 % 36 – 57
Eritrosit 4,03 jt/mm3 3,7 – 5,4
Trombosit 219.000 rb/mm3 150.000 – 400.000
MCV 76,2 FL 82,0 – 95,0
MCH 26,6 PG 27,0 – 31,0
MCHC 34,9 g/dl 32,0 – 36,0
Golongan Darah B
Non
HBsAg Kualitatif Non Reaktif
Reaktif

3. Pemeriksaan Urine Rutin

Nama Pemeriksaan Hasil

Warna Kuning keruh

BJ 1.025
pH 6
Protein -
Glukosa -
Urobilin 0,2
Bilirubin -
Keton 15
Leko Gelap +1
 Epitel +2
Eritrosit +1
Darah 10
Bakteri +1

VII. Diagnosa Kerja

G1P0A0Ah0 Uk 30 minggu dengan antepartum bleeding e.c plasenta previa

VIII. Terapi
- Terapi Konservatif
1. Rawat inap dengan tirah baring ( bed rest )
2. Infus RL 20 tpm
3. Pemberian Antibiotik
Levofloxacin tab mg 500 No V
s.1.d.d
4. Pemberian Tokolitik
MgSo4 40% amp 4 gr No IV
s.i.m.m ( setiap 6 jam IM )
5. Pemberian Pematangan Paru
Dexamethason 2 x 6 mg selama 48 jam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Perdarahan Antepartum
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah minggu ke 28 masa
kehamilan.7 Perdarahan antepartum dapat berasal dari15:
a. Plasenta
Meliputi plasenta previa, solusio plasenta dan ruptura sinus marginal.
b. Lokal pada saluran genitali
- Show

- Serviks : servisitis, polip, erosi serviks dan keganasan

- Trauma : trauma saat hubungan seksual

- Vulvovaginal varicosities

- Tumor saluran genital

- Infeksi saluran genital

- Hematuria

c. Insersi tali pusat

Meliputi vasa previa

Plasenta previa merupakan penyebab utama perdarahan antepartum.1

Perdarahan akibat plasenta previa terjadi secara progresif dan berulang karena proses
pembentukan segmen bawah rahim. Sampai saat ini belum terdapat definisi yang tetap
mengenai keparahan derajat perdarahan antepartum. Seringkali jumlah darah yang
keluar dari jalan lahir tidak sebanding dengan jumlah perdarahan dengan keadaan klinis
 pasien. Terdapat beberapa definisi yang dapat digunakan untuk menggambarkan
perdarahan antepartum:
a. Spotting – terdapat bercak darah pada pakaian dalam

b. Perdarahan minor – kehilangan darah < 50 mL

c. Perdarahan mayor – kehilangan darah 50–1000 mL tanpa tanda klinis syok

d. Perdarahan masif – kehilangan darah > 1000 mL dengan/tanpa tanda klinis syok

B. Kelainan Implantasi Plasenta5

Sebagian besar plasenta akan berimplantasi pada yang tempat yang subur agar
dapat memberikan nutrisi yang cukup bagi janin yaitu pada dinding uterus bagian depan
maupun belakang fundus uteri. Namun, hal ini tidak selalu terjadi sehingga menyebabkan
berbagai kelainan implantasi plasenta. Kelainan implantasi plasenta dibagi menjadi :
a. Kelainan lokasi implantasi pada bagian bawah uterus. Bentuk dari kelainan ini berupa :
1. Plasenta previa totalis

2. Plasenta previa parsialis

3. Plasenta previa marginalis

4. Plasenta letak rendah

b. Kelainan kedalaman implantasi plasenta

Hal ini disebabkan oleh kesuburan endometrium yang tidak sama pada cavum
uteri, sehingga jonjot korialis berimplantasi menembus sampai myometrium bahkan
peritoneum yang melapisi uterus. Bentuk dari kelainan kedalaman implantasi plasenta
yaitu :
1. Plasenta akreta

2. Plasenta inkreta

3. Plasenta perkreta
C. Plasenta Previa
1. Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
(SBR) sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (OUI).
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah bawah
rahim kearah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta
tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam
persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta.
Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi plasenta previa ketika
pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun masa intranatal, dengan
ultrasonografi. Oleh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala
dalam asuhan antenatal maupun intranatal.
2. Etiologi Plasenta Previa
Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui
dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah
segmen bawah rahim.Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan
endometrium yang kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang
baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :
1. Multipara, terutama jika jarak kehamilannya pendek

2. Mioma uteri

3. Kuretasi yang berulang

4. Umur lanjut (diatas 35 tahun)

5. Bekas seksio sesaria

6. Riwayat abortus

7. Defek vaskularisasi pada desidua

8. Plasenta yang besar dan luas : pada kehamilan kembar, eriblastosis fetalis.

9. Wanita yang mempunyai riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya

10. Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain.
Hipoksemia yang terjadi akibat CO akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal
ini
terutama terjadi pada perokok berat (> 20 batang/hari).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh

menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan
mendekati atau menutupi ostoum uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga
dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang
lebih rendah dekat ostium uteri internum. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta
yang besar dan yang luas seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus, atau kehamilan
multipel.

3. Faktor Risiko
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kejadian Plasenta Previa11 :
• Multiparitas dan umur lanjut (≥ 35 tahun).

• Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik

dan inflamatorotik.

• Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC,
Kuret,dll).

• Chorion leave persisten.

• Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil
konsepsi.

• Konsepsi dan nidasi terlambat.

• Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.

4. Klasifikasi
Klasifikasi dari plasenta previa (empat tingkatan):
 • Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium
uteri internum. Pada jenis ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan secara normal,
karena risiko perdarahan sangat hebat.

• Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri
internum. Pada jenis inipun risiko perdarahan sangat besar, dan biasanya janin
tetap tidak dilahirkan secara normal.

• Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir
ostium uteri internum. Hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Janin
bisa dilahirkan secara normal, tetapi risiko perdarahan tetap besar.

• Plasenta letak rendah, plasenta lateralis, atau kadang disebut juga dangerous
placenta adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga
tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.
Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal. Risiko perdarahan tetap
ada namun tidak besar, dan janin bisa dilahirkan secara normal asal tetap berhati-
hati.

Klasifikasi plasenta previa menurut Browne adalah:1,3

• Tingkat 1, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai
ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan.

• Tingkat 2, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan

(Ostium).

• Tingkat 3, Complete placenta previa: plasenta menutupi ostium waktu tertutup

dan tidak menutupi bila pembukaan hamper lengkap.

• Tingkat 4, Central placenta previa: plasenta menutupi seluruh ostium pada

pembukaan hampir lengkap.

Menurut de Snoo, klasifikasi plasenta previa berdasarkan pembukaan 4 -5 cm

adalah:1,3
 • Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta
menutupi seluruh ostium.

• Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan

ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 :

- Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium

bagian belakang.

- Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium

bagian depan.

- Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang
ditutupi plasenta.

5. Patogenesis dan Patofisiologi

Penyebab plasenta melekat pada segmen bawah rahim belum diketahui secara pasti.
Ada teori menyebutkan bahwa vaskularisasi desidua yang tidak memadahi yang
mungkin diakibatkan oleh proses radang atau atrofi dapat menyebabkan plasenta
berimplantasi pada segmen bawah rahim. Plasenta yang terlalu besar dapat tumbuh
melebar ke segmen bawah rahim dan menutupi ostium uteri internum misalnya pada
kehamilan ganda, eritroblastosis dan ibu yang merokok.
Pada saat segmen bawah rahim terbentuk sekitar trisemester III atau lebih awal
tapak plasenta akan mengalami pelepasan dan menyebabkan plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim akan mengalami laserasi. Selain itu, laserasi
plasenta juga disebabkan oleh serviks yang mendatar dan membuka. Hal ini
menyebabkan perdarahan pada tempat laserasi. Perdarahan akan dipermudah dan
diperbanyak oleh segmen bawah rahim dan serviks yang tidak bisa berkontraksi secara
adekuat.
Pembentukan segmen bawah rahim akan berlangsung secara progresif, hal tersebut
menyebabkan terjadi laserasi dan perdarahan berulang pada plasenta previa. Pada
plasenta previa totalis perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan bila
dibandingankan dengan plasenta previa parsialis ataupun plasenta letak rendah karena
pembentukan segmen bawah rahim dimulai dari ostium uteri internum.
 Segmen bawah rahim mempunyai dinding yang tipis sehingga mudah diinvasi oleh
pertumbuhan vili trofoblas yang mengakibatkan terjadinya plasenta akreta dan inkreta.
Selain itu segmen bawah rahim dan serviks mempunyai elemen otot yang sedikit dan
rapuh sehingga dapat menyebabkan perdarahan postpartum pada plasenta previa.

6. Diagnosis
Diagnosa plasenta previa ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan
pemeriksaaan:
a. Gejala Klinis
Gejala utama berupa perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau
pada kehamilan trimester III yang bersifat tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri
(painless), dan berulang (recurrent).
b. Palpasi abdomen
c. Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah dan bagian
terbawah janin belum turun, biasanya kepala masih floating.
d. Pemeriksaan inspekulo .
Tujuannya adalah untuk mengetahui asal perdarahan, apakah
perdarahanberasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan
vagina.
e. Penentuan letak plasenta tidak langsung
Dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotop dan ultrasonografi. Akan
tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radioisotop, ibu dan janin dihadapkan
pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak
menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat
untuk menentukan letak plasenta.
f. Penentuan letak plasenta secara langsung
Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan
banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai
dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian
terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di
masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.
7. Penatalaksanaan
Prinsip dasar yang harus segera dilakukan pada semua kasus perdarahan
antepartum adalah menilai kondisi ibu dan janin, melakukan resusitasi secara tepat
apabila diperlukan, apabila terdapat fetal distress dan bayi sudah cukup matur untuk
dilahirkan maka perlu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan dan memberikan
Imunoglobulin anti D pada semua ibu dengan rhesus negatif.
Penanganan ibu dengan plasenta previa simtomatik meliputi : setelah terdiagnosis
maka ibu disarankan untuk rawat inap di rumah sakit, tersedia darah transfusi apabila
dibutuhkan segera, fasilitas yang mendukung untuk tindakan bedah sesar darurat,
rencana persalianan pada minggu ke 38 kehamilan namun apabila terdapat indikasi
sebelum waktu yang telah ditentukan maka dapat dilakukan bedah sesar saat itu juga.
Cara pesalinan ditentukan oleh jarak antara tepi plasenta dan ostium uteri internum
dengan pemeriksaan USG transvaginal pada minggu ke 35 kehamilan. Apabila
jaraknya >20 mm persalinan pervaginam kemungkinan besar berhasil. Apabila jarak
antara tepi plasenta dengan ostium uteri internum 0-20 mm maka besar kemungkinan
dilakukan bedah sesar, namun persalinan pervaginam masih dapat dilakukan
tergantung keadaan klinis pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

https://emedicine.medscape.com/article/262063-overview

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1617885

Cunningham F, 2016. Obstreti William vol 1 ed 23. Jakarta: ECG

Prawiroharjo, S. 2014. Buku Ajar Imu Kandungan. Jakarta: FK UI.